18.Глутамат и его рецепторы.
В тканях мозга глутамат обнаруживается в больших концентрациях, чем дофамин и серотонин. Глутамат выявлен почти в 40% терминалей синапсов нейронов мозга, включая все кортикальные пирамидальные нейроны и нейроны таламуса, при этом его основную часть не принято считать нейротрансмиттером. Однако глутамат в то же время является основным медиатором, регулирующим и активирующим процессы возбуждения у млекопитающих.
В пирамидных нейронах глутамат первоначально образуется из глутамина при помощи активируемой фосфатом фермента глутаминазы.
Большая часть глутамата, высвобождаемая нейронами, захватывается глиальными клетками и превращается здесь в глутамин, который затем вновь возвращается в нейроны, превращаясь в глутамат.
Глутаминовая кислота регулирует пластичность синапсов, рост и развитие нейронов, принимает участие в процессах запоминания, обучения и регуляции движений.
Проекции глутаматергической системы обнаруживаются в базальных ганглиях и лимбической системе.
Рецепторы, чувствительные к глутамату, делятся на два типа: ионотропные и метаботропные.
Рецепторы глутамата
Ионотропные рецепторы
NMDA-рецепторы
PCP-рецепторы
AMPA-рецепторы
Метаботропные рецепторы
I-группа рецепторов, облегчающая выделение глутамата из пресинаптических терминалей и постсинаптическую нейротрансмиссию NMDA
II — группа рецепторов, ограничивающая трансмиссию глутамата
III — группа рецепторов, ограничивающая трансмиссию глутамата
Ионотропные рецепторы дифференцируются на основе их чувствительности к синтетическому деривату глутамата NMDA, AMPA (альфа-амино 3-гидрокси-5-метил-4-изоксизолепропионовая кислота) и каинату.
Метаботропные рецепторы (G-протеин) принимают участие в регуляции нейромодулирующего эффекта глутамата.
Одним из основных рецепторов глутамата, представляющих ее центральный компонент глутаматергической системы, считается NMDA-рецептор.
Согласно современным представлением, NMDA-рецептор принимает участие в механизме галлюцинаторного эффекта, спровоцированного интоксикацией фенциклидином.
Дисфункция глутаматергической системы
Когнитивные нарушения
Негативная симптоматика
Расстройство моторной регуляции
Психомоторное возбуждение
Глутаматергическая система оказывает тормозящее влияние на дофаминергическую систему и сложное, чаще активирующее, действие на активность серотонинергических нейронов, в частности, выполняя роль возбуждающего медиатора лимбической коры. В свою очередь, дофаминергическая система оказывает влияние на активность глутаматергической системы в стриатуме и кортексе. Напомним, что дофаминергическая система активируется глутаматергической системой и тормозится через промежуточные соединения ГАМК-ергической системы.
19. Пептиды. Эндогенные опиоиды.
Эта группа эндогенных соединений обнаружена относительно недавно. Некоторые из пептидов, по-видимому, выполняют медиаторную роль, но большинство из них нейромодуляторы. Наиболее изучены эндогенные опиоидные пептиды.
Рецепторы были найдены в 70-х годах. Их несколько подтипов, классифицирующихся на основе взаимодействия со своими специфическими лигандами(лиганды - понятие применяется в биохимии для обозначения агентов, соединяющихся с биологическими акцепторами (рецепторами, иммуноглобулинами) Однако специфичность этих лигандов неабсолютна, они могут взаимодействовать с разными подтипами рецепторов, хотя и в разной степени.
μ-опиатные рецепторы участвуют в процессах формирования боли. Взаимодействие опиоидов с этими рецепторами вызывает аналгезию и эйфорию. Концентрация этих рецепторов в мозге невелика.
Активация κ-рецепторов обычно приводит к аналгезии и часто к чувству дисфории. δ-рецепторы
Выделяют также δ-, σ- и ε-опиатные рецепторы.
Все рецепторы нейропептидов, в том числе и опиатные, метаботропные. Их активация ведёт к включению вторичных посредников и подавлению в конце концов аденилатциклазы. Параллельно может повышаться проводимость К+ каналов или уменьшаться проводимость Са2+ каналов. В результате этого уменьшается выброс медиатора после прихода потенциала действия и снижается проведение боли.
Опиоиды
Эта группа веществ объединяется по способности действовать на эндогенные опиоидные рецепторы, имитируя действие опиоидных , входящих в систему внутреннего подкрепления и обеспечивающих наши приятные эмоции. Известны как вещества растительного происхождения, активирующие эти рецепторы, так и синтетические производные “главного” опиоида морфина, который сам относится к наркотическим анальгетикам.
Патологическое влечение к этим веществам и зависимость от них можно было бы считать эталоном, эмблемой, символом наркоманий, а героин – “главным” наркотиком.
К опиоидам (опиатам), помимо морфина, относятся: героин, сильные агонисты опиоидных рецепторов фентанил (сетонил В и др.), меперидин, метадон; умеренные агонисты кодеин, пропоксифен; частичный агонист пентазоцин (лексир В, фортрал и др.), а также синтетический опиоидный анальгетик трамадол (гидрохлорид трамадола, тралган, трамангин). Большинство из них в РФ запрещены и включены в Список I (морфин, героин, метадон) или ограничены и включены в Список II (фентанил, кодеин, пентазоцин)
Пути введения препаратов – ингаляционые (вдыхание, курение), внутрь (жуют, глотают) и инъекционные (внутримышечно, внутривенно или подкожно). У каждого конкретного наркотика (в том числе самодельного или неочищенного) свой путь введения.
Действие опиоида.
Опийное “опьянение” проходит несколько стадий (фаз). Оно ощущается даже после приёма невысоких доз вещества. Приятное тепло волной поднимается от живота к голове, в которой заканчивается приятным толчком с лёгким зудом в кончике носа, подбородке и во лбу. Начинается особое блаженство. Мысли (все “правильные”) быстро бегут, отодвигая куда-то все
проблемы. Эта фаза на сленге наркоманов называется “приход”. Она длится 40 с – 5 мин. и чётко выражена обычно только у начинающих.
У любого человека, как начинающего, так и заядлого наркомана, на 1-й стадии сужаются зрачки. Это - один из диагностических признаков наркотизации в данный момент.
При использовании кодеина ощущения, длящиеся до 2 ч, “смазаны”. В них значительную долю составляют покраснение и зуд не только лица, но и всей верхней части тела.
У 30% людей первое воздействие наркотика неприятно: бывают головные боли, головокружения, тошнота и рвота, жар или озноб. Но если человек решается попробовать не конопляные психоактивные вещества, а опиоиды, он, обычно, продолжает принимать наркотики. Как правило, это происходит в компании, которая оказывает психологическое давление на начинающего и облегчает доступ к наркотику.
Затем наступает “кайф” или “нирвана”, длящиеся 10-30 мин. Часто возникает эйфория с множеством субъективных (трудноописуемых) ощущений. Внутренний восторг сопровождается покоем и расслабленностью. “Всё без проблем”. При внешней вялости и сонливости ощущения “кайфующего” мчатся, сменяя друг друга.
Исключением представляет собой кодеин, вызывающий стимуляция в виде постоянных движений, жестикуляции, смеха, быстрой речи.
Такая активация может также свидетельствовать о плохой технической очистке опиоида.
“Кайф” сменяется 3-ей стадией – поверхностным 2-3-часовым сном, после которого ощущается небольшая депрессия.
Это снижение настроения обычно сопровождается ухудшением самочувствия. Ухудшение постепенно угасает, если ещё нет зависимости, если не возникает синдрома отмены. Поэтому фаза последействия может быть выделена как самостоятельная 4-я стадия.
При передозировке опиоида 2-я стадия довольно быстро переходит в кому, а та, при поражении дыхательных центров, в смерть. При передозировке – зрачки с булавочную головку.
Характер конкретного действия опиоида, проявления его эффекта на разных фазах “опьянения” зависит также от степени наркотической зависимости, от этапа её развития.
Развитие опиоидной зависимости.
Зависимость возникает не сразу, после первого же применения вещества, а после 4-5-го воздействия героина, 10-15-го морфина или 30-го кодеина. Это определяет регулярность приёмов вещества, а в перспективе – физическую зависимость.
Опиоидная наркомания проходит несколько этапов развития. Сначала, на 1-м этапе, возникает психическая зависимость, диктующая регулярность приёмов вещества и рост толерантности. Без наркотика появляются первые признаки синдрома отмены: настроение ухудшается, а приём наркотика восстанавливает его; обнаруживается обессивное влечение; больной мало ест и мало спит; появляется насморк с чиханием, запор и задержка мочи; на фоне “отмены” зрачки расширены.
На 2-м этапе эйфория и блаженство уже не ощущаются. После приёма вещества чувствуется энергичность, кажется, что всё легко сделать. Но длительность эффекта сокращается и из-за очень значительного повышения толерантности он достигается в дозах, превышающих исходные в несколько сот раз.
Перерыв в приёме наркотика снижает толерантность, и употребление средства в прежних дозах может привести к передозировке.
Этот этап наркомании наиболее известен: он продолжается несколько (до 10) лет. При употреблении минимальных доз очищенного вещества работоспособность, социальное и семейное положение сохраняется десятилетия, но такие случаи очень редки.
На этой стадии обнаруживается типичный синдром отмены, характерный для физической зависимости. Первые его признаки появляются через несколько часов после последнего приёма наркотика. Ощущается недомогание, раздражительность, появляются слёзы, насморк, чихания, нос закладывает.
Это может сначала (по неопытности) приниматься за простуду. Но приём наркотика устраняет её. Становится ясно, что ощущения связаны с отменой.
Затем нарушается сон. Начинают болеть мышцы конечностей, спины – это так называемая “ломка”, наиболее мучительный этап. Она достигается через 1,5 суток после отмены. Больные мечутся, стонут. На фоне компульсивного влечения появляется ощущение безысходности всего. Расстраивается пищеварение, возникает что-то вроде поноса.
Это пик синдрома отмены. Он достигается на 3-5-е сутки, после чего постепенно начинает угасать. Первым восстанавливается пищеварение, дольше всего сохраняются психические
нарушения. Эта стадия угашения синдрома отмены продолжается несколько недель. Иногда признаки синдрома обнаруживается через 5 недель: прежде всего это компульсивное влечение. Относительно долго сохраняется раздражительность и подавленность, нарушения сна.
Иногда применяется более подробная классификация этапов синдрома отмены.
На 3-м этапе развития опийной наркомании средство применяется для нормализации состояния. Даже стимулирующего эффекта уже нет: на фоне вещества больной не чувствует, что он “может всё”, а только, что он “что-то может”, а это принципиально разные ощущения. Толерантность снижается. Для поддержания жизнедеятельности достаточно 1/8 прежней дозы. При отмене наркотика больной вял, часто вообще перестаёт двигаться. Ощущается тоска. “Простудные” симптомы и “ломка” выражены слабо. Зрачки расширены. Тело покрывается липким потом. Могут быть опасные сердечно-сосудистые нарушения. На 2-й день возможно появление судорог. Наконец расстраивается работа кишечника. Так может продолжаться до 6 недель, а затем всё медленно исчезает в обратной последовательности. Следы синдрома наблюдаются через 1,5 месяца.
На этой стадии зависимости больные физически “стареют”: лицо сморщивается, темнеет, волосы и зубы выпадают, наркоманы худеют и выглядят истощённо, вены утолщены (в виде неровных верёвок с узлами). Страдают многие внутренние органы, и из-за этого больных сопровождают многие внутренние болезни. Нервно-психические расстройства обуславливают потерю трудоспособности из-за астении и когнитивных повреждений. Нарушается личность: всё сосредоточено только на наркотике, на его поиске (поэтому только на данном этапе, чтобы добыть препарат, больной сам обращается к врачу). Это объясняет индивидуальное психологическое сходство таких больных между собой.
Как длительность этапа развития зависимости, так и продолжительность абстинентного синдрома на каждом этапе у каждой группы наркотиков и даже у каждого препарата различны. Динамика развития зависимости во многом определяется также путём введения.
Лечение опиоидной наркомании.
Лечение острой передозировки направлено только на дезинтоксикацию и поддержание жизни больного, но не на борьбу с зависимостью. В таком состоянии больной находится без сознания,
дыхание поверхностное и часто его нужно поддерживать искусственно, сердечные сокращения слабые, артериальное давление снижено, зрачки с булавочную головку. Передозировка некоторыми препаратами (меперидином, пропоксифеном, агонистами/антагонистами опиатов) может дать обратную картину, - возбуждение, припадки и тремор.
Для прекращения действия опиоида применяют, например, налоксон, антагонист вещества с аффинитетом, большим, чем у опиоида. При внутривенном введении антагонист прекращает передозировку и приводит больного в сознание за несколько секунд. Такая детоксикация называется быстрой (форсированной).
Абстиненция, которая может быть вызвана налоксоном, предотвращается α-адреноблокатором клофелином (клонидином). Введение антагониста производят при общей анестезии и искусственном дыхании. При подготовке к быстрой детоксикации, во время неё и после используют дополнительные лекарственные препараты.
Далее ведётся борьба непосредственно с наркоманией. Сначала больному помогают справиться с синдромом отмены, - сам по себе синдром для жизни не опасен, но чрезмерно неприятен, поэтому больной может потерять контроль над поведением, а если его предоставить самому себе, он может найти и употребить новую дозу наркотика. Вследствие этого лечение обычно проводится в стационаре, хотя возможна и амбулаторная терапия.
Для борьбы с проявлениями толерантности используют необходимые лекарственные препараты, позволяющие преодолеть соответствующие нарушения.
Например, клофелин применяют для борьбы с вегетативными расстройствами, пирроксан – для снижения влечения, геминеврин и атипичный нейролептик тиаприд – для улучшения сна и подавления раздражительности, астении, болей. Предполагается терапия нейропептидами.
Использование агонистов опиоидных рецепторов (уже упоминавшийся налоксон, а также налтрексон) предотвращают действие наркотика в случае рецидива. Это не допускает возникновения или дальнейшего развития физической зависимости, но мучительное обессивное влечение сохраняется долго. Поэтому лечение требует большого желания и воли опиомана и без дополнительных поддерживающих мероприятий, как правило, бывает неудачным.
Применяется частичный агонист опиатных рецепторов бупренорфин, который, по-видимому, благодаря своей “частичности” не воспроизводит эффект опиоида, а подавляет его, но благодаря своей агонистичности не создаёт эффекта отмены.
При борьбе с зависимостями от сильных опиоидов (морфина, героина и т.п.) стал популярен более слабый опиоид метадон. Он действует дольше обычных сильных наркотиков, до 1-1,5 суток (1). Он не даёт значительной активации или эйфории и поэтому не служит “подкреплением”, как обычные наркотики, но подавляет влечение, что облегчает переживание отказа от этих средств (2). На фоне его действия сохраняется физическая работоспособность и психологическая адекватность, благодаря чему больной может во время этой стадии лечения продолжать вести обычный образ жизни (3). Кроме того, метадон менее токсичен, у него мало побочных эффектов (4). Длительность метадоновой терапии зависит от точки зрения лечащего врача и может продолжаться от нескольких недель до полугода.
После преодоления непосредственных негативных проявлений синдрома отмены наступает заключительная (и самая длительная) стадия лечения, когда больному помогают снизить влечение, облегчить отказ от наркотика и продлить ремиссию. Этот этап включает как медицинские (фармакотерапия и психотерапия), так и социальные методы лечения.
Для восстановления функций ЦНС применяют ноэтики, т.е. препараты, нормализующие функции мозга. Это ноотропы, психостимуляторы, актопротекторы, средства, не входящие в официальные фармакологические классы и группы, такие как витамины, адаптогены (получаемые, например, из элеутерококка, жень-шеня), пептиды и т.п.
В некоторых странах для очистки организма от остатков соединения, вызвавшего зависимость, разработана программа потения. Больные, использующие эту программу, принимают не лекарства, а витамины, и для потения занимаются физкультурой и парятся в сауне. Предполагается, что с потом из организма выходят наркотики, депонированные в жировых и соединительных тканях. Сообщают, что некоторые люди, страдавшие героиновой зависимостью (!), освободились от неё благодаря этой программе.
Для предотвращения негативных последствий абстинентного синдрома и сопровождающих его субъективных переживаний отмену вещества проводят постепенно, медленно снижая дозу изо дня в день. Однако в этом случае, хотя и нет необходимости “спасать” пациента от последствий
отмены, но влечение уменьшается крайне медленно, и у больного обычно не хватает воли и желания удержаться и не принять наркотик: опиоман сам отказывается от лечения, чтобы вновь ощутить эйфорию и стимуляцию от наркотика.
Дискутируется целесообразность полного или частичного отказа от вещества. Под частичным отказом подразумевается переход на меньшие дозы того же наркотика или замена сильного опиоида на более слабый. В обоих случаях зависимость не вылечивается, но, как считают многие, приносит меньше вреда (в Великобритании и Нидерландах даже официально придерживаются “политики наименьшего вреда”).
В Швейцарии разработана программа героиновой поддержки, когда доза этого самого мощного наркотика постепенно уменьшается и больной в конце концов остаётся на минимальных количествах средства. Ремиссии в этих случаях, как утверждают, более длительные, а личность больного, да и вся его жизнь, разрушается медленнее.
В последнем случае для такой заместительной терапии используется метадон. Больные, применяющие это средство, реже отказываются от лечения. Их ремиссия дольше, она может продолжаться много лет. Больные, пользующиеся метадоновой поддержкой, продолжают работать, их социальное положение как правило не меняется и многие из окружающих даже не подозревают о их зависимости. Если социальное положение уже было разрушено, оно улучшается: больные находят работу, учатся, восстанавливают старые семейные отношения или создают новые. При метадоновой поддержке не нужно стремиться снизить количество принимаемого вещества до минимума, так как чрезмерное уменьшение дозы может привести к появлению влечения и рецидиву. Метадон используется в одних странах (например, в США) и запрещён в других (например, в России).
Ж.Назаралиев (2001) предполагает, что такое неоднозначное отношение к препарату может быть связано с его происхождением. Метадон (долофин) был создан во время Второй мировой войны в качестве наркотического анальгетика в Германии, когда союзные войска отрезали её от стран-источников опиума. Ходила медико-фармакологическая легенда, что второе название препарату дали в честь фюрера, Адольфа Гитлера. Метадон (а тем более долофин!) якобы стеснялись использовать. На самом деле препарат получил название от понятия “дол”, применяемого для оценки уровня боли. Он и сейчас помимо лечения опийной зависимости используется как анальгетик.
При психотерапии группа больных под руководством специалиста может восстанавливать опыт поддержания межличностных, коллективных, производственных взаимоотношений. В виде игры
или беседы могут моделироваться различные ситуации. Правильные решения и действия поддерживаются и поощряются группой, что служит “подкреплением” таких действий, маркёром их правильности и даже нужности для окружающих. Применяется семейная и гипнотерапия, гипноз.
Для лечения от зависимостей (не только от опиоидов) в некоторых государствах используется метод с применением плацебо: больной в обстановке операционной погружается в общую анестезию и ему вводят прямой антагонист опиоидных рецепторов налтрексон. Никаких средств, реально устраняющих или хотя бы уменьшающих влечение, не применяется. Но когда больной просыпается, он, естественно, чувствует себя необычно и уверен, что больше не зависит от наркотика. Пристрастие у него было как бы “вырезано” из головы. За жизнь без наркотиков больным даже платили.
Одним из видов психотерапии можно считать трудотерапию, когда больного активно привлекают к какой-то работе. В первое время предпочтительна физическая деятельность, ощущаемая человеком, дающая физическую усталость и реальный видимый результат.
Всё это сопровождается физиотерапией в виде гимнастики, душей, бассейнов и ванн, электрофореза и т.п. Если есть специалисты, то применяют иглоукалывание.
При успешном лечении дальнейшая жизнь без опиоида во многом зависит от бывшего больного и от его окружения. Уже говорилось раньше и ниже будет повторяться не раз, что один из обязательных психотерапевтических моментов – неповторяемость окружающей обстановки и невоспроизводимость ситуаций, в которых происходило злоупотребление наркотиками. Для этого некоторые как будто успешно вылечившиеся люди даже переезжали в другие страны, с другим климатом, культурой, языком.
Опийная зависимость в России наиболее распространена. Она самая тяжёлая, известная, но и одна из самых “дорогих”.