5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / “ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ”
.pdf
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
|
1. Компонент, не входящий в состав первичного туберкулезного |
Ответ |
|
|
комплекса: |
|
|
|
|
|
|
|
а) лимфангоит |
б |
|
|
б) милиарное обсеменение |
|
|
|
в) легочный очаг |
|
|
|
г) перифокальное воспаление |
|
|
|
д) лимфаденит |
|
|
|
2. Что не относится к рентгенологической стадии первичного |
|
|
|
туб.комплекса? |
|
|
|
|
|
|
|
а) организация, биполярность |
в |
|
|
б) пневмоническая |
|
|
|
в) инкрустация |
|
|
|
г) пенетрация |
|
|
|
д) обызвествление |
|
|
|
3. Какая форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов чаще |
|
|
|
диагностируется? |
|
|
|
|
|
|
|
а) инфильтративная |
в |
|
|
б) осложненная |
|
|
|
в) «малая» форма |
|
|
|
г) труднодиагностируемая |
|
|
|
д) опухолевидная (туморозная) |
|
|
|
4. Какие из перечисленных осложнений не встречаются при |
|
|
|
первичном туберкулезе? |
|
|
|
|
|
|
|
а) лимфогематогенная диссеминация |
г |
|
|
б) плеврит |
|
|
|
в) ателектаз |
|
|
|
г) легочное сердце |
|
|
|
д) туберкулез бронха |
|
|
|
|
|
|
|
5. При какой форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов |
|
|
|
отмечается выраженное перифокальное воспаление: |
|
|
|
|
|
|
|
а) инфильтративная форма, |
|
а |
|
б) кавернозная форма |
|
|
|
в) «малая» форма |
|
|
|
г) туморозная форма |
|
|
|
д) казеозная форма |
|
|
80
|
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ |
||
|
|
|
|
|
6. Какие клинические синдромы не характерны для первичного |
|
|
|
туберкулеза? |
|
|
|
|
|
|
|
а) интоксикационный синдром |
д |
|
|
б) параспецифический синдром |
|
|
|
в) отсутствие клинических проявлений |
|
|
|
г) полиаденит |
|
|
|
д) менингеальный синдром |
|
|
|
7. Какие изменения крови не типичны при первичном |
|
|
|
туберкулезе? |
|
|
|
|
|
|
|
а) умеренный лейкоцитоз |
б |
|
|
б) выраженный лейкоцитоз |
|
|
|
в) умеренно ускоренное СОЭ |
|
|
|
г) небольшой сдвиг нейтрофилов влево |
|
|
|
д) умеренная эозинофилия |
|
|
|
8. Какие рентгенологические описания не характерны для |
|
|
|
активной фазы туберкулезного бронхоаденита? |
|
|
|
|
|
|
|
а) малоинтенсивные лимфоузлы |
в |
|
|
б) увеличен поперечный размер корня |
|
|
|
в) ячеистая структура прикорневого рисунка |
|
|
|
г) просвет промежуточного бронха не виден |
|
|
|
д) наружный контур корня «размыт» |
|
|
|
9. Какие физикальные симптомы не бывают при туберкулезном |
|
|
|
бронхоадените? |
|
|
|
|
|
|
|
а) приглушение перкуторного звука в 1-2-м межреберьях по |
г |
|
|
краю грудины |
|
|
|
б) приглушение перкуторного звука на уровне 1-5-х грудных |
|
|
|
позвонков |
|
|
|
в) бронхофония над остистыми отростками позвонков на |
|
|
|
уровне 1-2-3-х грудных позвонков и ниже |
|
|
|
г) рассеянные множественные мелкопузырчатые хрипы |
|
|
|
д) отсутствие физикальных симптомов |
|
|
|
10. Какие исходы не характерны для первичного туберкулеза? |
|
|
|
|
|
|
|
а) полное рассасывание |
б |
|
|
б) викарная эмфизема |
|
|
|
в) уплотнение |
|
|
|
г) рубцевание |
|
|
|
д) переход во вторичный туберкулез |
|
|
81
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1. У ребенка 5 лет после очередной постановки пробы |
|
Манту с 2 ТЕ выявлена положительная реакция 14 мм, папула. |
|
На обзорной R-грамме правый корень расширен, наружные его |
|
контуры нечеткие. Сформулируйте предварительный диагноз. |
|
|
|
а) первичный туберкулезный комплекс |
в |
б) вираж туберкулиновой пробы |
|
в) туберкулез внутригрудных лимфоузлов |
|
г) туберкулезная интоксикация |
|
д) туберкулезное инфицирование |
|
Задача 2. У больного 10 лет на основании рентгенологического |
|
исследования выявлен первичный туберкулезный комплекс, |
|
фаза инфильтрации. В каких дополнительных исследованиях |
|
больной не нуждается? |
|
|
|
а) бронхография |
а |
б) общий анализ крови |
|
в) исследование мокроты на БК простым методом |
|
г) проба Манту |
|
д) исследование мокроты на БК методом посева |
|
Задача 3. У ребенка 6 лет в течение 3 месяцев отмечается |
|
субфебрильная температура, плохой аппетит. Увеличены |
|
миндалины и все группы периферических лимфоузлов, мелкие, |
|
эластичные. Проба Манту с 2 ТБ-10 мм, папула. Установите |
|
диагноз. |
|
|
|
а) хронический тонзиллит |
в |
б) туберкулезная интоксикация (хроническая форма) |
|
в) туберкулезная интоксикация (ранняя форма) |
|
г) туберкулез периферических лимфоузлов |
|
д) туберкулез миндалины |
|
82
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
3.3. ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется наличием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в лёгких.
Микобактерией туберкулеза инфицирована третья часть населения всей планеты. Приблизительно 3 миллиона больных погибают от туберкулеза. Это самая частая инфекционная причина смерти на земле. Начиная с 1950 года до середины 1980-ых, благодаря применению эффективных антибиотиков в Соединенных Штатах Америки и в странах Западной Европы в обществе наблюдалась эйфория, связанная с резким уменьшением заболеваемости туберкулезом. В конце 80-х годов была отмечена массовая вспышка заболеваемости в США, Европе и, особенно, в Африке, частично за счет лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита. Туберкулез у лиц, страдающих СПИДом, развивается намного чаще и протекает тяжелее (ранняя диссеминация и быстрая деструкция легочной ткани), чем у ранее здоровых людей. Кроме того, у этих лиц выделяется мультистойкий по отношению к лекарственным препаратам штамм микобактерии туберкулеза. Микобактерии растут в 20-100 раз медленнее, чем другие бактерии. Требуется от 4 до 6 недель, чтобы получить колонию M. туберкулеза для определения чувствительности её к лекарственным средствам. Все это создает угрозу для широкого распространения инфекции. Общее количество больных туберкулезом достигает 50 млн, причем половина из них не старше 45 лет. 75% всех больных и умерших от туберкулеза приходится на развивающиеся страны Азии, Африки и Южной Америки, где туберкулез должен быть отнесен к эпидемическим заболеваниям без тенденции к уменьшению. По данным статистики в странах СНГ, в период с 1991 по 1996 годы заболеваемость туберкулезом увеличилась до 98,5% (детей - на 76%), а смертность за этот же период повысилась в 2,2 раза. Среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких диссеминированный туберкулёз диагностируют у 5 - 9 %, среди состоящих на учёте в противотуберкулёзных диспансерах - у 12-15%.
За последние годы клиническая и морфологическая картина туберкулеза во всех странах, в том числе и в странах СНГ значительно изменилась. Изменения обусловлены, главным образом, индуцированным патоморфозом. Его составляющими являются особенности эпидемиологии, клиники и патологоанатомических
83
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
проявлений.
К основным эпидемиологическим особенностям туберкулеза в современных условиях следует отнести негативную динамику эпидемиологических показателей, повышение роли экзогенной инфекции при увеличении резервуара инфекций, рост эпидемиологического значения групп риска в отношении заболеваемости туберкулезом и особенности микобактерий туберкулеза, рост частоты первичной и вторичной лекарственной устойчивости и частоты микробных ассоциаций.
Клинические проявления туберкулеза отличают рост острых, деструктивных и распространенных форм, снижение эффективности терапии, изменение структуры его контингентов и форм, рост частоты Диссеминированный туберкулез легких относится к одному из компонентом синдрома диссеминации, и в общей
пульмонологической практике имеет огромное значение.
Под словом диссеминация (от латинского disseminatio - рассеивать, распространять) принято понимать распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным, лимфатическим и иным путям в пределах одного органа или всего организма. Диссеминированный процесс может быть гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным. Бронхогенное обсеменение лёгких чаще встречают как фазу прогрессирования заболевания и не считают патогенетически типичной для диссеминированного туберкулёза.
Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется наличием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в лёгких.
Среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких диссеминированный туберкулёз диагностируют у 5 – 9 %, среди состоящих на учёте в противотуберкулёзных диспансерах – у 12-15%. Дети и подростки заболевают диссеминированным туберкулёзом редко. Выявление среди них больных с этой формой туберкулёза указывает на большую распространённость туберкулёзной инфекции среди окружающих их людей. Диссеминированный туберкулёз нередко выявляют у лиц пожилого и старческого возраста, получающих по поводу различных заболеваний иммунодепрессивные препараты. Как причина смерти диссеминированный туберкулёз среди всех форм туберкулёза лёгких составляет 3-10%.
84
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Терминология:
диссеминация бывает:
частичной и тотальной
односторонней и двусторонней
симметричной и ассиметричной
По размеру фокуса:
мелкофокусные диссеминации (фокус до 4 мм)
среднефокусные диссеминации (фокус до 6 мм)
крупнофокусные диссеминации (фокус более 6 мм)
Диссеминированный туберкулёз лёгких - клиническая форма,
характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов. Под этим названием было собрано несколько разнообразных по клиническим проявлениям заболеваний, объединённых наличием на рентгенограмме органов грудной клетки изменений симметричных в пространстве (двусторонние, приблизительно в аналогичных сегментах, чаще в верхних отделах) и во времени (изоморфность, одинаковаястепеньразвитияпроцесса - очаги, инфильтрация,каверны
ит.п.). Ситуация, когда каверна возникла с одной стороны, а свежие очаги - с другой, позволяет диагностировать фазу обсеменения, а не диссеминированный процесс. Диссеминация при туберкулёзе может происходить на всех этапах развития болезни, поэтому в каждом клиническом случае процесс может носить черты как первичного, так
ивторичного туберкулёза. Источником могут быть как свежий первичный туберкулёз, так и старые очаги в лимфатических узлах, лёгких или других органах.
По генезу большинство диссеминированных процессов является первичными.
Формы диссеминированного туберкулеза
1.Острые.
2.Подострые.
Острые формы:
а) острейший туберкулезный сепсис (тифобациллез Ландузи). б) милиарный туберкулез.
Симптоматика часто мало выражена или может быть без клинических проявлений.
При диссеминированном туберкулезе поражаются многие
85
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
органы, не только легкие, поэтому с диссеминированным туберкулезом может встретиться врач любой специальности.
В легких не успевают развиться локальные изменения при острейшем туберкулезном сепсисе.
Патогенез.
Диссеминированный туберкулёз возникает в результате распространения МБТ в лёгкие гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путями. Генерализация туберкулёзного процесса возможна при осложнённом течении первичного туберкулёза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется множественной очаговой диссеминацией в лёгких. При активном первичном туберкулёзе источником распространения МБТ (ранняя генерализация) являются казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой. Диссеминированный туберкулёз может развиваться спустя много лет после спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулёза (поздняя генерализация). Рассеивание МБТ происходит из поражённых лимфатических узлов, очагов Гона, из внелёгочных туберкулёзных очагов. Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при распространении туберкулёзного воспаления непосредственно на стенку лёгочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, лёгочные вены и далее в лёгкие. Из внелёгочного очага МБТ попадают в сосуды лёгкого после предшевствующей бактериемии. При гематогенной диссеминации туберкулёзные очаги выявляются в обоих лёгких симметрично на всём протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения МБТ могут распространяться в лёгкие по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфогенный диссеминированный туберкулёз.
Попадания МБТ в кровь и лимфу ещё недостаточно для возникновения диссеминированного туберкулёза – необходимо снижение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулёзногоиммунитета,атакжеповышениереактивности лёгочной ткани, сосудов лёгкого к туберкулёзной инфекции. Диссеминированный туберкулёз развивается у детей, не вакцинированных БЦЖ, у лиц с врождённым или приобретённым
86
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
иммунодефицитом, у больных, длительно принимавших иммунодепрессанты, в период естественной гормональной перестройки организма, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, инфекционных заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи и др.), инсоляций. Одномоментное поступление большой дозы МБТ в кровь, например, при прорыве казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд, может быть причиной развития генерализованного диссеминированного туберкулёза с поражением лёгких.
Клинически диссеминированный туберкулёз лёгких может быть острым, генерализованным гематогенно-диссеминированным, подострым и хроническим.
ОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ.
Острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную клиническую форму - милиарный туберкулёз. Распространение инфекции в этом случае происходит с током крови, и очаги образуются по ходу мелких сосудов. Своевременно выявленный милиарный туберкулёз даёт положительную динамику в ответ на лечение поскольку проникновение химиопрепаратов из крови происходит достаточно интенсивно. Развитие милиарного туберкулёза при первичном процессе закономерно, поскольку бактериемия типична для раннего периода туберкулёзной инфекции, а специфический иммунитет несовершенен или отсутствует. Источник диссеминации. как правило, - казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально связанные с кровеносной и лимфатической системами (из лимфатического узла по току лимфы в венозное русло или вследствие эрозии сосуда в зоне воспаления). У взрослых и пожилых людей источником диссеминации может стать реактивация старого процесса в лимфатических узлах. Тогда заболевание носит черты вторичного туберкулёза. Общей для обоих вариантов патогенеза милиарного туберкулёза бывает лимфогенная фаза, поскольку изначально возбудитель двигается от поражённого лимфатического узла по лимфатическим путям, вызывая специфический туберкулёзный лимфангиит, а затем бактериемию.
87
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
Чем чаще повторяются волны бактериемии, тем больше вероятность развития гематогенно-диссеминированного туберкулёза. Особенно опасна бактериемия при снижении сопротивляемости организма человека. Несвоевременное выявление виража туберкулиновых проб, а при его выявлении - отсутствие химиопрофилактики,отсутствиеБЦЖилиревакцинации,врождённый или приобретённый иммунодефицит, недостаточное питание, инфекционные заболевания, сопровождающиеся пассивной анергией (корь, грипп и др.); применение некоторых физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое облучение, грязелечение), естественная гиперинсоляция, приём цитостатиков иглюкокортикоидов- факторы,
способствующие формированию милиарного туберкулёза,
называвшегося старыми врачами скоротечной чахоткой. Судьба такого больного зависит от скорости постановки диагноза и назначения эффективного лечения. Естественное течение заболевания заканчивается фатально в течение
нескольких недель или 1-3 мес.
Первичная диагностика трудна,
поскольку мокрота бывает не всегда, она скудна и редко содержит микобактерий. Трансбронхиальная биопсия или биопсия печени часто подтверждает диагноз. Биопсия костного мозга даёт положительный результат примерно в 2/3 случаев. Классический милиарный
туберкулёз развивается вследствие гематогенного распространения вслед за первичным инфицированием, то есть пациенты не имеют туберкулёза в анамнезе.
Клиника. Острая форма диссеминированного туберкулёза возникает внезапно, практически без продромального периода, сопровождается тяжёлой интоксикацией, тахикардией и одышкой, гипертермией, увеличением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, лимфопенией и моноцитозом. Заболевание часто проявляет себя как лихорадка неясногогенеза, иногда сдвугорбой температурнойкривой, нередко сопровождаемая анемией и спленомегалией. В детском возрасте милиарный туберкулёз способен быть молниеносным. Аускультация и перкуссия первое время остаются неинформативными, выявить очаги на рентгенограмме можно раньше, чем выслушать хрипы. Клиническая картина опережает
88
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
рентгенологическую картину на 2-6 нед. Трудность первичной диагностики заключаетсяв том, что изменений нарентгенограмме ещё нет, пациенты длительное время могут иметь отрицательные туберкулиновые пробы, а в мокроте (если она есть) не находят
микобактерий. Лабораторные данные неспецифичны и характеризуются умеренной анемией, увеличенной СОЭ, лимфопенией и моноцитозом.
Начальная диагностика строится на врачебной логике. Клинически выявляют лёгочную (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы. В основу дифференциальной диагностики сначала ставят лихорадочное состояние, наиболее частые причины которого различны в разных странах. Если в странах юго-восточного региона рекомендуют исключать тропические лихорадки, то в отечественных условиях начало заболевания дифференцируют с брюшным тифом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, тяжёлыми вирусными заболеваниями. Вспомним, что при брюшном тифе, как правило, есть продромальный период, частота сердечных сокращений снижена, несмотря на лихорадку, в периферической крови отмечают лейкопению при относительном лимфоцитозе.
Рентгенография. Если изначально лихорадка длится более 7-10 дней (что редко бывает при большинстве инфекций), то исключение милиарного туберкулёза необходимо. Чаще всего через 10-14 дней возникают изменения на рентгенограмме. Они изначально носят нежныйхарактер, но достаточно быстро нарастают. Морфологическая основа рентгенологической картины - туберкулёзные очаги, образующиеся при слиянии туберкулёзных бугорков. Милиарный туберкулёз характеризуется наличием многочисленных мелкоочаговых теней, равномерно рассеянных во всех отделах лёгких. Очаги локализуются по ходу сосудов цепочками по 4-5 очагов. Как правило, они не превышают 2-3 мм в диаметре, за что их называют просовидными, или милиарными (от латинского milium - просо, просяное зерно). Иногда создаётся впечатление, что в средних и нижних отделах очагов больше, но это - следствие большей толщины лёгкого в этих отделах и тесного прилежания именно средних и нижних участков к кассете при рентгенографии. Воспалительное уплотнение междольковой и внутридольковой лёгочной межуточной ткани приводит тому, что лёгочный рисунок приобретает
89
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/