1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГЛАВА 4
Социально-когнитивно-нейронаучный подход к ПТСР: клинические
и исследовательские перспективы
РугЛаниус, Пол Фрюэн, Энтони
Назаров и Маргарет К. Маккинон
Воплощенное “я” подразумевает, что одни и те же нейронные системы задействованы для понимания себя и других через механизм симуляции, а ментализация нужна для использования концептуальной информации высокого уровня, чтобы делать выводы о психических состояниях “я” и других. Эти механизмы работают сообща, чтобы обеспечить последовательное представление “я” и, соответственно, других.
Иштван Молнар-Шакач и Люсина К. Уддин, 2013
Не так давно была описана социально-когнитивная и аффективная теоретическая модель, относящаяся к людям, страдающим от посттрав матического стрессового расстройства (ПТСР) в результате повторной травматизации [Lanius, Bluhm, & Frewen, 2011]. Эта модель фокусиру ется на нарушениях в аффективной и социальной сферах ПТСР, в том числе на эмоциональном осознании, дисрегуляции аффекта, социаль ном познании и самореферентных процессах. В данной главе мы рассмо трим нарушения в самореферентной обработке и социальном познании при ПТСР, связанные с травмой в раннем возрасте. Предполагается, что в основе этих двух важных взаимосвязанных процессов лежит моз говая сеть режима по умолчанию (DMN), состоящая из областей коры средней линии мозга. Во-первых, в главе будут описаны нейронные основы самореферентной обработки и то, как они могут быть связаны с целостностью режима по умолчанию. Во-вторых, будут представлены нарушения социального познания, с особым акцентом на теории разума при ПТСР и нейронных сетях, лежащих в основе прямого и непрямого
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
130 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
зрительного контакта. Также будут рассмотрены последствия этого для оценки и лечения.
Самореферентная обработка и сеть режима по умолчанию при ПТСР
ПТСР часто связано с глубокими нарушениями в самореферент-
ной обработке [Bryant & Guthrie, 2007; Foa, Ehlers, Clark, Tolin, & Orsillo,
1999]; это также рассматривается в [Liberzon & Martis, 2006] как пример симптомов эмоционального онемения, алекситимии [Frewen et al., 2008, 2012], и диссоциации, включая деперсонализацию, дереализацию и на рушение идентичности [Herman, 1997; Lanius et al., 2010; van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, & Spinazzola, 2005]. Более того, симптомы стыда часто заставляют человека чувствовать себя плохим, презираемым и/ или отождествлять себя с преступником [Andrews, Brewin, Rose, & Kirk,
2000; Cloitre, Cohen, & Koenen, 2006; Hernan, 1997]. Поэтому люди, стра дающие от ПТСР, зачастую испытывают изменения в своей идентично сти и чувствуют, что они как личность и их жизнь навсегда изменились к худшему [Foa et al., 1999; Brewin & Holmes, 2003; Dalgleish, 2004]. Эти симптомы недавно были включены в пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM- 5) под категорией негативные изменения в когнициях и настроении, свя занные с травматическим событием (событиями) [American Psychiatric Association, 2013; Friedman, Resick, Bryant, & Brewin, 2011].
Сеть режима по умолчанию — это сеть мозга, которая, как было по казано, связана с самореферентной обработкой информации [Buckner, Andrews-Hanna, & Schacter, 2008; Raichle et al., 2001; Raichle, 2010] и,
как считается, помогает подготовить организм к будущим требованиям окружающей среды. DMN также значительно пересекается с областями мозга, которые были связаны с автобиографической памятью и соци альным познанием высшего порядка, в том числе с теорией мышления [Spreng & Grady, 2010], что позволяет предположить, что эта сеть может быть причастна к симптомам ПТСР, связана не только с воспоминания ми о травматических событиях, но и с социальным познанием (см. ниже). Стерлинг Джонсон и коллеги показали, что самореферентная обработка связана с активацией структур средней линии коры и, следовательно, пересекается с ключевыми областями DMN у здоровых людей [Johnson et al., 2002]. Учитывая описанные выше нарушения в самореферентной
Глава 4. Социально-котитмвно-нейронаучный подход к ПТСР... 131
обработке при ПТСР, Робин Блум и ее коллеги использовали ту же экспериментальную парадигму, что и Стерлинг Джонсон с коллегами, чтобы продемонстрировать измененные паттерны нейронной актива ции в областях мозга, задействованных в самореферентной обработке у клиентов с ПТСР [Bluhm et al., 2012]. В этой парадигме оценивалась саморелевантность личностных характеристик (скажем, “Меня легко разозлить”) в сравнении с точностью общих фактов (“Париж — столица Франции”). При этом исследовали как время реакции, так и паттерны нейронной активации. Здоровые люди быстрее реагировали на саморе левантность личностных характеристик, чем на точность общих фактов. В отличие от них, у людей с ПТСР не было различий между этими ус ловиями. С точки зрения паттернов активации мозга, здоровые люди демонстрировали большую дорсальную и вентральную активацию ме диальной префронтальной коры (ВМПФК) и задней поясной извилины при оценке саморелевантности личностных характеристик по сравне нию с общими фактами. У испытуемых с ПТСР при введении контраста наблюдалась меньшая активация медиальной префронтальной коры (ПФК) в саморелевантности личных характеристик по сравнению с об щими фактами по сравнению с контрольной группой.
Исследование целостности DMN при ПТСР было оправданным, учи тывая, что люди с ПТСР демонстрируют нарушения самореферентной обработки, а также изменение активации в областях мозга, связанных с сетью по умолчанию, включая медиальную ПФК, переднюю поясную,
заднюю поясную кору и теменную кору [Bremneret al., 1999; Bryant et al., 2008; Geuze et al., 2007; Lanius et al., 2001; Liberzon et al., 1999; Shin et al., 1999; Williamset al., 2006]. Робин Блум и ее коллеги впервые исследовали DMN у клиентов с ПТСР, связанным с жестоким обращением в детстве, и показали значительно сниженную связность в состоянии покоя в об ластях DMN. В частности, в группе людей с ПТСР наблюдалось сниже ние связности между областью задней поясной извилины и медиальной ПФК, правой верхней лобной извилиной и левым таламусом (рис. 4.1). Более того, связность медиальной префронтальной поясной извилины была ограничена соседними областями в медиальной ПФК и не распро странялась на другие области DMN. Недавно были получены похожие результаты [Sripada et al., 2012].
Недавно исследователи высказали предположение, что неблагоприят ные факторы в раннем возрасте могут повлиять на траекторию развития DMN. Действительно, снижение передне-задней связности DMN, наблю даемое у людей, страдающих ПТСР, связанным с жестоким обращением
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 4. Социально-когнитивно-нейронаучный подход к ПТСР... |
133 |
Теория сознания при ПТСР
Изучение социального познания, в том числе теории сознания (спо собность осознавать и понимать поведение, намерения и эмоции других людей; [Premack, 1978], особенно актуально для ПТСР, поскольку люди,
страдающие этим заболеванием, часто демонстрируют глубокую меж личностную дисфункцию, включающую в себя нарушение функциони рования в семье, проблемы с близостью и связанные с этим трудности формирования и поддержания романтических отношений, а также повы шенный риск межличностного насилия. Последнее, вероятно, частично связано с негативным самоощущением, которое часто испытывают такие люди [Frewen et al., 2011], это заставляет их считать, что они заслужи вают того, чтобы быть в жестоких и деструктивных отношениях. Более того, изменения в социальном познании, такие как понимание чужого сознания, могут лежать в основе некоторых из этих нарушений социаль ного функционирования.
Большинство социально-когнитивных исследований ПТСР на сегод няшний день сосредоточены на эмпатическом реагировании, распозна вании эмоций и теории сознания [Nietlisbach, Maercker, Rossler, & Haker,
2010]. Способности мозга считают крайне важными для эмпатического реагирования, поскольку это требует распознавания эмоций, которые испытывают другие. Габриэла Нитлисбах и ее коллеги сообщили, что люди с ПТСР в анамнезе, по сравнению с контрольной группой, отме чали более высокие уровни личного дистресса, оцениваемые по индек су межличностной реактивности [Bernstein & Fink, 1998; Lanius, Frewen, Vermetten, & Yehuda, 2010], который является хорошо валидизирован-
ным самоотчетом об эмпатическом реагировании [Nietlisbach, 2010].
В нескольких исследованиях ПТСР также были зафиксированы нару шения в распознавании эмоций на лице (например, счастья, печали, гне ва) [Knezevic & Jovancevic, 2004; Shin et al., 2005]; Orsillo, Batten, Plumb, Luterek, & Roessner, 2004; Wagner, Roemer, Orsillo, & Litz, 2003], в них при водятся противоречивые данные об экспрессивности лица. Это может быть тесно связано с изменениями уровня эмпатического реагирова ния и процессов понимания чужого сознания при данном расстройстве. Также недавно появились исследования, изучающие проявления умения строить модель сознания “другого” у людей с ПТСР. В большинстве этих исследований использовали тест “Чтение мыслей по глазам” (RMET), в ходе которого испытуемым предъявляли обрезанные фотографии лиц, на которых отображалась только область глаз. Затем участников просили
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
134 Часть I. Нейробиологическая модельдиссоциации
выбрать прилагательное, которое лучше всего описывает то, что чело век на фотографии может думать или чувствовать. Как Моника Мазза
сколлегами [Mazza et al, 2012], так и Габриэла Нитлисбах и ее коллеги обнаружили менее точное суждение о сложных психических состояниях
спомощью RMET у лиц с ПТСР. Однако следует отметить, что в исследо вании Нитлисбах и коллег лица с ПТСР отличались по статистическому контролю от контрольной группы только по гетерогенности во времени, прошедшему с момента травмы. Кроме того, в ответах на тест на соци альные оплошности, содержащий интерпретацию социальных взаимо действий, в том числе “белую ложь”, фигуры речи и иронию, Габриэла Нитлисбах и коллеги не обнаружили различий между людьми с ПТСР по сравнению с контрольной группой. Таким образом, подобные расхож дения в результатах могут быть связаны как с различиями в заданиях, так и с вариациями воздействия травмы.
Группа исследователей при участии авторов этой книги не так дав но изучала дефицит в понимании чужого сознания у женщин с ПТСР, связанный с жестоким обращением в детстве, с помощью RMET [BaronCohen, Wheelwright, Hill, Raste, & Plumb, 2001] и заданий на межличност ное восприятие-15 (IPT-15) [Costanzo & Archer, 1989; Nazarov et al., 2013].
Взадании IPT-15 участникам демонстрируют короткие видеоклипы
ссоциальными взаимодействиями, разделенными на пять областей, включающих в себя родство, статус, конкуренцию, обман и близость. После каждого видеоклипа испытуемым предлагают вопрос с несколь кими вариантами ответов о характере взаимодействия в каждой обла сти. Испытуемый должен обратить пристальное внимание на невер бальные сигналы, чтобы правильно ответить на вопрос; никакой явной информации, относящейся к вопросу, во время видео не предоставляют. Например, один видеоролик, посвященный сфере родства, содержит раз говор между ребенком и двумя взрослыми. На основе вербального и не вербального поведения трех человек испытуемый должен определить, кто из двух взрослых является родителем ребенка.
Клиенты с ПТСР, связанным с детской травмой, демонстрировали на рушения в прогнозировании чужих мыслей как в IPT-15, так и в RMET. По сравнению со здоровыми людьми, лица с ПТСР, связанным с меж личностной травмой, испытывали трудности с интерпретацией сцен, изображающих родственные отношения. Нарушений в других областях не наблюдалось. Эти результаты позволяют предположить, что наруше ния в понимании чужого сознания при ПТСР, связанном с межличност ной травмой, могут специфически влиять на способность индивидов
Глава 4. Социально-когнитивно-нейронаучный подход к ПТСР... |
135 |
интерпретировать внутрисемейные ситуации. Также эти результаты по могут понять, почему люди с ПТСР часто сообщают о проблемах с меж личностным насилием [Stevens et al., 2013], функционированием в браке [Bagley & Ramsay, 1986] и поддержанием стабильных взрослых отноше ний [Alexander et al., 1998]. Более того, предполагается, что нарушения
впонимании чужого сознания играют ключевую роль в трудностях вос питания детей и тем самым способствуют передаче травмы из поколения
впоколение, т.е. развитию психопатологии в результате нарушений эмо циональной регуляции у родителей. В связи с этим было установлено, что терапия, направленная на повышение способности к моделированию психического состояния другого человека, в том числе лечение на основе ментализации [Allen & Fonagy, 2006], эффективна для людей, пострадав ших от нарушения ранних привязанностей и межличностной травмы во время жестокого обращения в детстве, а также для смягчения межпоко ленческой передачи травмы [Lanius et al., 2011].
Что касается RMET, то члены группы с ПТСР не отличались по спо собности точно обозначать сложные психические состояния по срав нению со здоровыми людьми. Однако лица с ПТСР демонстрировали значительно более длительную задержку реакции на фотографии с изо бражением эмоционально значимых психических состояний, но не ней тральных психических состояний. В частности, замедление времени ре акции наблюдалось только при маркировке как позитивных, так и нега тивных ментальных состояний, но не в ответ на нейтральные ментальные состояния. Напротив, здоровые люди демонстрировали более быстрое время реакции на эмоционально значимые (положительные и отрица тельные) психические состояния по сравнению с нейтральными состо яниями. Эти результаты согласуются с результатами исследований здо ровых людей, которые продемонстрировали увеличение скорости ней ронной обработки информации в ответ на присутствие эмоционального компонента в выражении лица [Holmes, Bradley, Kragh Nielsen, & Mogg, 2009]. Кроме того, было высказано предположение, что эмоциональ ная обработка лицевых стимулов обусловлена нисходящими процес сами, зависящих от доступности ресурсов внимания [Pessoa, McKenna, Gutierrez, & Ungerleider, 2002]. Поэтому следует рассмотреть несколько вариантов объяснения замедленного времени реакции при ПТСР.
Во-первых, возможно, люди с ПТСР демонстрируют замедленное время реакции в результате замедленной нейронной обработки эмоцио нально значимых психических состояний. Однако также возможно, что люди с ПТСР были спровоцированы или подавлены эмоциональными
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
136 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
состояниями, изображенными в RMET, что потребовало дополнитель ных ресурсов внимания, чтобы справиться с повышенной когнитивной нагрузкой, связанной с обработкой подавляющих эмоциональных сти мулов. Это может привести к снижению способности к социальному познанию более высокого порядка, с чем и связано замедление времени реакции. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, изучающие роль внимания в видении ситуации с точки зрения других людей, осо бенно во время эмоционально значимых психических состояний. В свя зи с этим важно тщательно определить, могут ли и какие конкретные эмоциональные психические состояния в RMET быть провоцирующими или подавляющими для конкретных людей с ПТСР.
Следует отметить, что диссоциативные симптомы были связаны с пока зателями понимания чужого сознания в RMET и IPT-15 в нашей выборке. Что касается RMET, то наличие диссоциативных симптомов, в том чис ле отрешенности, нарушений памяти и диссоциации идентичности, было негативно связано с точной идентификацией позитивных и нейтральных психических состояний. Диссоциативные симптомы также были связаны
сизмененным восприятием родственных взаимодействий по опроснику IPT-15. В совокупности эти результаты позволяют предположить, что дис социация может привести к процессам сверхмодуляции эмоциональной регуляции, отдаляющих человека от эмоционального опыта, что приводит
кизменению показателей понимания сознания других людей. В будущих исследованиях необходимо использовать трансдиагностический под ход в популяциях с хронической детской травмой, чтобы изучить, какие специфические симптомы (например, диссоциация, дисфория, симптомы гипервозбуждения) связаны с измененным представлением модели пси хического состояния другого. Такие исследования могут привести к раз работке лечебных интервенций, направленных именно на те симптомы, которые наиболее связаны с нарушением понимания чужого сознания, чтобы максимально эффективно корректировать измененное социальное познание у людей с хронической травмой. Последнее, как мы надеемся, не только приведет к улучшению социального функционирования этих людей, но и снизит риск передачи травмы от поколения к поколению.
Вдополнение к изучению теории сознания при ПТСР, связанном
сжестоким обращением в раннем возрасте, группа ученых при участии авторов этой книги также начала нейробиологическое исследование со циально-когнитивных процессов. В первой серии экспериментов людей
сПТСР подвергали воздействию стандартных социальных (отвержениестыд) эмоциональных образов (например, участники представляли себя
Глава 4. Социально-котитавно-нейронаучный подход к ПТСР... |
137 |
в ситуации, когда их отвергают друзья или они получают негативные от зывы о работе) или позитивных социальных ситуаций (положительный отзыв о работе) во время проведения функциональной МРТ (фМРТ) мозга. У клиентов с ПТСР, связанным с длительным жестоким обраще нием в детстве, наблюдались изменения в ключевых областях мозга, вов леченных в социальное познание высшего порядка (ментализация и моделирование психического состояния другого), в том числе в дорсомедиальной ПФК, темперопариетальном соединении, височных полюсах (ВП) и в миндалине. Эти первые результаты позволяют предположить, что описанные выше поведенческие результаты изменения показателей понимания чужого сознания могут быть связаны с изменением нейрон ной активности социально-когнитивных сетей. Будущие исследования должны изучить прямую связь между поведением при выполнении со циально-когнитивных задач и тем, как это может быть связано с измене нием нейронной активации в соответствующих сетях мозга.
Теория сознания и прямой зрительный контакт
Взаимный контакт глаза в глаза имеет фундаментальное значение в социальных взаимодействиях, поскольку позволяет человеку при нимать точку зрения других людей и понимать их намерения, эмоции и поведение [Baron-Cohen, 1995; Tomasello & Carpenter, 2007]. Учитывая нарушения представления модели сознания другого человека у людей с ПТСР, связанным с жестоким обращением в детстве, клиническое на блюдение демонстрирует, что люди с этим расстройством часто испы тывают серьезные трудности при установлении прямого зрительного контакта и имеют аномалии, наблюдаемые в ключевых областях мозга, лежащих в основе социального познания. Чтобы определить это было проведено исследование нейронных коррелятов прямого зрительного контакта с использованием парадигмы виртуальной реальности у лю дей с ПТСР, связанным с жестоким обращением в детстве [Steuwe et al., 2014]. Эта парадигма содержала сравнение эффектов прямого и от веденного взгляда на виртуальных персонажей мужского пола в трех эмоциональных состояниях (нейтральном, счастливом, сердитом) в фМРТ-сканере.
Полученные результаты показывают, что у здоровых людей прямой и отведенный взгляд приводят к активации высших кортикальных структур, что облегчает нисходящие оценочные процессы, участвующие в социальных взаимодействиях. Напротив, у людей с ПТСР прямой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
