1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 8. Клинические последствия дисфункциональных защитных реакций... |
239 |
Рис. 8.2. Контур аффективного сознания или интероцептивная петля.
Рис. 8.3. Схема аффективного сознания: интероцептивная петля для эго-состояния активной защиты.
внешними стимулами, но и может существовать полунезависимо как основа для структурно диссоциированных эго-состояний защитной ре акции (рис. 8.2 и 8.3). Взаимосвязь в ВМПФК этого интероцептивного контура с контуром эпизодической памяти, зависящим от задней пояс ной коры, предклинья и гиппокампа, обеспечивает нейробиологическую основу для состояний интенсивного аффекта, вызванных травматиче скими эпизодами, которые “запускаются” в настоящем с минимальным сознательным осознанием на уровне рабочей памяти в дорсолатераль ной ПФК.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
240 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
Консолидация травматического опыта в соматических
остатках
Через эти пути травматические эпизоды неоднократно закрепляются в сознании/мозге. Потенциально доминирующие сети состоят из: интен сивных компонентов вегетативной нервной системы, опосредованных PAG среднего мозга и ядрами ствола мозга; поведения выживания, за действующего подкорковые цепи через базальные ганглии, PAG и ВК; субъективных ощущений и мотивационных компонентов в интеро цептивных петлях, сосредоточенных в передней инсуле и передней по ясной коре. Они легко “запускаются” повторно через базолатеральную миндалину при возбуждении и условиях окружающей среды, напомина ющих исходное событие.
Для воспроизведения конкретного эмоционального состояния без физиологического соматического состояния, обычно связанного с этой эмоцией, состояния тела могут быть смоделированы, если триггер в мин далине активирует вентромедиальную ПФК, инсулярную и соматосен сорную кору. Через таламические связи с зонами защитной реакции среднего мозга эти телесные петли паттерна “если, то” могут происходить без значительных телесных изменений [Damasio, 2010]. Что, возможно, объясняет, почему некоторые клиенты с диссоциативными расстрой ствами сообщают о субъективных ощущениях “переключения” в состоя ния “бей” или “беги” без ожидаемых физиологических компонентов.
Онно ван дер Харт, Эллерт Нейенхёйс и Кэти Стил считают, что у диссоциативных клиентов имеются отдельные психобиологические системы, которые являются “внешне нормальными” частями личности (ВНЛ) или “эмоциональными” частями личности (ЭЧЛ) с отдельны ми побуждениями к действию [Van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006]. Основываясь на защитных реакциях, возникающих в мезодиэнцефало не, авторы предполагают, что ЭЧЛ могут иметь собственную эгоистич ную жизнь, поскольку интероцептивная петля формирует аффектив ный контур сознания со своим собственным взглядом на мир. Степень полного осознания ЭЧЛ будет зависеть от того, ограничено ли участие ПФК вентромедиальной областью выхода к гипоталамусу и среднему мозгу, или же имеется дополнительная дорсальная активация ПФК. Чтобы осознать ЭЧЛ, потребуется осознанное наблюдение с привле чением большего количества дорсально-медиальных областей ПФК одновременно с определенной интероцептивной/аффективной петлей, представляющей часть защитной реакции. Все это должно происходить
Глава 8. Клинические последствия дисфункциональных защитных реакций... |
241 |
при взаимодействии с латеральными областями рабочей памяти и регу ляцией эмоций.
Наряду с информацией про эмоциональные части и внешне нормаль ные части Онно ван дер Харта с коллегами и глубинное “я” Ричарда Шварца [Schwartz, 1995], полезно рассмотреть возможность того, что эго-состояния, используемые по умолчанию, относятся к различным возрастам взрослеющего человека. В любом возрасте у “я” будет не за щитного состояния по умолчанию, возникающего, когда мозг не занят решением задач. Внимание к остаткам этих состояний помогает разре шить травматические воспоминания, замершие вне времени, с помощью таких техник, как “Интеграция жизненных событий” [Расе, 2003].
Многоуровневая организация и сенсомоторная интеграция
Корковая интеграция посредством переработки информации в пояс ной коре происходит на верхнем уровне при организации реакции на сен сорные стимулы. Саморелевантная информация от сенсорных афферен тов извлекается вентральной задней частью поясной коры и оценивается в контексте личных воспоминаний. Двигательные зоны поясной изви лины управляют ориентацией головы и тела, а передняя поясная кора управляет вегетативными реакциями [Vogt et al., 2009]. Авторы утвер ждали, что в случае крайней опасности, особенно для молодого человека с кортикальными системами, которые все еще развиваются, доминиру ют подкорковые сенсомоторные процессы. Мы рассмотрели вклад та ламических ядер в подкорковые контуры для быстрых и эффективных моторных реакций на угрозу и в интероцептивные контуры, которые формируют эмоциональные реакции на стимулы. Стоит упомянуть еще одну область промежуточного мозга, объединяющую моторные, вегета тивные, аффективные и возбуждающие реакции на сенсорные стимулы. Неопределенная зона (zona incerta) имеет нисходящие проекции от за днемедиальной коры [Parvizi, Van Hoesen, Buckwaiter, & Damasio, 2006]. Она тесно взаимосвязана с таламусом и гипоталамусом. Эта зона также имеет проекции на черную субстанцию и получает вход от PAG, глубо ких слоев ВК и непосредственно от спинного мозга. Она имеет обратные связи с миндалиной и базальным передним мозгом [Mitrofanis, 2005]. Неопределенная зона влияет на висцеральную активность, возбужде ние, внимание, ориентацию, позу и передвижение [Mitrofanis, 2005]. Она играет роль в контроле сексуальных циклов, функций и двигательного поведения. Благодаря широким связям zona incerta способна интегриро вать ответы на интероцептивные и экстероцептивные стимулы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
242 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
Заключение и выводы
Основанные на нейробиологии интегрированные гипотезы о влия нии ранней травмы на клинические проявления спустя много лет очень важны, иначе такие симптомы будут не иметь никакого смысла для те рапевта, а их непонимание вызовет пессимизм у клиента. Также полезно иметь рамки, в которых можно рассматривать результаты новых иссле дований, так как в противном случае масса фактической информации будет создавать сложности. Авторы приносят свои извинения, если не врологи-специалисты считают, что их конкретные области экспертизы и интересов не получили должного объяснения. Авторы надеются, что специалисты найдут здесь по крайней мере несколько новых гипотез, ко торые можно рассмотреть с критической строгостью, хотя бы для того, чтобы опровергнуть их.
ГЛАВА 9
Стыд и вестибулярное стремление среднего мозга к отстранению
Фрэнк М. Корриган
Стыд — это эмоция, разъедающая душу.
Карл Густав Юнг
Базовые эмоции, генерируемые в среднем мозге и гипоталамусе, такие как ярость/гнев, страх, забота, похоть, игра/радость, паника/нмс- тресс от сепарации, и мотивационный поиск ([Panksepp, 2000]; выделен ные аффективные системы первичных процессов), отличаются от стыда, который возникает в результате взаимодействия базовых эмоций с выс шими когнициями [Panksepp, 2011]. Неопределенность в отношении сте пени совпадения базовых и высших процессов отражается в том, что не которые ученые считают стыд социальной эмоцией [Hareli & Parkinson, 2008], возникшей благодаря эволюционному развитию переднего мозга,
вто время как другие подчеркивают его более фундаментальную приро ду, например, Дональд Натансон [Nathanson, 1992], ссылаясь на работу Сильвана Томкинса. Авторы данной книги предполагают, что стыд гене рируется в среднем мозге, но для его контекстуального “запуска” требу ется социальное научение.
Вмодели послойной организации защиты, описанной Тони Прескот том, Питером Редгрейвом и Кевином Герни, когнитивный анализ осу ществляется лобной корой, а контекстуальная глубина добавляется на уровне гиппокампа и перегородки [Prescott, Redgrave, & Gurney, 1999]. Обусловленные эмоциональные реакции формируются в результате воздействия гиппокампа и перегородки на миндалины, которые, в свою очередь, вызывают физиологические изменения через свои проекции
всреднем мозге. Угрожающие стимулы активируют средний мозг и ги поталамус для запуска активных или пассивных защитных реакций.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
244 Часть I. Нейробиолошческая модель диссоциации
Эмоциональный ответ на социальную угрозу вовлекает соответствую щие сенсорные коры, лобную кору, гиппокамп и перегородку, средний мозг и гипоталамус. Миндалина и ядро ложа терминального отдела ствола (BNST) передают часть социальной контекстуальной информа ции в средний мозг, на основе которой формируется аффективная ре акция. Авторы предполагают, что две формы стыда, описанные Джоном Брэдшоу как здоровая и токсичная, имеют мезодиэнцефальные ком поненты и специфические корковые взаимодействия [Bradshaw, 1993]. Предположительно, стыд, а не дистресс от сепарации, может быть первой реакцией на социальную привязанность или реляционную травму, и это различие имеет важное клиническое значение. За аффективным пережи ванием оставленности может последовать протест и отчаяние, характер ные для дистресса от сепарации (горевания), или же оно (переживание) может инициировать стыд. Это придает стыду избегающий характер, что приводит к другим защитным реакциям, подобно тому, как протест потери может привести к реакциям “бей” или “беги”. Стыд — эмоция, со провождающая неспособность защитить себя в своем периперсональном пространстве от физической или социальной угрозы, а поведенческий компонент — это стремление уйти, спрятаться. Стыд “запускает” схемы избегающих реакций на неудачу социальной принадлежности, сформи рованные для прятанья от физической опасности.
Переживание стыда и стремление спрятаться
Первоначальная реакция стыда представляет собой физиологический шок или толчок в сочетании с потерей способности ясно мыслить, что указывает на ее преимущественно подкорковое происхождение: ее мож но переживать как болезненный удар по телу. За толчком или ударом почти сразу же следует, или его сопровождает, стремление спрятаться, желание провалиться сквозь землю, а также ощущение своей малости и бессилия [Tangney & Dearing, 2002]. В этот момент человек не спосо бен радоваться, он чувствует себя никчемным. Поскольку переживания настолько неприятны, индивид может быстро перейти к избеганию, от странению, агрессии по отношению к другим или нападкам на самого себя: “компас стыда” [Nathanson, 1992]. Даже до изучения этой защит ной реакции на переживание понятно, что стыд — многомерная реакция с первоначальным болезненным толчком, стремлением спрятаться, поте рей способности получать удовольствие и осознанием себя как дефект ного. Шкала интернализованного стыда содержит пункты, относящиеся
Глава 9. Стыд и вестибулярное стремление среднего мозга к отстранению |
245 |
не только к неудачам и социальной изоляции, но и к незначительности, личностной ущербности, пустоте и отсутствию самореализации [Cook, 2001]. Стремление спрятаться выражается в непреодолимом страхе, что ваши недостатки будут раскрыты перед другими, в стремлении избежать ошибки, желании, чтобы земля разверзлась и поглотила вас; ощущении себя очень маленьким [Cook, 2001].
Толчком к стыду может стать признание утраты качеств, необходи мых для социальной интеграции: подчеркивание недостатков, препят ствующих социальной привлекательности [Gilbert, 2002]. Любопытно, что стыд может возникнуть и у того, кого хвалят, если он чувствует, что чужая оценка его достоинств выше, чем его собственная: несоответствия оценок достаточно, чтобы вызвать эмоциональную реакцию. Стыд отли чается от боли утраты при тяжелой утрате, поскольку при горе не возни кает чувства никчемности. Реакция перитравматического стыда в основе своей является подкорковой и может быть вызвана презрительным или насмешливым отношением, проявляющимся в мимике и поведении, хотя в коре головного мозга происходит выработка критериев, необходимых для социальной интеграции. Таким образом, ребенок, подвергшийся сек суальному насилию, может испытать токсическую форму стыда задолго до того, как у него в лексиконе появятся слова, обозначающие понятия никчемности и социального отвержения. Эта реакция на причинение боли и стимуляцию отвращения со стороны более влиятельного человека активизирует системы, изначально разработанные для жизни в среде, где сосуществовали хищники. Функция выживания проявляется в импульсе прекратить движение вперед, замаскироваться, спрятаться от потенци ально смертельного обнаружения опасными животными. Стыд активи рует пути, изначально задействованные в защитных действиях, таких как смущение и прятание. Он оставляет в человеке онтологический осадок: представление о себе как о неполноценном, плохом, уничтоженном или отождествленном с обидчиком [Cloitre, Cohen, & Коепеп, 2006].
Привязанность и социальное научение
Привязанность обычно зарождается в диаде “мать — младенец”, но по мере взросления индивида она расширяется и способствует вклю чению в большую социальную группу. Потребность в привязанности к группе или обществу требует большего развития коры головного мозга для усвоения правил интеграции. Поиск принадлежности основан на мезолимбической дофаминовой системе, которая лежит в основе позитивно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
246 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
оцениваемого подхода [Alcaro & Panksepp, 2011], а сама привязанность требует систем заботы и воспитания в периакведуктальной серой зоне (PAG), преоптической области, BNST, вентральной тегментальной зоне
(VTA) и передней поясной коре (ППК) [Panksepp, 2011].
Аналогичным образом, страх потери привязанности к группе или обществу требует большей способности к оценке, чем в младенчестве,
инуждается в созревании коры головного мозга для модуляции под корковых защитных реакций. Но в итоге он все равно основан на при митивных организациях мозга, связанных с дистрессом от сепарации. Внезапное ощущение исключения из группы или осознание несоответ ствия стандартам включения в нее зависит от когнитивной способности оценить требования группы для принадлежности к ней и возможности изучить опасности исключения из нее. Физиологическая реакция более фундаментальна, хотя эти оценки формируются в коре головного мозга. Социальная привязанность, страх остракизма и чувство дистресса при утрате принадлежности имеют нейробиологические основы в системах мозга, предназначенных для обеспечения здоровой привязанности, на учения регуляции эмоций и развития социализированного поведения, начиная с младенчества. Стыд используется во взаимодействии матери
имладенца для поощрения безопасного и приемлемого поведения через снижение регуляции возбуждения, сопровождающего положительный аффект [Schore, 1994; Siegel, 1999]. Аллан Шоре [Schore, 1994, р. 203],
ссылаясь на работу Сильвана Томкинса о торможении позитивного аф фекта, описывает стыд как “быстрый переход от ранее существовавшего позитивного гедонистического состояния с высоким уровнем возбужде ния к негативному гедонистическому состоянию с низким уровнем воз буждения”.
Осознание того, что другие на вас смотрят и оценивают, заставляет вас чувствовать себя незащищенным и обесцененным: ребенок обнаруживает свое изображение в зеркале и отворачивается, отводя глаза и запрокидывая голову [Nathanson, 1992]. По мнению Дэвида Кука, малыши одновременно могут отводить глаза, опускать плечи и краснеть, [Cook, 2001]. И это до казывает, что стыд является врожденным аффектом. Благоприятный или здоровый стыд отличается от унижения отсутствием гнева при трансак ции, он снижает уровень возбуждение относительно мягким способом. Он заметно контрастирует с более злокачественным или токсичным пережи ванием стыда, возникающим в результате ранней травмы привязанности или жестокого обращения, которое оказывает глубокое влияние на чув ства о себе. Токсичный стыд не только приводит к неудачам и социальной
Глава 9. Стыд и вестибулярное стремление среднего мозга к отстранению |
247 |
изоляции, но и служит онтологическим измерением: он связан с фунда ментально негативной самооценкой [Bradshaw, 1993].
Основными позитивными аффектами являются поиск или общая мотивация; яохоть/сексуальное влечение; забота и опека; игра или радость [Panksepp, 2011]. Стыд может ослабить каждый из них, хотя физиологическое проявление переходных состояний не подтверждено. Основные эмоциональные системы, которые люди обычно переживают как негативные, — это ярость или злость; страх; паника или другой дистресс, связанный с сепарацией [Panksepp, 2011]. Гнев и страх можно ослабить внутренним стыдом, а не только внешним унижением, и это так же относится к выражению, если не к переживанию, горя. Существуют и другие способы снижения уровня эмоций, но те, что были изучены
[Wager, Davidson, Hughes, Lindquist, & Ochsner, 2008], являются нисходя щими корковыми модуляторами. Стыд может быть либо независимым аффектом, способным вытеснить любой другой аффект, либо эмоцией, сопровождающей выход из взаимодействия с неуместным или вредным эмоциональным выражением. Когда страх и гнев приводят к успешно завершенной реакции “бей” или “беги”, они не оставляют очевидных последствий. Когда защитная реакция осложнена и/или не удалась, по корный уход будет сопровождаться стыдом, особенно если в агонисти ческой встрече с сородичем особь потерпела поражение. Таким образом, контекст имеет большое значение как для возникновения разрушитель ного опыта, так и для эмоциональных реакций.
В ответ на комментарий, различающий анаклитическую и интроективную формы депрессии, Дуглас Ватт и Яак Панксепп расширили возмож ную роль стыда в последней [ Watt & Panksepp, 2009]. Психоаналитическая концепция анаклитической депрессии связана с психологическими по следствиями ранней потери или сепарации от основного опекуна и свя занным с этим чувством оставленности. В отличие от этого, интроективная депрессия возникает в результате резкого самокритичного мышле ния и, на первый взгляд, не имеет связи с нарушением привязанности. Однако Ватт и Панксепп утверждают, что стыд является когнитивным продолжением дистресса от сепарации, при котором осложнено самовосприятие, возникают чувства разоблачения, чувства недостатка, а также чувства недостойности и ущербности. Поэтому такая сложная аффек тивно-когнитивная структура способствует развитию интроективной депрессии. Это различие доказывает возможность существования двух разных аффективных реакций на изоляцию и оставленность: ребенок, не способный привлечь внимание матери, даже если та присутствует,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
248 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
может переживать оставленность болезненно, как дистресс от сепарации или как никчемность от стыда. Модель “окна толерантности” для реак ций на препятствия привязанности можно адаптировать для реакций на стыд, как показано на рис. 9.1. Модифицированные фазы дистресса привязанности основаны на работах Джона Боулби [Bowlby, 1969].
Клинические последствия высокого уровня стыда
Высокие показатели по шкале оценки уровня стыда встречаются при депрессии, повышенном суицидальном потенциале, тревожности, чертах гнева, расстройствах пищевого поведения и злоупотреблении психоак тивными веществами [Cook, 2001]. Это поведенческие или феноменоло гические классификации, не несущие информации об этиологических
|
Окно толерантности: реакция стыда |
|
|
на затрудненную привязанности |
|
|
|
Диссоциация с высоким уровнем возбуждения |
|
(Протест) |
Стыд с высоким уровнем возбуждения |
Затрудненное |
, |
ЛААЛ/Ш^ |
стремление у/ |
Социальная |
|
к подкрепления» |
|
замкнутость |
поиска |
|
и дисфория |
безопасности |
|
Стыд с низким уровнем |
(избавления от боли, |
||
страха, ярости |
|
возбуждения |
или гнева), поиска |
...........-............V.............-у/------------............... |
|
заботы/опекания, |
|
Диссоциация с низким |
поиска игры |
|
|
|
|
уровнем возбуждения |
Рис. 9.1. Концепция “окна толерантности” Дэниела Сигела [Siegel, 1999] и Пэт Огден и ее коллег [Ogden et al., 2006], адаптированная для стыда. Стремление к привязанности рассматривают как поиск безопасности от гомеостатических аффектов, таких как голод и жажда; поиск облегчает ярость, страх или панику/ужас либо поиск приводит к положительным эмоциональным переживаниям, таким как похоть, забота или игра [Panksepp, 2011]. Когда стремление к привязанности блокируется, вместо
протеста возникает стыд с высоким уровнем возбуждения; вместо отчаяния — стыд с низким уровнем возбуждения; вместо отрешенности — внешне нормальное функционирование, которое нарушает тенденция к социальной замкнутости и дисфорическим руминациям о дефектном “я” [Bowlby, 1969].