3. Медикаментозная терапия.

В РФ принята рациональная стратегия медикаментозной терапии, которая исходит из следующих посылов:

1. наркозависимость является заболеванием, возникающим вследствие неконтролируемого употребления психоактивных веществ на базе личностной предрасположенности в виде преобладания черт зависимой личности и проявляющимся в форме патологической зависимости от ПАВ, носящей психологический и физический характер;

2. наркомания проявляется в виде патологических поведенческих паттернов непсихотического уровня;

3. излечение наркомании в общемедицинском смысле недостижимо; учитывая хронический характер болезни (наркомании), возможно достижение ремиссии;

4. часть больных наркоманией в силу глубины и тяжести заболевания неспособна никогда в своей жизни отказаться от приема ПАВ;

5. терапия наркомании должна включать лечение патологического влечения к ПАВ, являющегося физиологическим по своей сути, и коррекцию личностных девиаций, приведших к возникновению психологической зависимости;

6. труднокурабельные, резистентные к терапии наркозависимые в целях профилактики ВИЧ-инфекции и гепатитов, а также для снижения их потенциальной криминогенности нуждаются в участии в программах по “снижению вреда”;

7. наиболее обоснованным методом терапии следует признать сочетание т.н. заместительной терапии с экзистенциальной психотерапией.

Метадоновая программа

Одна из первых программ заместительной терапии, в России запрещена. Известно, что при применении метадона достигаются следующие значимые результаты:

- эффективно подавляется влечение к героину;

- блокируются опиоидные рецепторы мозга, в результате чего употребление обычных доз нелегальных опиоидов (героина) не вызывает ожидаемой наркоманом эйфории.

Также как и иные опиаты метадон обладает комплексным действием на центральную и периферическую нервную систему, обладает эффектом, связанным с высвобождением гистамина. При этом эффекты, достигаемые при назначении метадона также как и при назначении опиатов, выражаются преимущественно в психической и психосоматической сферах. К ним относятся эйфория, приятное ощущение теплоты в желудке, снятие болевых ощущений, вялость, сонливость. Но могут быть также тошнота, рвота, дыхательная недостаточность, подавление кашлевого рефлекса, тяжесть в конечностях, сухость во рту, носовой полости, глазах, запоры, сужение зрачков, задержка мочеиспускания, зуд, потливость, эритема лица, гиперемия кожи, сокращение и прекращение менструаций, расстройства сексуальной сферы и некоторые иные патологические проявления при передозировке.

Считается, что в отличие от действия героина, эйфория при употреблении метадона носит менее выраженный характер и проявляется в большей степени благодушием, чем возбужденностью и экзальтированностью. По мнению большинства исследователей, случаи отравления метадоном при передозировке обычно вызваны желанием потребителей добиться такой же эйфории, как и при приеме героина, хотя метадон не способен вызвать аналогичные ощущения.

В настоящее время в подавляющем большинстве стран мира, использующих метадоновую программу, метадоновая терапия назначается в случае многократной неэффективности применения иных психофармакологических или психотерапевтических методов лечения пациентам с длительным стажем злоупотребления наркотическими веществами (опиатами). Преимущество отдается назначению препарата в виде микстуры или сиропа в условиях наркологического или иного медицинского учреждения. Пациент ежедневно приходит на прием к врачу и получает предписанную дозу метадона. Параллельно с этим пациент включается в реабилитационные программы, включающие в себя разнообразные психотерапевтические методы (консультирование, тренинги и пр.).

Современные схемы.

Основной принцип психофармакотерапии - симптомо- и нозоцентризм. Каждый из лекарственных средств имеет свои показания и противопоказания в зависимости от выявляемых психических расстройств, относящихся к различным группам. Используются следующие группы психотропных препаратов:

• Нейролептики (антипсихотики)

• Транквилизаторы (анксиолитики)

• Антидепрессанты

• Психостимуляторы

• Ноотропы (церебропротекторпы)

• Нормотимики (стабилизаторы настроения)

В последнее время стала применяться тактика применения широкого класса адаптогенов, которые нормализуют остаточные гомеостатические нарушения, выравнивают эмоциональный фон и снижают вероятность актуализации патологического влечения.

С целью долговременной дезактуализации к опиоидам используется налбуфин. Фармакологическое действие - анальгезирующее (опиоидное), снотворное. Обладает свойствами агониста-антагониста опиатных рецепторов, возбуждая мю-рецепторы и блокируя каппа-рецепторы.

С целью купирования расстройств астенического спектра перспективно использование ладастена (бромантан). Ладастен увеличивает экспрессию гена тирозингидроксилазы. Это ключевой фермент, обеспечивающий синтез катехоламинов. Ладастен увеличивает количест­во этого фермента, что приводит к синтезу большего количества дофамина. Это объясняет его мягкое психостимулирующее действие. Если ввести типичный психостимулятор, наблюдается мощный психостимулирующий эффект, а потом сильное истощение, т.к. они влияют на выброс дофамина из запасающих везикул и взаимодействуют с обратным транспортером дофамина в синап­тической щели. А Ладастен увеличивает синтез медиаторов, связанных со стимуляцией психики. С другой стороны Ладастен снижает экспрессию гена ГАМК-транспортера. Это приводит к тому, что увеличивается содержание ГАМК в синаптической щели, что, в свою очередь, объясняет и анксиолитическое (противотревожное) действие препарата, поскольку ГАМК является основным тормозным медиатором центральной нервной системы.

Таким образом Ладастен стал первым препаратом, который вызывает одновременно противотревожное и психо­стимулирующее действие, что полностью отвечает задачам лечения астенических состояний.

Показана возможность использования малых доз налоксона для снижения толерантности к флуоксетину и др. антидепрессантам у зависимых от опиоидов (чередовать). Фармакологическое действие налоксона - блокирование опиатных рецепторов. Предупреждает или купирует вызванные опиоидами эффекты, в т.ч. угнетение дыхания и гипотензию, а также дисфорический и психотомиметический эффекты агонистов-антагонистов. К налоксону не развивается толерантность и лекарственная зависимость. У лиц с наркотической зависимостью в умеренных дозах провоцирует развитие абстинентного синдрома, препарат используется для диагностики опиоидной зависимости: 0,8 мг в/в.

В широком смысле понятия «реабилитации» её начало приурочено к этапу оказания медикаментозной помощи в условиях стационара, так как комплекс неотложных и плановых мероприятий служит первой ступенью отхода от наркотической программы в абстинентную (то есть в процесс воздержания). Необходим постоянный поиск и пересмотр идеологических подходов, сложившихся в наркологии для поиска наибольшей эффективности. Тем не менее, когда речь идёт о реабилитационных центрах, то упор делают на немедикаментозные формы помощи больным.