5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Программы_снижения_вреда_в_наркологической_практике_клинический

1 ПРОГРАММЫ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (литературный обзор)

1.1 Место программ снижения вреда в стратегиях противодействия наркозависимости

1.1.1 Оценка масштабов распространения наркозависимости в мире

Наркотики знакомы людям уже несколько тысяч лет. Прослеживается многовековая связь между использованием психоактивных веществ как лекарственных препаратов и их использования в иных целях. До начала 20 века практически не существовало ограничений на производство и потребление наркотиков [128]. Однако, уже с на- чала двадцатого столетия в связи с ростом масштабов распространения немедицинского наркопотребления стали очевидны негативные последствия: пагубное воздействие на здоровье людей; рост преступности, насилия и коррупции; истощение людских, природных и финансовых ресурсов, которые могли бы быть использованы в целях социально-экономического развития; гибель людей, разрушение семей и общин; ослабление политической, культурной, социальной и экономической структуры государств [102]. Во второй половине 20 века стало очевидным и то, что помимо проблем со здоровьем и социальных проблем, инъекционное употребление наркотиков является одним из главных способов передачи ВИЧ-инфекции во многих странах Азии, Европы, Латинской и Северной Америки. Хотя до настоящего времени точные данные получить трудно, но исследования показывают, что ВИЧ-инфекция может распространяться в среде наркоманов с очень большой скоростью, сохраняя устойчиво высокие темпы [51]. В докладе тысячелетия отмечается тесная взаимосвязь между проблемами бедности, преступности, распространением наркомании и ВИЧ/СПИДа [30]. В связи с огромным влиянием, которое оказывает производство и потребление наркотиков на политическую и социальную ситуацию в мире, данная проблема интенсивно изуча- ется с позиции мультидисциплинарных подходов [32, 91, 1]. В частности, во всемирном докладе о наркотиках, опубликованном в 2004

11

году [21], указывается на то, что по оценкам новейших исследований общемировое число лиц, употребляющих наркотики, в настоящее время составляет приблизительно 185 млн. человек. Это составляет 3% от всего населения или 4,7% населения в возрасте от 15 до 64 лет. Новые оценочные данные подтверждают, что наиболее широко употребляемым веществом является каннабис - около 150 млн. человек; за ним следуют стимуляторы амфетаминового ряда (САР) – приблизительно 30 миллионов человек употребляют вещества амфетаминового ряда, главным образом метамфетамин и амфетамин, а 8 миллионов человек – «экстази». Немногим более 13 миллионов человек употребляют кокаин и 15 миллионов – опиаты (героин, морфин, опий, синтетические препараты опия), в том числе около 9 миллионов че- ловек употребляет героин. Наиболее проблемным наркотиком в мире остаются опиаты. На их долю приходится 67% общего объема лече- ния от наркомании в Азии, 61% – в Европе. В Центральной Азии, в целом, отмечаются, начиная с середины 80 годов, сходные тенденции, со значительным ростом распространения наркомании и ВИЧ/ СПИДа. В результате чего, наркомания, и ее взаимосвязь с эпидемией ВИЧ/СПИДа была признана серьезной проблемой всеми централь- но-азиатскими государствами и национальные власти стали предпринимать активные меры по решению данных вопросов [57, 92].

В Республике Казахстан трафик наркотиков находится в развитом состоянии. Оборот наркотиков каннабиноидной группы остается эпидемичным для страны и поддерживается его производством непосредственно в стране и в крупных объемах. Несмотря на сокращение доли населения, живущего на доходы ниже прожиточного минимума с 35% в 1996 году до 27% в 2002 году, число людей, имеющих доходы ниже прожиточного уровня, все еще остается значительным. При этом, доля расходов в ВВП, направленных на развитие социального сектора, продолжает сокращаться. Прослеживается устойчивая связь между преступностью и наркотиками. Таким образом, существуют реальные предпосылки для распространения наркозависимости в стране [93]. По данным репрезентативных исследований, проведенных в последнее время, численность наркопотребителей в Республике Казахстан составляет от 180 до 250 тысяч человек. Это составляет - от

12

1,3% до 1,7% общего населения, или около 3% трудоспособного населения. Основными, наиболее распространенными видами наркотиков на территории РК являются каннабиноиды (500-750 тонн потребления в год), опиоиды (29,3 тонны потребления в год) и другие наркотики (14,4 тонны потребления в год). Данные официальной статистики относительно распространения наркомании, особенно среди детей и подростков, не соответствуют реальной тяжести ситуации, которая требует разработки незамедлительных мер и их принятия [116].

1.1.2 Международное противодействие распространению наркозависимости

В общей стратегии противодействия распространению зависимости от ПАВ следует выделять две обособленные составляющие. Одна составляющая имеет свои особенности вследствие широкого легального доступа к алкогольной продукции во вс¸м мире, специфики вовлечения в алкогольную зависимость и темпа формирования основных клинических признаков алкогольной зависимости [261, 224, 265, 179, 183, 48, 117, 167]. Другая составляющая данной стратегии, имеет свою специфику и представляет собой международную стратегию противодействия наркомании и наркобизнесу. Специфика этой составляющей обусловлена запретом на легализацию немедицинского оборота и потребления наркотиков, быстрыми темпами формирования клинических признаков зависимости и масштабами социального ущерба. Лидером направления противодействия наркомании и наркобизнесу является Управление Организации Объединенных Наций по контролю над наркотиками и предупреждению преступности (УКНПП). Данная организация включает программу ООН по международному контролю над наркотиками (ЮНДКП) и Центр по международному предупреждению преступности (ЦМПП). В результате последовательной антинаркотической политики ООН были приняты три международные конвенции, регламентирующие деятельность мирового сообщества по предупреждению распространения наркотиков и наркозависимости во всех регионах. Это Единая Конвенция о наркотических средствах 1961 года; Конвенция о психотропных веществах 1971 года; Конвенция о борьбе против незаконного оборота наркотических

13

средств и психотропных веществ 1988 года, к которым присоединилось большинство стран мира. В 1987 году Организацией Объединенных Наций был разработан и принят Всеобъемлющий международный план будущей деятельности по борьбе со злоупотреблением наркотическими средствами, а в 1990 году Генеральной Ассамблеей ООН была принята Всеобъемлющая программа действий по борьбе с незаконными наркотиками. Последние два документа, направленные на бескомпромиссную борьбу с незаконным оборотом наркотиков, легли в основу Национальной антинаркотической политики стран- членов ООН [22]. Всемирной Организацией здравоохранения и Управлением ООН по контролю над наркотиками и предупреждению преступности анализируются данные о распространении наркомании по всем континентам, стимулируются научные исследования в области профилактики, диагностики, лечения и реабилитации лиц, зависимых от психоактивных веществ; разрабатываются современные антинаркотические стратегии [118, 67, 168]. В настоящее время можно говорить о том, что создано сообщество международных организаций и фондов, разделяющих антинаркотическую политику УКНПП ООН и действующих в едином направлении. К ним относятся - ВОЗ; сектор ООН по вопросам образования, науки, культуры; международная организация труда; АСЕАН; Секретариат Содружества Наций; Европейский Совет; ОБСЕ; фонд Ж.Помпиду и другие [2]. Между тем, ряд международных организаций, например, Антипрогибисционистская лига, Радикальная партия и пр., напротив, критикуют жесткую позицию Организации Объединенных наций в отношении запрета на легализацию наркотиков, считая ее контрпродуктивной в отношении профилактики распространения ВИЧ/СПИДа [3, 71, 150].

1.1.3 Основные стратегии противодействия распространению наркомании и минимизации отрицательных последствий наркопотребления

В настоящее время антинаркотическая стратегия ООН и большинства солидарных международных организаций и стран, присоединившихся к Единым Конвенциям ООН в области наркотических и психотропных веществ, предусматривает три основных направления деятельности:

14

-снижение предложения наркотиков (пресечение незаконного наркопроизводства, наркооборота, производства и оборота прекурсоров);

-снижение спроса на наркотические вещества (эффективная первич- ная и вторичная профилактика распространения наркозависимости);

-снижение вреда от инъекционного употребления наркотиков (эффективная третичная профилактика в сфере наркозависимости и первичная профилактика распространения ВИЧ/СПИДа).

При этом следует иметь в виду, что до последних двух десятилетий основной вектор активности ООН и солидарных международных организаций, определяемый объемом финансовых инвестиций, охватывал,

âосновном, первое из перечисленных трех направлений. С начала 80 годов 20 века приоритетной становится сфера сокращения спроса на наркотики. И только с конца 90 годов программы снижения вреда стали рассматриваться в качестве возможной альтернативы, или эффективного дополнения к практике пресечения незаконного наркооборота и широкомасштабных мероприятий по профилактике распространения наркозависимости по всем регионам мира [94, 95].

В частности руководящими документами ООН признается, что помимо правоохранительных мер необходимо изыскивать другие средства борьбы с распространением наркотиков, основанные на мультидисциплинарном подходе к данному социальному явлению. В связи c этим международным комитетом по контролю над наркотиками предлагается проведение определенных мер. Необходимо осуществление эффективных программ, которые помогут сократить спрос на наркотики и проведение в жилых районах и общинах мероприятий, направленных на предупреждение незаконного оборота наркотиков и злоупотребления ими. Целесообразно предложить помочь наркозависимым лицам пройти лечение. В определенных слу- чаях необходимо направлять наркозависимых лиц на лечение через систему уголовного правосудия, заменив ею, применение к ним мер лишения свободы. Следует создать условия для трудоустройства наркозависимых лиц и обеспечить их возможностью зарабатывать на жизнь своим трудом [32].

В политической декларации, принятой на Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН в июне 1998 года, указывается на

15

необходимость сбалансированного подхода к осуществлению взаимоукрепляющих мер по сокращению спроса и сокращению предложения в рамках интегрированного подхода к решению проблемы наркотиков. При этом подчеркивается, что меры по сокращению спроса должны: 1) быть направлены на предупреждение потребления наркотиков и уменьшение неблагоприятных последствий злоупотребления наркотиками; 2) обеспечивать и поощрять активное и согласованное участие отдельных лиц на уровне общин в целом и в ситуациях особого риска с учетом их географического положения, экономи- ческих условий и относительно высокой численности наркоманов; 3) учитывать культурные особенности и гендерные факторы; 4) способствовать созданию и закреплению благоприятных условий [102].

В заявлении ЮНЕЙДС, сделанном на Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по наркотическим средствам в июне 1998 года, отмечается, что распространение инъекционной наркомании в некоторых частях мира способствовало резкому старту эпидемии ВИЧ. В данной связи подчеркивается необходимость разработки и реализации программ снижения вреда (обмена игл, шприцев и других компонентов), доказавших свою эффективность в снижении темпов распространения ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков [156]. Таким образом, в вопросах профилактики распространения ВИЧ/СПИДа, в настоящее время ведущими международными организациями приоритет отдается программам снижения вреда. При этом подчеркивается необходимость правильной организации данного направления антинаркотической социальной активности [159].

1.1.4 Программы снижения вреда от употребления наркотиков в структуре мультидисциплинарных антинаркотических подходов

Программы снижения вреда, в первую очередь, рассматриваются как наиболее существенный компонент профилактики распространения ВИЧ/СПИДа. По данным ООН в Республиках бывшего Советского Союза ВИЧ-инфицирование за счет инъекционного употребления наркотиков на начало 2004 года составило: по Российской Федерации – 80%, по Республике Беларусь – 76%, по Молдове – 82%, по Эстонии – 84%, по Латвии – 83%, по Литве – 84%, по Грузии – 72%, по Армении – 54%, по Азербайджану – 62%, по Казахстану –

16

83%, по Кыргызстану – 85%, по Таджикистану – 79%, по Узбекистану – 60% [169]. По данным на декабрь 2003 года эпидемия СПИДа по всему миру достигла следующих масштабов: число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, составило 40 миллионов человек, из них взрослого населения 37 млн. чел., детей до 15 лет – 2,5 млн. В 2003 году от СПИДа умерли более 3 млн. чел., 5 млн. заразились вирусом иммунодефицита. Уровень распространенности ВИЧ/СПИДа среди взрослого населения по всему миру составил 1,1% [115]. В Республике Казахстан, по данным ЮНЕЙДС, более 105 тысяч человек являются потребителями инъекционных наркотиков, из них до 26% являются ВИЧ-инфицированными, в абсолютных цифрах – это около 23 тысяч человек [169]. В связи с беспрецедентными масштабами и темпами распространения эпидемии ВИЧ/СПИДа во всем мире, разрушительными последствиями для вс¸ большего числа людей национальными правительствами и международными организациями разрабатываются и предпринимаются энергичные ответные меры по всем возможным направлениям: информационному, законодательному, институционально - организационному, финансово - экономическому, предназначенные создать максимально-благоприятной среду для эффективного блокирования основных механизмов и последствий распространения ВИЧ/СПИДа [119]. В структуре мероприятий, осуществляемых по данным направлениям, особое место отводится целенаправленной профилактике и раннему выявлению ВИЧ-носителей че- рез процедуры добровольного консультирования и тестирования [33]. В декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом «Глобальный кризис – глобальные действия», принятой Генеральной Ассамблеей ООН 22 июня 2001 года, в пункте 19 говорится о том, что эффективной профилактике распространения ВИЧ/СПИДа способствует добровольное и конфиденциальное консультирование и тестирование. Кроме того, необходимо поддерживать тесные контакты уязвимых групп населения с системами здравоохранения с целью облегчения их доступа к информации, консультированию и профилактическим средствам [72]. В письме УНПООН в Секретариат ООН/ СПИД по вопросам поддержки программ «Снижение вреда», в частности, говорится о необходимости реализации комплексного набора

17

услуг среди лиц, употребляющих наркотики путем инъекции: активной работы на улицах с целевыми группами, образовательно-просве- тительных услуг по профилактике ВИЧ/СПИДа, обеспечения свободного доступа к стерильным шприцам и иглам, предоставления презервативов, оказания наркологических лечебных услуг, включая заместительную терапию и реабилитацию, добровольного тестирования, консультирования и психосоциальной помощи [103]. В Концепции системы Организации Объединенных Наций «Профилактика распространения ВИЧ-инфекций в среде людей, злоупотребляющих наркотиками, в пунктах 32-37 говорится о необходимости масштабной реализации вышеназванного ассортимента услуг [66]. В совместном документе ВОЗ, ЮНЕЙДС, УНПООН, предназначенном для разработки мер по противодействию ВИЧ/СПИДу и употреблению наркотиков, подчеркивается значимость и эффективность аутрич-ра- боты. В частности, говорится о том, что аутрич на уровне общины как средство профилактики ВИЧ/СПИДа следует рассматривать в качестве принципиально важной деятельности в странах и районах, где употребление инъекционных наркотиков является одним из основных путей передачи ВИЧ. Высказывается мнение о необходимости расширения аутрич-программ с тем, чтобы охватить большинство потребителей инъекционных наркотиков, не приходящих на лечение. Подчеркивается то обстоятельство, что для осуществления эффективных аутрич-программ необходимо создать надлежащую базу для учреждения и поддержания аутрич-служб, а так же пересмотреть ряд положений законодательства о наркотиках. [34]. В программе по противодействию эпидемии СПИДа в Республике Казахстан на 2001-2005 годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 14 сентября 2001 г. ¹ 1207, в пункте 5.4 «Организация медицинского сервиса, контроля качества изделий медицинского и гигиенического назначения, оценки и мониторинга ситуации в связи с эпидемией ВИЧ/СПИДа» отмечается необходимость реализации в секторе здравоохранения следующих мероприятий: 1) Принятие мер по обучению лиц, практикующих инъекционное применение наркотиков, методам безопасного их поведения с точки зрения заражения ВИЧ. Организовать снабжение ПИН стерильными одноразовыми

18

шприцами, иглами, презервативами, дезинфицирующими средствами;

2)Полностью исключить принудительное тестирование на ВИЧ населения, в том числе представителей групп рискованного поведения;

3)Изучить вопрос практики применения заместительной терапии в Казахстане; 4) Проводить полевые работы с ПИН (потребителями инъекционных наркотиков) и обеспечить функционирование пунктов доверия. Считать данные позиции важнейшей сферой деятельности центров по профилактике и борьбе со СПИДом, отражать ее в отчетных документах, характеризующих основные показатели деятельности этих медицинских организаций [104]. В материалах (рекомендациях) совещания по вопросам реализации программы по противодействию эпидемии СПИДа в Республике Казахстан на 2001-2005 г.г. отмечается, что представители групп рискованного поведения должны иметь возможности использовать презервативы, стерильные шприцы, иглы, дезинфицирующие средства, что позволит им защищаться от ВИЧ. Доступными должны быть консультирование и получение эффективной медицинской помощи. Особый акцент делается на то, что критическим моментом, ограничивающим доступ к уязвимым группам населения и возможности предоставления им профилакти- ческих программ, является стигматизация и остракизм в отношении этих людей и ВИЧ-инфицированных [73]. Вышеприведенные данные, в основном, акцентируются на необходимости расширить сферу деятельности специализированного сектора здравоохранения, представленного СПИД-центрами, родственными службами (специализированными консультативными центрами) и НПО с аналогичным профилем деятельности. Вместе с тем, в последние годы увеличивается число публикаций с акцентом на необходимость реализации элементов программ снижения вреда в системе наркологической помощи населению [35, 36, 37, 2, 76, 225].

1.2Программы снижения вреда в системе наркологической помощи населению

1.2.1 Этический аспект В течение последних 8-10 лет, на территории постсоветского про-

странства и в некоторых странах Восточной и Западной Европы

19

активно обсуждаются этические вопросы реализации программ снижения вреда среди потребителей наркотиков. Противниками широкомасштабной реализации данных программ в качестве аргументов своей позиции указываются: слабая теоретическая основа; возможности скрытого потенцирования распространения наркомании доброжелательное отношение к наркопотребителям и удовлетворение их некоторых запросов; двойственная в соответствии с предыдущим пунктом, позиция в отношение основного принципа «не навреди»; небезупречность этических и психологических аспектов обучения «безопасным» методам употребления наркотиков и информировании об этих методах; спорность вопросов о допустимости участия активных наркопотребителей в программах снижения вреда в качестве исполнителей этих программ; непростые проблемы взаимоотношений с правоохранительными структурами и т.д. [49]. При этом наиболее критикуется такой компонент программ снижения вреда, как заместительная терапия метадоном, бупренорфином или другими препаратами морфинового ряда [23, 74, 105]. Между тем, в свете неэффективности традиционных лечебно - профилактических подходов, используемых наркологической службой на территории постсоветского пространства, угрозы тотальной эпидемии ВИЧ/СПИДа, подобные аргументы признаются, как лишенные ка- кого-либо смысла. Их следует рассматривать как «парадоксы и утопии» архаической системы наркологической помощи населению [75]. В результате отсутствия консенсуса в отношении однозначной целесообразности широкомасштабного использования программ снижения вреда в наркологической практике ими охватывается не более 5% потребителей инъекционных наркотиков на территории Российской Федерации [12]. Не лучше обстоят дела с охватом инъекционных потребителей программами снижения вреда и на территории Республики Казахстан [6]. Отрицательное отношение (стигматизация) к потребителям инъекционных наркотиков приводит к тому, что и в рамках реализации программ снижения вреда на территории стран СНГ в 60% случаях имеют место препятствия при необходимости оказания ПИН первичной медицинской помощи в сети государственных медицинских учреждений [106].

20