1 курс / Психология / Онкопсихология_для_врачей_онкологов_и_медицинских_психологов_Руководство

данные могут помочь врачу при определении оптимальной тактики лечения, а пациенту – в выборе наиболее приемлемого варианта лечения [42]. Кроме того, измерение качества жизни может подсказать правильный выбор среди нескольких альтернатив лечения, что особенно актуально в связи с появлением новых лекарственных препаратов и медицинских технологий.

Анализ качества жизни при планировании программы лечения каждого онкологического больного представляется важным, в связи с учетом данных о высокой корреляции уровня качества жизни с показателями выживаемости. Качество жизни онкологических больных является важным критерием оценки эффективности лечения, имеет прогностическое значение и возможность индивидуализировать симптоматическую терапию.

Динамическое исследование качества жизни после завершения лечения позволяет осуществлять длительный мониторинг состояния больного в периоде реабилитации, диагностировать ранние и поздние нежелательные явления [35].

На улучшение качества жизни онкологических больных, особенно в процессе противоопухолевой лекарственной терапии, направлена, «поддерживающая терапия» и «сопроводительная терапия»:

противоболевая терапия;

профилактика и лечение инфекционных осложнений;

лечение и профилактика тошноты и рвоты, желудочно-кишечных осложнений;

лечение и профилактика гематологических нарушений;

лечение и профилактика неврологических, кожных и других осложнений лекарственной противоопухолевой терапии;

лечение опухолевых плевритов, перикардитов, асцитов;

психосоциальная поддержка онкологических больных.

Для больных злокачественными новообразованиями повышение качества жизни достижимо посредством применения высокотехнологичных методов противоопухолевого лечения (хирургического лечения, лучевой

21

терапии, системной лекарственной терапии). С помощью хирургических операций, например, при эндопротезировании у больных злокачественными новообразованиями удалось сохранить полностью или частично физическую функцию больного или с помощью пластических операций уменьшить или устранить дефект (например, при маммопластике). Системная лекарственная терапия (гормонотерапия, химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия), назначенная по поводу проявлений висцерального криза, устраняет не только болевой синдром, но и все другие симптомы болезни, вызывающие страдания онкологического больного. Подобные меры улучшают не только физическое благополучие пациента, но и положительно воздействуют на его психологическое состояние, социальные отношения и т.п. [17].

Качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и более важным, чем первичный опухолевый ответ. Продолжительное и тяжелое лечение, изоляция от привычного окружения, потеря трудоспособности (постоянная или временная), инвалидизация часто являются факторами социальной и психической дезадаптации. Отсутствие своевременной психологической помощи может привести к психопатологическим изменениям личности пациента.

Внимание к качеству жизни в онкологии выдвигает на первый план оценку больным своего состояния и своей жизни в ситуации заболевания и лечения, которые сопровождаются душевными переживаниями больного. В этой связи субъективный характер качества жизни невозможно оценить без учета психологических параметров личности больного [17].

В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова проводилось исследование с целью установления связи качества жизни с социально-психологическими характеристиками и особенностями отношения к диагнозу у пациенток с онкогинекологической патологией.

22

С помощью клинико-психологического метода (клиническая беседа, наблюдение) изучалась содержательная сторона переживаний пациенток. Экспериментально-психологический метод был направлен на выявление особенностей психосоциального аспекта качества жизни больных (EORTC QLQ – C30) и показал следующие результаты:

Качество жизни онкогинекологических пациенток не зависит от диагноза (рак шейки матки, рак тела матки, рак яичников).

Качество жизни зависит от этапа лечения. На этапе «до операции» у женщин, независимо от того, проходили они предоперационную терапию или нет, были выше показатели по шкалам ролевого (р<0,02) и когнитивного функционирования (р<0,03), ниже – по симптоматическим шкалам «утомляемость» (р<0,01) и «боль» (р<0,02). На этапе «после операции» пациентки предъявляли больше страхов в отношении лечения, их пугала беспомощность, истощение и боль, которые могли усилиться в дальнейшем. Ожидание негативных последствий, связанных с лечением, создавало дополнительное эмоциональное напряжение, которое проявлялось на соматическом уровне.

Признание пациентками злокачественного характера заболевания сочеталось с более низкими показателями по шкале «когнитивное функционирование» (р<0,01) и более выраженными симптоматическими шкалами «утомляемость» (р<0,02) и «потеря аппетита» (р<0,03). Снижение качества жизни онкологического пациента в процессе принятия им злокачественного характера болезни не является неожиданным: больной испытывает душевные страдания. Естественно, что он стремится их избежать. Тем самым больной бессознательно психологически защищается от страданий. Но когда бессознательная психологическая защита перестает действовать, больной, можно сказать, «вынужден» справляться со страданиями, а для этого необходимо какоето время жизни быть с ними, быть в них. И, конечно, качество жизни в этот момент может снижаться. Но именно страдания подталкивают

23

человека к изменениям, и только проходя «сквозь них», больной способен восстановить душевное равновесие, нарушенное известием о заболевании, и адаптироваться к изменившейся жизненной ситуации.

Выявлена связь между качеством жизни и способностью онкогинекологической больной найти субъективную причину своего заболевания. У пациенток, которые смогли соотнести историю своей жизни с происходящим сейчас, выше показатели по шкале «физическое функционирование», по сравнению с теми, кто воспринимал заболевание как «что-то внешнее» (р<0,03).

Выявлена взаимосвязь между показателями качества жизни и наличием у пациенток опыта взаимодействия с онкологическими больными. Наиболее низкие показатели по шкале «эмоциональное функционирование» имели женщины, которые ранее избегали информации об онкологических заболеваниях (р<0,04). У пациенток, которые имели опыт взаимодействия с онкологическими больными, показатели по шкале «эмоциональное функционирование» были выше. Они более реалистично воспринимали заболевание и жизнь в целом, вследствие чего их эмоциональная жизнь не была фиксирована только на ситуации болезни.

Обнаружено, что качество жизни больных взаимосвязано с их уровнем образования. У пациенток с высшим и незаконченным высшим образованием выше показатели по шкале «эмоциональное функционирование», по сравнению с теми, кто имел среднее образование (р<0,04). Можно предположить, что более высокий образовательный уровень пациентки является предиктором её эмоциональной компетентности в собственном внутреннем мире: женщина лучше ориентируется в субъективном пространстве своей жизни и осознает значимость душевной работы.

Показано, что отсутствие у пациентки постоянной работы сочетается с максимальной выраженностью таких симптоматических шкал как

24

«утомляемость» (р<0,02), «тошнота» (р<0,01) и «нарушение сна» (р<0,02). Это могло быть связано с нестабильностью их жизни еще до болезни.

У пациенток, которые отмечали, что их отношения в семье в связи с болезнью «стали лучше и крепче», имели более высокое качество жизни, по сравнению с теми, у кого семейные отношения «не изменились»: обнаружены значимые различия по симптоматическим шкалам «утомляемость» (р<0,05), «боль» (р<0,03), «тошнота» (р<0,01), «запоры» (р<0,03) и «диарея» (р<0,03). Эти данные подтверждают мнение о том, что семья для человека в ситуации заболевания является одним из главных ресурсов. Представление же больных о том, что «отношения в семье не изменились» в связи с заболеванием, снижает тревогу и является защитой их психологической безопасности. Семейный статус пациенток отражался на качестве жизни: максимальные показатели по шкале «ролевое функционирование» отмечались у женщин, состоящих в зарегистрированном браке и вдов.

У пациенток, имеющих детей, были более высокие показатели по функциональным шкалам «социальное функционирование» (р<0,03) и «ролевое функционирование» (р<0,04) («забота о детях «вырвет» из любого состояния», по словам больной). Однако у пациенток с детьми также были более высокие показатели по шкалам «утомляемость» (р<0,01), «нарушение сна» (р<0,02) и «финансовые затруднения» (р<0,01). В этой связи следует отметить одновременное существование двух противоречивых, на первый взгляд, тенденций: наличие семьи и детей поддерживает больных в ситуации заболевания и оно же создает основу для беспокойства.

Таким образом, социально-психологические параметры оказывают огромное влияние на качество жизни онкологических пациентов [19].

Специальным аспектом улучшения качества жизни является психосоциальная поддержка, которой занимается новое направление в

25

онкологии – психоонкология. Психоонкология – область междисциплинарных исследований на стыке онкологии, психиатрии, клинической психологии и социальных наук, она призвана обеспечить наиболее эффективную адаптацию онкологического больного. Психическая и социальная адаптация к ситуации болезни значительно повышает психосоциальный аспект качества жизни пациента [22]. В России психоонкология получила развитие в создании онкопсихологии, которая является разделом клинической психологии в рамках психологии кризисных и экстремальных ситуаций и направлена на преодоление последствий, вызванных онкологическим заболеванием, что также способствует повышению качества жизни онкологических пациентов.

Ситуация болезни и все последующие изменения образа жизни пациента разворачивают многие внутриличностные конфликты, являясь таким образом «полем» психологической травматизации и актуализации имеющихся в опыте и не пережитых психических травм. Переживания, вызванные ситуацией болезни, внешне могут выражаться в виде психогенных реакций: ухудшение эмоционального статуса (депрессия, тревога) ведет к ограничению социальных контактов. Психогенные реакции носят амбивалентный для качества жизни характер, являясь формой психической адаптации и фактором социальной дезадаптации одновременно. Степень выраженности психогенных реакций может отличаться не только у разных больных, но и варьировать у одного и того же пациента на определённых этапах диагностики, лечения и реабилитации. Социальная дезадаптация может проявляться в отказе от лечения, несоблюдении режима, смене приоритетов (например, отказ от радикальной мастэктомии в ущерб здоровью и продолжительности жизни). Безусловно, складывающаяся ситуация значительно снижает качество жизни онкологического больного, и большое значение для успеха лечения имеет психологическая реабилитация, направленная на комплексную адаптацию (психическую и социальную) с целью выработки у них положительной мотивации к лечению [17].

26

Значительную роль в повышении качества жизни онкологического пациента играет значимое окружение – семья. От родственников также во многом зависит готовность больного продолжать начатое лечение, его настрой, оценка своих возможностей. Ощущение беспомощности, невозможности помочь близкому, «заставляет» родственников психологически отстраняться от онкологического больного, они могут испытывать трудно скрываемый гнев от чувства бессилия и отсутствия контроля над ситуацией. Как правило, причиной подобных реакций является чувство вины и ощущение беспомощности. В таких случаях сами родственники нуждаются в индивидуальной помощи психотерапевта или медицинского/клинического психолога [20].

Существует ряд теорий, ориентированных на повышение качества жизни, на которых основываются алгоритмы психологической помощи.

Наиболее распространенная теория – Discrepancy Theory – исходит из восприятия субъектом разрыва между ожидаемым и действительным эффектом лечения [44]. Возможность улучшения качества жизни пациента появляется при уменьшении разрыва при эффективном лечении болезни, адекватной коррекции симптомов, социальной поддержке больного и изменении отношения пациента к болезни и лечению. Жизнь по-настоящему качественна, когда между идеалом и реальностью не наблюдается большого разрыва; жизнь теряет свое качество, когда существует большой разрыв между идеальным (надежды, амбиции, мечты) и действительным (реальность: здесь и сейчас) [33].

27

Таким образом, для повышения психосоциального аспекта качества жизни онкологического больного необходимо сократить разрыв между идеалами (скорректированные ожидания) и возможностями (улучшение качества жизни в настоящее время).

Из выше приведенного следует, что качество жизни может быть улучшено, если больной адекватно оценивает свои возможности и корректирует ожидания. Это очень важно учитывать при взаимодействии с онкологическим пациентом и его родственниками. Вместе с тем, принятие во внимание этого аспекта качества жизни может приводить к определенным психологическим трудностям, связанным с принятием болезни онкологическим больным, для разрешения которых необходимо привлекать медицинских/клинических психологов. Кроме того, коррекция своевременно распознанных психически обусловленных реакций у онкологических

28

больных и членов их семей, наряду с другими формами терапии в онкологической клинике, повышает адаптивность и тем самым улучшает качество жизни больного.

Главная цель всей системы медицинской и психологической помощи в онкологии – это восстановление и/или сохранение качества жизни. В рамках этого определения выживаемость, т.е. сама жизнь – первая цель. Другие биологические исходы болезни и процесса лечения – ответ опухоли на лечение, длительность эффекта, токсичность и т.д. – вторичны. Понимание недостаточности оценки только биологических последствий воздействия злокачественного процесса на пациента выделило восстановление качества жизни как новую цель лечения [28, 44].

Качество жизни онкологического больного – это динамическое состояние, функция, изменяющаяся во времени, поэтому и оцениваться оно должно на определенном протяжении как меняющийся параметр, зависящий от вида и течения заболевания, процесса лечения и системы оказания медицинской помощи.

Литература:

1.Алеева Г.Н., Гурылева М.Э., Журавлева М.В. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии // Российский медицинский журнал. – 2006. – №2. – С. 1-4.

2.Блинов Н.Н., Демин Е.В., Чулкова В.А. О качестве жизни онкологических больных после радикального лечения // Вопросы онкологии. – Т.35, №6. – 1989. – С.643 – 648.

3.Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. Методология исследования качества жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.

В.М. Бехтерева. – 2006. – № 4. – С. 12-15.

4.Горбунова В.А., Бредер В.В. IV Российская онкологическая конференция Качество жизни онкологических больных

5.Демин Е.В., Гнездилов А.В., Чулкова В.А. Психоонкология: становление и перспективы развития //Вопросы онкологии. – Т.57, № 1.

– 2011 г.- С. 86-91.

6.Демин Е.В., Чулкова В.А., Блинов Н.Н. Качество жизни онкологических больных: методика изучения физической, социальной и психологической адаптации женщин при раке молочной железы и тела матки // Вопросы онкологии. – Т.36, № 3. – 1990. – С.360-364.

29