терапевтическую экспозицию, пациенту следует предоставлять некоторый контроль над тем, что и как делает специалист. Терапевт должен быть открыт воздействию.
Структурированные экспозиционные процедуры
Хотя многие стратегии ДПТ усиливают терапевтическую экспозицию, работа с травмами, вызванными сексуальным насилием, требует более формального применения экспозиционных процедур. Другие травматические события – смерть близкого родственника, транспортная катастрофа – также могут требовать структурированного подхода. Эти цели выходят на первый план на втором этапе терапии, когда терапевт сочетает ДПТ с более организованным подходом к экспозиции. На этом этапе почти каждый сеанс должен быть посвящен применению терапевтической экспозиции, обычно с помощью мысленной реконструкции травматических сигналов, ассоциирующихся с пережитым насилием. Чтобы поддержать внимание и сохранить ориентацию пациента, терапевт обычно просит его подробно и последовательно описать травматическое событие (включая зрительные, моторные, слуховые, обонятельные и соматические сигналы, а также последовательность мыслей и действий пациента). Сеансы терапевтической экспозиции могут записываться на пленку. Пациентам следует практиковаться в терапевтической экспозиции в промежутках между сеансами. Даже при применении контролируемых доз эта терапевтическая процедура создает такой сильный и подчас непредсказуемый стресс, что откладывается до тех пор, пока не достигается устойчивый контроль над целями первого этапа. При определенных обстоятельствах для начальной экспозиции пациента полезна госпитализация. Формальные экспозиционные процедуры были разработаны Э. Фоу (Foa & Kozak, 1986; Foa, Steketee, & Grayson, 1985 )
и М. Горовицем (Horowitz, 1986 ) и вполне могут быть адаптированы ко второму этапу терапии.
Процедуры когнитивной модификации
Связи между когнитивной обработкой, эмоциями и действиями характеризуются сложностью и многовекторностью. Клиническая статистика включает многочисленные свидетельства того, что у
индивидов с ПРЛ происходит когнитивное искажение событий; обычно за счет избирательного внимания, преувеличения событий, абсолютизации выводов и дихотомического (черно-белого) восприятия мира. Суицидальные и пограничные пациенты также склонны к когнитивной жесткости, которая усугубляет все другие присутствующие когнитивные проблемы. Когнитивные теории эмоций и эмоциональных расстройств (например, Arnold, 1960, 1970; Beck et al., 1979; Beck et al., 1990; Lazarus, 1966; Mandler, 1975; Schachter & Singer, 1962; Lang, 1984 )
предполагают, что когнитивная оценка событий индивидом выступает первичной детерминантой эмоциональных реакций. Дж. Янг (Young, 1987; Young & Swift, 1988 ) предположил, что в основе расстройств личности лежат ранние неадаптивные схемы; как начальное восприятие раздражителя, так и когнитивное развитие этого восприятия считаются очень важными. Многочисленные эксперименты и теоретические изыскания показывают, что когнитивные ожидания и правила, или имплицитные и эксплицитные представления относительно причинноследственных факторов, выступают столь же важными детерминантами действия (обзор литературы по этой теме см. в: Hayes et al., 1989 ). Различные виды когнитивной терапии, основанные на когнитивных теориях эмоций, нацелены на изменения типичной оценки, правил и когнитивного стиля индивидов в качестве первого шага в устранении эмоциональных и поведенческих трудностей.
ДПТ отличается от когнитивных и многих когнитивноповеденческих видов психотерапии в том, какая роль отводится когнитивной модификации. Как я уже неоднократно упоминала, первоочередная задача ДПТ – нахождение и подкрепление действенных и функциональных представлений, ожиданий, правил и интерпретаций пограничного индивида. Цель заключается в валидации аспектов характерного когнитивного содержания индивида и его когнитивного стиля. Но как только эта цель достигнута, терапевту зачастую приходится работать с пациентом, который, хотя в некоторых случаях и приходит к правильным заключениям, в то же время демонстрирует дисфункциональные выбор, запоминание и обработку информации во многих других случаях. Это приводит к возникновению новых проблем вместо решения уже имеющихся.
Ради простоты изложения и восприятия я использую термин «когнитивное содержание», ссылаясь на предположения, убеждения, ожидания, правила, автоматические мысли, разговор с собой и схемы. Содержание относится и к тому, о чем индивид думает, и к тому, что индивид запоминает. «Мышление», в том смысле, в каком о нем говорится выше, относится к вербальной или пропозициональной
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
когнитивной обработке и может быть как осознанным, так и бессознательным (обзор этого положения: Williams, in press ). «Когнитивный стиль», о котором я говорю, относится к характерным особенностям обработки информации – когнитивной жесткости или гибкости, дивергентному и конвергентному мышлению, дихотомическому мышлению, концентрации внимания, особенностям абстрагирования и дефициту внимания. Различия не настолько очевидны, как я их изображаю, но такая контрастность помогает при рассмотрении направленности когнитивных процедур. Процедуры когнитивной модификации в ДПТ помогают пациенту оценивать и изменять когнитивное содержание и модифицировать когнитивные стили. Однако, подобно терапевтической экспозиции, когнитивная модификация носит скорее неформальный характер, чем формальный. ДПТ не содержит отдельного модуля, включающего структурированные виды деятельности, направленные на когнитивные изменения. В отличие от различных видов когнитивной терапии расстройств личности, принципиальная задача лечения не состоит в том, чтобы выявить и изменить основные схемы, которые должны стоять за пограничными паттернами. Тем не менее когнитивные процессы в ДПТ не игнорируются. Важная задача оценки – точно установить роль когнитивного содержания и роль когнитивного стиля в появлении и поддержании целевого поведения, включая эмоции. Процедуры когнитивной модификации включены во все аспекты и этапы ДПТ.
Очень важный момент, который следует помнить при работе с пограничными пациентами, заключается в том, что в когнитивных процедурах должна содержаться большая́ доля валидации, чем модификации. Большинство индивидов с ПРЛ прожили жизнь, выслушивая в свой адрес обвинения в искажении и неправильном восприятии. Слишком часто такая критика отвергала законные притязания пациентов. Самый простой подход к когнитивной терапии – сказать пациенту: «Все это вам только кажется», но именно с таким отношением большинство пациентов уже сталкивались в повседневной жизни. Таким образом, предоставляя обратную связь в том плане, что пациенту действительно пойдет на пользу исследование полезности своего восприятия, своих заключений относительно событий и воспоминаний о событиях, терапевт рискует тем, что пациент может интерпретировать это как очередное «Все это вам только кажется». Особая проблема, которая при этом возникает, – трудность осознания пациентом того, что он может быть «неправым» в одном выводе или убеждении, не будучи при этом «неправым» во всех остальных своих выводах или представлениях. Эту проблему можно понять. Если пациент
допускает искажение сейчас, не зная этого, как он может быть уверен в правильности любых других убеждений, воспоминаний и ощущений? Другими словами, какие критерии он может использовать, чтобы знать, когда можно себе доверять, а когда нет? Помощь пациенту в развитии этих критериев – важная часть когнитивной модификации в ДПТ.
Существует два основных типа процедур когнитивной модификации: когнитивная реструктуризация и прояснение причинноследственных отношений. Когнитивная реструктуризация направлена на изменение общего или привычного содержания либо формы мышления пациента, а также его когнитивного стиля. Прояснение причинноследственных отношений – особая, частная форма более широкой когнитивной реструктуризации. Она направлена на модификацию дисфункциональных правил или ожиданий по принципу «если… то…», действующих в особых случаях. Можно сказать, что прояснение причинно-следственных отношений так относится к когнитивной реструктуризации, как поведенческий анализ – к инсайту (глава 9). Как при прояснении причинно-следственных отношений, так и при поведенческом анализе в центре внимания находится конкретный случай или событие; используется модель «здесь и сейчас»: конкретные ситуации и причинно-следственные отношения. Как при когнитивной реструктуризации, так и при стратегиях инсайта в центре внимания оказываются паттерны событий, мыслей или правил, которые возникают многократно и распространяются на разные события; подчеркивается общее и привычное.
Прояснение причинно-следственных отношений обсуждается здесь как особая процедура, чтобы привлечь внимание терапевта к ее важности. Мой опыт показывает, что индивиды с ПРЛ зачастую испытывают трудности с научением адекватным поведенческим правилам. Под «правилом» я имею в виду словесное утверждение причинно-следственных отношений между событиями, явных или неявных. Поведенческие правила относятся к причинно-следственным отношениям между видами поведения и их последствиями. Пациенты с ПРЛ, особенно подростки и женщины до 30 лет, иногда кажутся удивительно наивными для своего возраста. Например, хотя они сообщают о чувстве безнадежности, наблюдение за ними показывает, что зачастую они бездумно доверяют людям, ожидая от других позитивной реакции и альтруизма в тех случаях, когда это не представляется реальным. Пациенты с ПРЛ часто хорошо реагируют на очень высокую степень угрозы. И наоборот, они могут не реагировать на обычную информацию о причинно-следственных отношениях, особенно если эта информация поступает в непрямой форме. Иногда только
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
чрезвычайные угрозы могут повлиять на их поведение. Этим пациентам нужно угрожать, чтобы привлечь их внимание или заставить их усвоить определенное правило. (Выражаясь более позитивно, иногда эти пациенты действуют вполне успешно, если набивают шишки.) Трудности при научении причинно-следственным отношениям могут быть вызваны многими факторами, в том числе влиянием настроения на научение и внимание; проблемами внимания как такового; более общими проблемами выбора, выделения и запоминания значимой информации. Прояснение причинно-следственных отношений нацелено на устранение этих трудностей.
Ориентация на процедуры когнитивной модификации
Сточки зрения ДПТ, дисфункциональное когнитивное содержание
истиль выступают причинами и результатами эмоциональных и поведенческих нарушений. Именно акцент на результатах отличает ДПТ от многих других когнитивно-поведенческих видов терапии и составляет важную часть ориентации пациентов. Пациентам объясняют, что многие из их ошибочных оценок и погрешностей в обработке информации – нормальные результаты как настроения, так и чрезмерного эмоционального возбуждения. Неспособность научиться адекватным правилам и помнить их может быть результатом помех, вызванных настроением. Искажение (или неспособность к допустимому искажению) рассматривается как результат проблемы, а не первопричина. Однако с началом когнитивных искажений и неправильной обработки информации проблемы только усугубляются, а не снимаются. Неспособность к обучению и запоминанию хотя и вполне понятна, тем не менее подлежит исправлению.
Судя по моему опыту супервизии и консультирования терапевтов, большинству специалистов очень трудно воспринять и учитывать идею о том, что пациенты с ПРЛ не всегда искажают, преувеличивают или просто «ошибаются». Поскольку пациенты очень часто используют информацию не так, как их терапевты, уделяют внимание тем составляющим, которые клиницисты игнорируют, и приходят к необычным для терапевта выводам, специалисту очень трудно избежать дихотомического мышления, противопоставления себя пациенту. Кто-то ведь должен ошибаться! Слишком часто терапевт считает само собой разумеющимся, что это должен быть пациент. Даже в том случае, когда терапевт готов допустить, что он «не прав», это не дает результатов. Здесь необходимо понимание того, что обе стороны могут быть «правы».
Будет очень полезно, если и терапевт, и пациент ознакомятся с литературой о поведении, настроении и когнитивной обработке. Материал главы 2, относящийся к влиянию настроения и эмоций на контроль когнитивной деятельности и внимания (раздел «Эмоциональная уязвимость»), обычно небольшими порциями предоставляется пациенту на протяжении всей терапии по мере возникновения необходимости. Существенно важно, чтобы терапевт понимал этот материал и преподносил его пациенту в доступной и приемлемой форме.
Процедуры прояснения причинно-следственных отношений
Прояснение причинно-следственных отношений направлено на то, чтобы помочь индивиду увидеть и выделить причинно-следственные факторы, действующие в его жизни. Как уже упоминалось, иногда пациенты с ПРЛ испытывают явные трудности с вниманием к значимым причинно-следственным факторам и из-за этого не могут вести себя так, чтобы достичь позитивных результатов. В других случаях они уделяют внимание, но не могут выделить или запомнить важных правил. Выделяют два вида терапевтического вмешательства в рамках прояснения причинно-следственных отношений. Во-первых, терапевт подчеркивает естественные правила, которые действуют в жизни пациента; терапевт помогает пациенту обратить внимание и выделить отношения «если… то…». В этом смысле прояснение причинноследственных отношений выступает составляющей поведенческого анализа, инсайта и стратегий реципрокной коммуникации. Во-вторых, терапевт объясняет правила, которые будут действовать в новых ситуациях, встречающихся пациенту, и подчеркивает адекватные ожидания. Прояснение причинно-следственных отношений в этом смысле используется в основном с учетом возможностей (т. е. причинноследственных факторов), имеющихся в рамках терапии. Процедуры прояснения причинно-следственных отношений обсуждаются ниже и приводятся в табл. 11.5.
Таблица 11.5. Процедуры прояснения причинно-следственных отношений
ПОДЧЕРКИВАНИЕ |
ИМЕЮЩИХСЯ |
ПРИЧИННО- |
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
СЛЕДСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ; терапевт направляет внимание пациента:
•на результаты его поведения, которые проявляются в повседневной жизни;
•на последствия проблемного поведения пациента;
•на влияние других людей на поведение пациента и их реакцию на
него;
•на влияние поведения пациента на терапевтические отношения;
•на влияние поведения пациента на терапевтические результаты;
•терапевт не забывает применять процедуры прояснения причинноследственных отношений при использовании поведенческого анализа, инсайта и реципрокной коммуникации.
ПРОЯСНЕНИЕ БУДУЩИХ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ В ТЕРАПИИ, особенно при ориентации пациента на ДПТ в целом или на определенные терапевтические процедуры:
•как поступит терапевт при определенном поведении пациента (особенно суицидальном и препятствующем терапии);
•что может ожидать пациент от терапевта и терапевтических процедур.
1. Подчеркивание имеющихся причинно-следственных отношений
Первая задача – помочь пациенту в наблюдении, выделении и запоминании причинно-следственных отношений, имеющихся в его повседневной жизни. Знание правил и точное предсказание исхода повышает вероятность адаптивного поведения. Особенно важно, чтобы пациент понимал результаты собственного поведения и его влияние на других людей. Пациенты часто обращают внимание не на те составляющие ситуации или, наоборот, могут быть настолько чувствительны к деталям ситуации, что не способны извлечь из нее важных закономерностей «если… то…». Объяснение последствий неадаптивного поведения особенно важно, когда речь идет об обязательстве пациента относительно изменения: если нет негативных или болезненных последствий, зачем тогда меняться? При этом следует
обратить внимание как на краткосрочные, так и на долгосрочные последствия, а также на влияние как первых, так и вторых на самого пациента и других людей.
Объяснение влияния последствий, особенно поведения других людей, на собственные реакции пациента – чувства, мышление и побуждения к действию – также имеет большое значение. Индивиды с ПРЛ иногда проявляют удивительную способность забывать о том, что определенные ситуации или люди постоянно оказывают на них негативное воздействие. Вопреки очевидным свидетельствам пациенты ожидают, что либо ситуации, либо их собственные реакции изменятся.
Наконец, терапевт также помогает пациенту выявить общие правила, действующие в окружении, особенно социальные правила. Как уже упоминалось, индивиды с ПРЛ часто демонстрируют весьма наивные представления о том, как другие люди будут реагировать на различные события. Хотя пациентам удается довольно точно предсказать действия себе подобных, им чрезвычайно трудно прогнозировать реакции, которых они сами никогда не переживали. Их эмпатия сильна по отношению к людям, которые переживают обстоятельства, подобные их собственным, и слаба по отношению к людям, которые от них отличаются.
Прояснение причинно-следственных отношений в поведенческом анализе и стратегиях инсайта. Проведение подробного цепного анализа поведения дает терапевту возможность подчеркнуть причинноследственные отношения. При исследовании цепочки событий, ведущей к дисфункциональному поведению, терапевт помогает пациенту извлечь правила о том, как одно событие приводит к другому, и какому именно. При исследовании функциональной применимости целевого поведения терапевт помогает пациенту формулировать правила относительно последствий его собственного поведения. Терапевт спрашивает и поощряет пациента задавать подобные вопросы самому себе: «Что случилось после этого?», «Как это отразилось на вас?», «Каковы были последствия вашего поступка?», «Как отреагировали на это другие люди?» Цель таких вопросов – обратить внимание пациента на взаимосвязь его поведения и реакций других людей. В стратегиях инсайта терапевт помогает пациенту подытожить информацию о нескольких случаях поведения. Терапевту следует подчеркивать правила (т. е. устойчивые модели «если… то…»), которые проявляются с течением времени. Правила формулируются кратко, в форме утверждений; затем пациент должен периодически повторять эти
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
правила, пересказывая терапевту, чтобы лучше их усвоить.
Прояснение причинно-следственных отношений в стратегиях реципрокной коммуникации. Стратегии реципрокной коммуникации обсуждаются в следующей главе. Однако важная (для специалиста) составляющая этих стратегий состоит в том, что пациент должен часто получать информацию о влиянии его поведения на терапевта. Такие сообщения, как «Если вы ведете себя X , то я чувствую себя Y », будут сообщениями о причинно-следственных отношениях между поведением пациента и поведением терапевта. Клиницисту следует регулярно применять относительно постоянную словесную формулу «Если вы делаете X , то происходит Y ». Важная роль этих сообщений в помощи пациенту для осознания влияния его собственного поведения на поведение других людей – еще одна веская причина для включения стратегий реципрокной коммуникации в ДПТ.
2. Будущие причинно-следственные отношения в терапии
Одни из наиболее важных для пациента причинно-следственных факторов – те, которые имеют отношение к терапии. Прояснение причинно-следственных отношений в этом случае включает два аспекта: 1) что будет делать терапевт при определенном поведении пациента и 2) чего может ожидать пациент от клинициста и терапии. ДПТ подчеркивает роль ясности и прямоты со стороны терапевта, по крайней мере на начальном этапе терапии. На последнем этапе прямота должна несколько ослабевать, чтобы стимулировать пациента к восприятию тонких и непрямых отношений. Ориентация на ДПТ в целом и на терапевтические процедуры в их применении подробно обсуждалась в этой главе и двух предыдущих. Ориентирование – пример обучения пациента правилам терапии. Пациенту рассказывают, какое поведение с его стороны приведет к позитивным и негативным результатам, какие из его ожиданий реалистичны или нереалистичны и каковы последствия некоторых аспектов его поведения. Ориентирование имеет место не только в начале терапии (конкретные правила применения изложены в главе 14) и каждой новой процедуры, но должно формировать постоянный фон терапии. Терапевт должен постоянно обучать пациента, оценивая его понимание и память, и обеспечивать практическое руководство. Именно такое постоянное прояснение причинноследственных отношений, в различных контекстах и при различных
эмоциональных состояниях, является отличительной характеристикой ДПТ. Терапевт не должен ожидать, особенно на начальных этапах терапии, что пациент будет вычленять и запоминать все правила. Не следует также всегда интерпретировать неспособность пациента выделять или запоминать причинно-следственные отношения с точки зрения мотивации.
Процедуры когнитивного реструктурирования
Когнитивное реструктурирование – возможность помочь пациенту изменить как стиль, так и содержание мышления. Интерес представляют прежде всего следующие четыре аспекта мышления: 1) недиалектическое мышление (например, дихотомические, ригидные, заостренные стили мышления); 2) ошибочные общие правила, управляющие поведением (убеждения, предположения, идеи, ожидания); 3) дисфункциональные описания (например, автоматические мысли, оценочные обозначения, преувеличенные ярлыки); 4) дисфункциональное распределение внимания. Процедура когнитивного реструктурирования требует наблюдения и анализа этих аспектов мышления пациента, после чего следует попытка выработать новые и более функциональные стили, правила, описания и стратегии внимания, которые должны заменить проблемные аналоги. Изменение может быть активировано высказанным сомнением в имеющихся тенденциях мышления и внимания пациента; предложением альтернативных теорий, объяснений и описаний; а также исследованием имеющихся подтверждений (и получением новых, если это необходимо) точности правил и обозначений, выработанных пациентом. Изменения закрепляются постоянной практикой. Процедуры когнитивного реструктурирования обсуждаются ниже и обобщаются в табл. 11.6.
Таблица 11.6. Процедуры когнитивного реструктурирования
Помощь пациенту в НАБЛЮДЕНИИ И ОПИСАНИИ его собственных стиля, правил и вербальных описаний мышления.
ВЫЯВЛЕНИЕ, КОНФРОНТАЦИЯ и изменение конкретных дисфункциональных правил, стилей и ярлыков, но с соблюдением
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
диалектических принципов.
Помощь пациенту в ВЫРАБОТКЕ более функциональных и/или адекватных стилей, правил и вербальных описаний мышления:
•терапевт не претендует на обладание абсолютной истиной;
•терапевт ценит интуитивное знание;
•терапевт сознает важность поиска информации при ее отсутствии;
•терапевт обращает внимание на функциональное и эффективное, а не «правильное» и «истинное» мышление;
•терапевт подталкивает пациента к верхнему пределу его возможностей при выработке пациентом собственных адаптивных стилей, правил и вербальных описаний мышления.
Содействие пациенту в разработке КРИТЕРИЕВ адекватности его собственных интерпретаций.
Применение причинно-следственных процедур тренинга навыков для когнитивной модификации.
Помощь пациенту в интеграции когнитивных стратегий, используемых при тренинге навыков, в повседневную жизнь.
Применение формальной программы когнитивной терапии или направление пациента для ее прохождения, если это необходимо.
Тактика, противоречащая ДПТ:
•терапевт говорит пациенту, что проблема заключается в его неправильном мышлении;
•терапевт чересчур упрощает проблемы пациента и дает ему понять, что все было бы хорошо, если бы пациент смог изменить свою «позицию», мысли или восприятие;
•терапевт применяет силовые методы, заставляя пациента менять стиль мышления.
1. Обучение когнитивному самонаблюдению
Если пациент хочет добиться успешного контроля и изменения своих когнитивных паттернов в различное время и в различных ситуациях, ему необходимо научиться наблюдать за своими стилями и паттернами мышления. По некоторым причинам суицидальные и пограничные индивиды редко на это способны. Их вовлеченность в процесс оценки или осмысления события или ситуации настолько глубока, что они не могут, образно выражаясь, посмотреть на себя со стороны и проанализировать процессы оценки и мышления отдельно от ассоциирующихся с ними событий. Основная терапевтическая стратегия, которая при этом используется, представляет собой практику когнитивного самонаблюдения (т. е. поведенческую репетицию, при которой пациенты практикуются в наблюдении за своими когнитивными процессами) с помощью инструкций, обратной связи, подкрепления и коучинга со стороны терапевта. Методы практики могут быть различными: от инструкций пациенту мысленно выйти из своего тела и наблюдать за тем, что происходит во время психотерапевтического сеанса, до задания отслеживать и записывать паттерны своего мышления в контексте определенных ситуаций или при определенных условиях. Если пациенту дается письменное задание, терапевту лучше подробно разобрать с ним различные способы его выполнения. Практика психической вовлеченности (которая описана в «Руководстве по тренингу навыков…») и другие медитативные упражнения также могут помочь в обучении самонаблюдению.
Ключевая проблема при обучении когнитивному самонаблюдению заключается в том, что острая потребность в нем приходится на тот период, когда пациент переживает крайне негативный аффект. И именно в это время пациент менее всего способен переносить эмоцию достаточно долго для того, чтобы наблюдать за собственными мыслями и адекватно оценивать паттерны своего мышления. Страх перед тем, что он может увидеть «внутри», если заглянет достаточно глубоко в себя, также может привести к избеганию самонаблюдения. Таким образом, необходим тщательный контроль процедуры, чтобы поддерживать требования к пациенту на приемлемом уровне. При этом следует учитывать принципы формирования (шейпинга).
2. Выявление неадаптивного когнитивного содержания и стиля
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
и конфронтация с ними
Как уже неоднократно упоминалось, ДПТ предполагает, что когнитивное содержание и когнитивный стиль играют не менее важную роль в развитии и поддержании дисфункциональных пограничных паттернов, чем средовые или другие поведенческие факторы. Таким образом, при проведении поведенческого анализа терапевт должен отыскивать когнитивные факторы, предшествующие поведению, и результаты неадаптивных действий и реакций так же тщательно, как предшествующие поведению факторы и его результаты иного рода.
Многие из стратегий ДПТ требуют от терапевта (возможно, опосредованно) выявления, оспаривания проблемных убеждений, предположений, теорий, критических оценок и тенденций к жесткому, абсолютизированному и радикальному (т. е. недиалектическому) мышлению и конфронтации с ними. Диалектические стратегии, стратегии решения проблем, стратегии негативной коммуникации и все модули тренинга навыков целиком или частично сосредоточены на том, как пациент организует и использует информацию и что пациент думает о себе, терапии и своих отношениях с окружающим миром. Способность терапевта отыскать когнитивную проблему в отдельном случае, убедительно представить ее пациенту и предложить реалистичную альтернативу имеют при этом очень важное значение. Некоторые стратегии, обсуждаемые в предыдущих главах (например, диалектическая стратегия «адвоката дьявола», а также стратегия «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…»), рассчитаны именно на это. Однако диалектический стиль имеет очень большое значение, так как терапевт должен помогать пациенту расширять свои когнитивные возможности, а не доказывать его «неправоту». Поэтому при объяснении альтернативных точек зрения важна валидация имеющихся.
3. Выработка альтернативного адаптивного когнитивного содержания и стиля
Когда выявлены неадаптивные паттерны мышления, дисфункциональные правила и ожидания, а также проблемные когнитивные стили, наступает черед поиска более адаптивных способов мышления, которые может принять пациент. Самое важное правило ДПТ в этом случае состоит в том, что терапевт прежде всего должен обучать
диалектическим стилям мышления и подкреплять их в противовес исключительно «рациональному» или «эмоциональному» мышлению. Диалектическое мышление (как и диалектические дилеммы для пациентов с ПРЛ) подробно обсуждалось в главах 2, 3, 5 и 7, поэтому я не буду на нем останавливаться. Однако при сохранении диалектического подхода терапевт должен помнить о том, что он не обладает абсолютной истиной. Даже диалектическое мышление имеет свои пределы и ограничения. Один из видов диалектического напряжения при когнитивной модификации возникает между рациональным и эмпирическим мышлением, с одной стороны, и интуитивным и эмоционально-обусловленным мышлением – с другой. С одной стороны, как в более «чистых» видах когнитивной терапии (например, когнитивной терапии А. Бека), терапевт должен отдавать должное «практическим экспериментам» в реальном мире, которые позволяют подвергать проверке предположения, убеждения и правила. С другой стороны, терапевт ценит интуитивное знание, которое не может быть доказано какими-либо эмпирическими методами. Ценится скорее функциональное и эффективное мышление, а не формально «правильное» или точное.
Подобно любым другим навыкам, обучение диалектическому и функциональному мышлению требует активных усилий со стороны пациента. Терапевт может способствовать этим усилиям посредством продуманных вопросов во время психотерапевтических сеансов и с помощью домашних заданий по когнитивной деятельности. Что касается последних, терапевт просит пациента следить за дисфункциональным мышлением на протяжении недели, пытаться заменить его более функциональным мышлением, вести дневник или делать заметки, а также обсуждать свои действия на очередном психотерапевтическом сеансе. (Образцы форм для этой практики приводятся в «Руководстве по тренингу навыков…».) Во многих случаях терапевту приходится, образно выражаясь, клещами вытаскивать адекватное мышление из пациента. Пациенты с ПРЛ часто говорят «не знаю», когда их просят придумать новые подходы к старым проблемам. Зачастую они просто боятся предлагать новые способы мышления из-за опасения быть высмеянными или наказанными. Поэтому может потребоваться много побуждения, направляющего ободрения и формирования (шейпинга), чтобы заставить пациента выработать собственные адаптивные стили мышления, правила и словесные описания событий.
4. Разработка критериев: когда стоит доверять себе
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Существенно важно для терапевта обращать внимание на тенденцию пациента обобщать отдельный случай ошибочного мышления, предубежденности или искаженного восприятия и делать вывод, что он не прав во всем – и будет не прав в будущем. Это, конечно же, форма почти стопроцентного недиалектического мышления. Но что может служить эффективным противовесом? Лучший выход из положения – помочь пациенту разработать критерии, которые помогут ему определить, когда он может себе доверять и не обращать внимания на другие точки зрения, а когда стоит́ по меньшей мере проверить свое восприятие и выводы. Некоторые общие принципы такой проверки подходят почти всем людям. Социально-когнитивные психологи и ученые, занимающиеся исследованием личности, уже много лет изучают тенденцию человека к предвзятости в суждениях и оценках. Некоторые из известных закономерностей предвзятости, которые влияют на человека в целом и касаются нашей темы в частности, представлены в табл. 11.7. Каждый отдельный пациент, кроме того, характеризуется определенными аспектами, в которых предвзятость и искажения будут встречаться с повышенной вероятностью. Таким образом, кроме установления общих сфер, подлежащих особому вниманию, критерии должны учитывать специфические тенденции к предвзятости отдельного индивида. Например, пациент может допускать характерные ошибки в состоянии гнева или по отношению к определенным людям. Другие имеют тенденцию к предвзятости, когда испытывают грусть. Женщинам с предменструальным синдромом нужна особая осторожность в дни, предшествующие менструации. Индивиды с ПРЛ часто избирательно реагируют на сигналы отвергания. Феминистки могут избирательно реагировать на сигналы, которые могут быть интерпретированы как сексуальные или сексистские. Одна из моих пациенток, незамужняя, но мечтающая о замужестве, почти никогда не замечала одиноких прохожих, но с большой точностью запоминала количество встреченных парочек.
Таблица 11.7. Эвристика 49суждений и предвзятость
1. Люди испытывают на себе влияние относительной доступности воспоминаний о событиях, относящихся к их суждениям («эвристика доступности»). (Пример: субъективная оценка вероятности смерти от ряда причин зависит от степени внимания к теме летальных событий,
появляющихся в сообщениях СМИ, а также их запоминаемости и воспроизводимости в образах.)
2.Суждения людей зависят от того, насколько они верят в протопипичность определенного события, т. е. в то, что единичное событие выступает как представитель большей группы событий («эвристика репрезентативности»). (Пример: тенденция игнорировать среднестатистические показатели при прогнозировании. Так, более 90 % студентов, обучающихся в аспирантуре в большинстве вузов США, получают докторс кую степень. Тем не менее при опросе многие аспиранты полагали, что те из них, которые каким-то образом навлекут на себя недовольство научного руководителя, не получат докторскую степень. Это противоречит приведенным выше статистическим данным
итому факту, что некоторые из упомянутых 90 % студентов, получивших степень, наверняка навлекли на себя гнев руководителей.)
3.Занятые вначале позиции продолжают влиять на последующие суждения, даже когда их явная неуместность очевидна («эвристика якорения»). (Пример: люди упорно придерживаются изначальных гипотез, даже если их несостоятельность доказана.)
4.Люди предпочитают собирать информацию, которая подтверждает их представления, а не противоречит им («подкрепление предубеждения»). (Пример: при попытке выявить наличие у человека определенной личностной характеристики или тенденции люди склонны задавать такие вопросы, которые скорее подтвердят наличие данной характеристики, чем опровергнут ее.)
5.Люди склонны приводить свои реконструированные или извлеченные из памяти вероятностные суждения в соответствие с существующим знанием («ошибка ретроспекции»). (Пример: если человеку предоставляют клинические истории пациентов и просят объяснить гипотетические последствия – например, суицид, – вероятность именно этих последствий при оценке данных историй систематически повышается.)
6.Негативные эмоциональные состояния приводят к последовательной негативной погрешности в суждениях и оценке объективности («ошибка настроения»). (Пример: в хорошем настроении люди сообщают о своей большей удовлетворенности тем, что имеют, оценивают свои успехи выше, даже при намеренно неадекватной обратной связи, чем в плохом настроении. При плохом настроении повышается субъективная вероятностная оценка различных бед и несчастий.)
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
7. Если люди представляют, что имеет место определенный исход событий, вероятностная оценка этого исхода повышается («ошибка воображенного результата»). (Пример: люди, которые представляли себя жертвами несправедливого обвинения в преступлении, становились более восприимчивы к идее, что им действительно могут предъявить подобные обвинения.)
Примечание . Адаптировано из: The Psychological Treatment of Depression: A Guide to the Therapy and Practice of Cognitive Behavior Therapy , 2nd ed. by J. M. G. Williams, 1993, New York: Free Press . © 1993 by Free Press . Адаптировано с разрешения.
Здесь особо важны два момента. Во-первых, терапевт должен сказать пациенту, что все люди в большей или меньшей степени предвзяты и что искажения наблюдаются в восприятии каждого человека; это не означает, что нельзя себе доверять. Во-вторых, знание – сила; по крайней мере, знание повышает уверенность. Знание того, когда и при каких условиях человек больше всего склонен к предвзятости и искажениям, может помочь в выявлении и исправлении ошибок. Главное
– нормализовать, а не патологизировать информационную предвзятость.
Применение причинно-следственных процедур и процедур тренинга навыков в когнитивной модификации
Как и в случае всех активных терапевтических вмешательств ДПТ, роль клинициста в конфронтации и противодействии неадаптивным стилям мышления и когнитивного содержания, а также в выработке новых, более адаптивных и диалектических паттернов, должна ослабевать со временем, по мере того, как пациент становится все более компетентным в наблюдении и исправлении собственных когнитивных ошибок и снижении необъективности. В начале терапии специалисту часто необходимо «читать мысли» пациента (эта тема подробнее обсуждается в главе 8). В середине терапии специалист должен побуждать пациента к наблюдению и описанию его собственных неадаптивных допущений, убеждений или правил, а также к выработке новых паттернов мышления. На конечном этапе терапии пациент должен быть способен к более диалектическому мышлению и к распознаванию своего проблемного стиля и содержания с небольшой помощью со стороны терапевта или вовсе без нее. Принципы причинноследственного управления и тренинга навыков, которые обсуждались в
главе 10 и в начале этой главы, должны применяться и к когнитивной модификации.
Интеграция когнитивных навыков
Как уже упоминалось, обучение когнитивным навыкам имеет место во всех модулях. При тренинге перенесения дистресса и межличностной эффективности пациентам дают особые формулы, которые помогают им «настроить» себя; объяснения результатов поведения и адекватные ожидания также представляют собой важную часть тренинга межличностной эффективности. Обучение выявлению и изменению оценочных, критичных описаний связано с модулем психической вовлеченности, так же как обучение установлению дистанции и наблюдению. Модуль эмоциональной регуляции включает навыки выявления когнитивной оценки, относящейся к эмоциям. Если им обучают в рамках тренинга навыков, а индивидуальный терапевт использует другую терминологию или просто игнорирует эти навыки, пациент ничего не усвоит и такое обучение вряд ли пойдет ему на пользу. Поэтому в ДПТ очень важно, чтобы индивидуальный терапевт внимательно следил за когнитивными навыками, которым обучают в рамках соответствующих модулей, развивал и подкреплял их.
Формальные программы когнитивной терапии
В ДПТ нет ничего такого, что препятствовало бы внедрению формальных программ когнитивной терапии или рекомендации их пациентам. В качестве дополнительной терапии, особенно для тех пациентов, которые к ним готовы и хотят их пройти, такие программы сто́ят того, чтобы их рекомендовать. Организованные, структурированные процедуры когнитивных изменений не входят в ДПТ в качестве отдельного модуля по нескольким причинам. Во-первых, мой опыт показывает, что направленность преимущественно на изменение паттернов мышления и использование информации как способ решения проблем индивида зачастую слишком напоминает инвалидирующее окружение. Трудно противопоставить что-либо утверждению о том, что если бы пациент правильно мыслил, все было бы по-другому.
Хотя это недиалектический и некорректный ответ на хорошо проведенную когнитивную терапию, я обнаружила, что такой аргумент
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/