5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 1

от должной величины, индекс аллергического воспаления - 0.117 (величина показателя в группе больных тяжелой бронхиальной астмой более 0.080).

Было назначено лечение, включающее внутривенные инфузии растворов эуфиллина, гепарина и преднизолона на физиологическом растворе хлорида натрия, пероральный прием теотарда, таблеток с термопсисом, ингаляции беклометазона в дозе 400 мкг беклометазона дипропионата в сутки,

микроволновую терапию на область грудной клетки и ингаляции растворов эуфиллина и димедрола. Однако отсутствие положительной динамики в состоянии пациентки за 6 дней наблюдения в стационаре потребовало назначения триамсинолона в дозе 3 таблетки в сутки.

Клинические признаки малоэффективного лечения подтверждались данными иммунологического обследования. Индекс аллергического воспаления возрос до значения 0.137.

Несмотря на указанные признаки, по настойчивой просьбе больной, с 3-

го дня назначения триамсинолона была предпринята попытка снижения его дозы, которая к 10 дню применения препарата составляла 1/2 таблетки в сутки.

К этому времени появилась тенденция к улучшению, проявляющаяся в снижении частоты и выраженности приступов удушья, уменьшением потребности в применении сальбутамола до 3-х раз в сутки. Но, на 4-й неделе лечения больной в стационаре наступило обострение. Доза триамсинолона была вновь увеличена, уже до 5 таблеток в сутки. 27.05.95. индекс аллергического воспаления составлял 0.257.

Приведенное наблюдение демонстрирует корреляционную зависимость клинического состояния больной и иммунологического критерия тяжести заболевания - индекса аллергического воспаления при неэффективности применяемой противовоспалительной терапии.

Таким образом, очевидно, что лечение только малыми дозами ингаляционных глюкокортикоидов в период обострения бронхиальной астмы, в

сочетании с теофиллинами неэффективно, что отражает увеличение индекса аллергического воспаления как наиболее точного показателя в оценке результатов проводимой терапии. Достоверно изменявшимися, но менее точными признаками, динамика которых соответствовала клиническим критериям неэффективного лечения с применением данной лечебной тактики, в

нашем наблюдении были соотношение теофиллинрезистентных и

151

l_h n b e e b g q m \ k l \ b l_- eb f n h p bv g u o l h \ L nZj g h ] h p b l q b k e h b g ^_d k

Z d l b \ g h k l b n Z ] h p b l h \ F Z e h w n n_d l b \ g h_eg Zq j m rg b__g b k h fi j h \ h ` ^ Z

h ^ g h g Z i j Z \ e_g g h c ^ b g Z f b d b i_j_q b k e_g g u o i j b a g Z d h \

D Z d Z y `_l Z d l b d Z e_q_g b y y \ e y_l k y h i l b f Z e v g h c "

4.Эффективность системных глюкокортикоидных препаратов

I j b h p dg ^ b g Z f b d b d e b g b q_k d b o b n m g d p b h g Z e v g u o

\ u k h d Z y w n n_d l b \ g h k l v e_q_g b y [ u e Z h l f[ j h g o b Z e v gq g Z m \ k h c o [ h e Z k l f h c i h k l m i b \ r b o \ k l Z p b h g Z j \ ia j b Z [h^ e h [ h k l \ Z g b j y g b y d h l h j u f \

k h k l Z \_ d h f i e_d k g h c l_j Z i b b [ u e b g Z a g Z q\ i j \ u g u k b k l u_f g

] e x d h d h j l b d h b ^ u

; h e v g u_ i h e m q Z e b k b k l_f g u_ ] e x d h d h j l b d h b ^ g u_ i h e v d h j l h e h g b e b i j_^ g b- a˘ h e f h] g \ k m l d b ˘ b g ] Z e y p b h g g u_

] e x d h d h j l b d h b ^ u \ ^ h a_ f d ] \ k m l d^bi j [ h i db eh gh Z lf l ZZ a h g Z

i j h e h g ] b j h \ Z g g u_l_h n b e e b g u j<2- Za Z h g b] \ k l k i j h e hm l d b g ] b j h \ Z g g h ] h

^_c k l \ b y d e_g [ m l_j h ek m l d j Zb < ka Z \ f [ h e v g u f i j h \ h ^ b e Z k v b g n m a b

l_j Z i b y j Z k l \ h j Z f bi j ^ g b a h e h g Z-ˇ f ] b e b ^_d k Z f_-l Z a h g Z ˙f ]

w m n b e e b gZf ] ]_i Z j b g Z ˘ ? > g Z n b a b h e h ] b q_k d h f j Z k l \ h g Z l j b y B g ] Z e y p b h g g Z y l_j Z i b y \ d e x q Z e Z ˛ Z g l b k i Zk h k l Z \ k l bqkd m x k f_ j Z k l \ h j h \ w m n b e e b g Z b ^ b f_^ j h e Z j Z k lG \ h j Z a g Z q Z e Z k v^ b h d k b ^ b g Z f b d j h \ h e g h \ Z y l_j Z i b y g Z ] j m B g ] Z e y p b h g g^ m xd e l d m2- uZ ] h g b k l u<

i j b f_g y e b k v k b l m Z p b h g g h

< j_a m e v l Z l_ i j h \_^_g g h ] h q e_k d b qg b y[ u e h ^d ke l b ] g m l h b g b k g b `_g b_ \ u j Z `_g g h k l b d j b l_j b_\ l y `_k Z kl b l f u[ j h g om b \ k Z e v g h co

i Z p b_g l h \ J b k < u y \ e_g h ^ h k l h\ \g l b e y j g h p b h g g u o m \e b q g l b k l h \ \ d e x q Z y ` b a g_g g m x _f d h k l v e nh ]j k dbj h \ Z g g oh [ th f] h \ u ^ h o Z a Z

k_d m g ^ m b f Z d k b h j h k l vf Z e v\ u ^ h o Z g m x k d

< b f f m g g h f k l Z l m k_ i h k e_ w n n_d l b \ g h ] h] jdmi i j k Z l_j Z i b b i h e m q_g h ^ h k l h \_j g h_ k g b `_g blh n b e e b gk h h l g h r j__g b y a b k l_g l g u o b

l_h n b e e b g q m \ k l \ b l- e eb v g u o f n h p b l h \ L b g ^_d k ZZ e e_j ] b q_k d h ] h \ h k i Z e_ Z l Z d `_n Z ] h p b l Z j g h ] hb g ^ qd k Ze Zb l b \ g h k l b n Z ] h p b l h \ S ˜ ˘ A g Z q_

b g ^_d k ZZ e e_j ] b q_k d h ] h \ h k i Z e_g b y ^ h b i h k e_ e_q_g b y

k h h l \_l k l \_g g h fi ˝ b fi S\˜ e b q b g u ^ j m ] ˘ K j_^ g bb o

152

Рис. 22. Динамика критериев тяжести бронхиальной астме при эффективном лечении глюкокортикоидами системного действия

критериев воспалительного синдрома не имели достоверной динамики по критерию t Стьюдента. С помощью непараметрического критерия Т Вилкоксона мы установили достоверность снижения количества эозинофилов в периферической крови, количества моноцитов, содержания лимфоцитов в венозной крови, причем, если величина теофиллинрезистентной фракции Т-

лимфоцитов снижалась после курса лечения, то величина теофиллинчувствительной фракции Т-лимфоцитов увеличивалась (p>0.2). В то же время отмечено увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов после курса глюкокортикоидной терапии и снижение времени Хагеман-зависимого лизиса фибринового сгустка.

Клинический пример. Больная П., 24 лет, поступила в областную клиническую больницу 30.10.93. На основании жалоб больной, анамнеза и данных обследования был установлен диагноз: бронхиальная астма,

инфекционно-зависимая (эндогенная) и атопическая (экзогенная) форма,

тяжелая. Сенсибилизация к бытовым аллергенам. Сопутствующее заболевание:

хронический бронхит, затихающее обострение; хронический аллергический

153

глюкокортикоидных препаратов в комплексную программу лечения больных тяжелой бронхиальной астмой.

Влияние глюкокортикоидных препаратов на иммунологические показатели у гормонозависимых больных бронхиальной астмой.

Для оценки влияния глюкокортикоидной терапии на иммунологические показатели у гормонозависимых пациентов мы провели сравнительный анализ результатов обследования до и после 2-х недельной терапии при увеличении дозы пероральных глюкокортикоидов в 2 раза от исходной величины. Вместе с этим, проводилась терапия ингаляционными глюкокортикоидами

(беклометазона дипропионат 400 мкг в сутки) пролонгированными теофиллинами 2 раза в день, пролонгированными В2-агонистами 2 раза в день.

Больные также получали ингаляционную терапию антиспастической смесью в составе растворов эуфиллина и димедрола, диоксидином и микроволновую терапию на грудную клетку.

При этом у больных, поступивших в клинику с обострением бронхиальной астмы, причиной которого была неадекватная тяжести заболевания, низкая доза глюкокортикоидов, был достигнут положительный клинический эффект, сопровождаемый значительным снижением частоты и выраженности приступов удушья, потребности в применении В2-агонистов,

нормализацией ночного сна, уменьшением признаков дыхательной недостаточности и улучшением показателей функции внешнего дыхания

(достоверные различия до и после лечения по непараметрическому критерию Т Вилкоксона).

Результаты показали, что на фоне лечения у гормонозависимых больных достоверно (p<0.05) уменьшалась величина индекса аллергического воспаления с 0.176±0.012 до 0.112±0.016. Другим показателем, различия по которому до и после лечения были достоверными, была общая гемолитическая активность комплемента, возраставшая от значения 65.1±2.5 ЕД до 79.0±1.7 ЕД (p<0.05).

Отмечена тенденция к увеличению показателей фагоцитарной активности лейкоцитов при отсутствии достоверности в динамике средних величин по проценту фагоцитоза и фагоцитарному числу. Средняя величина индекса активности фагоцитов после лечения составила 2.58±0.22, что достоверно превышало значение этого показателя до начала терапии (p<0.05). Нарастал уровень циркулирующих иммунных комплексов (p>0.2), концентрация

155

снижалась по 4 мг в 5-7 дней до 12 мг к 16.02.94. Проводилась терапия с применением теопека 0.3 гр 2 раза в день, бронхолитина, аспаркама,

ингаляциями растворами эуфиллина и димедрола на месте.

Улучшение в состоянии пациентки стало выраженным лишь с 31.01.94.:

исчезли выраженные приступы удушья, одышка в покое, дистантные хрипы.

Однако сохранялась субфебрильная температура, кашель со слизистой мокротой, одышка при ходьбе. С 07.02.95. приступов удушья не наблюдалось,

нормализовалась температура тела, наблюдалось восстановление ночного сна и физической активности больной. При обследовании 10.02.94. отмечались практически нормальные показатели функции внешнего дыхания в общем анализе крови лейкоцитоз составлял 9100 в 1 мкл и СОЭ 14 мм/ч. При исследовании иммунного статуса мы отмечали снижение индекса аллергического воспаления с 0.120 при поступлении до 0.091 10.02.95.

Больная была выписана домой 16.02.94. в удовлетворительном состоянии на поддерживающей терапии полькортолоном 12 мг в сутки и теопеком 0.6 мг в сутки.

Описанный пример демонстрирует традиционное ведение больного,

имеющего гормонозависимость, в период обострения бронхиальной астмы с применением тактики, предусматривающей увеличение дозы системных глюкокортикоидов на период, необходимый для стабилизации состояния, и

последующим снижением. Отмечено, что успешное лечение сопровождается снижением индекса аллергического воспаления.

Таким образом, действие системных глюкокортикоидов у гормонозависимых больных эндогенной бронхиальной астмой проявлялось в выраженном влиянии на иммунную систему. При этом положительная динамика индекса аллергического воспаления совпадала с увеличением объема форсированного выдоха за 1 секунду и улучшением клинических появлений болезни. Полученные данные подтверждают возможность влияния дискоординации иммунных взаимосвязей на течение воспалительного процесса в бронхиальном дереве у больных бронхиальной астмой, а также указывают на положительное действие коротких курсов глюкокортикоидных препаратов на иммунный дисбаланс при бронхиальной астме. Тем не менее, отмечено отрицательное влияние глюкокортикоидной терапии на тромбоцитарно-

сосудистый гемостаз.

157

5.Ингаляционные противовоспалительные средства

: g Z e b a j_a m e v l Z l h \ ^ b g Z f b d b b f f m g h e h ] bi j b q k d b o i h d

e_q_g b b \ i j_^ k l Z \ e_g g u o \ u r_ g Z [ e x ^_g b y o \ e b y g bi j__^ i h e Z ] Z

i j_i Z j Z l h \ k b k l_f g h ] h c k l \ b y ^ g Z b f f m g g m xk j k b k l^ b d h l f m h j u o w n n_d l u

] e x d h d h j l b d h b ^ h \ b l_h n b eb ae g h \k l g u > ˝ ˇ @ o hj h r h I j h ] j Z f f Z e_q_g b y g Z k l h y s_] h b k i j k e^ m k f Z l^ h \ Z g b y j b \Z g eZ

i j b f_g_g b_ l_h n b e e b g h \ b ^ j m ] b ok b k li jf gi h ]Zj h Zl h \^_c k l \ b y q_f

i j b g p b i b Z e v g h h l e b q Z e Z k v hq l ^ [j g um ] bo o i j h ] j Z f f

H [ k e_^ h \ Z g h [ h e v g u o [ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c i h e m q Z

^ \ m f y b g ] Z e y p b h g g u f b i j^ b li Z j Z ld Z f b ˛k h ^_j ` Z s b c n_g h l_j h e b

d j h f h ] e b d Z l g Z l j b y bi jbf g ] Z d h j lg y f u c \ ^ h a_f d ] \ k m l d b i j b q

b g ] Z e yb p b] h i j h b a \ h ^ b e b k v q- j f b ga ˘m l i h k e_i j b f_g_g b y ^ b l_d Z

O Z j Z d l_j b k l b d Z w n n_d l b \ g h k l b l_j Z i b b \ d e x q Z e Z j

d e b g b q_k d b oi j b a g Z d h \i h d Z a Z l_e_cn m g d pb f f mb b g g h ] h\ g r g_] h^ u

k l Z l m k Z ^ h b- oi h k eg ^__e v g h c l_j Z i bi h kb e Z-ol Z df y q g h ] h` k d m j k Z

e_q_g b y H p_g d Z k Z f h q m \ k l \i j hbya \ i Z p b h ^ b e Z k v ig- l ho [\ Zh e v g h c r d Z e_

m q b l u \ Z e b k v d h e i j b k l m i h \ b qk l \ h [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u d h e b q_

_`_^ g_\ g u o b g ] Z e y p b c<2-Z ] h g b k l h \ d h e b q_k l \ h o j b i h \ i j b Z m k d m e e_] d b o b h [ s Z yw n n d l b \ g h k l v i j b f g b y i j_i Z j Z l Z i h-o [ Z e v g h c r d Z e_

Рис. 23. Клиническая характеристика эффективности комбинированной ингаляционной терапии препаратами ингакорт и дитек больных бронхиальной астмой

158

Показатели функции внешнего дыхания и иммунного статуса регистрировались до начала и по окончании лечения.

Результаты исследования показали, что уже на первой неделе лечения

70% больных отметили улучшение самочувствия, что сопровождалось значительным сокращением приступов бронхиальной астмы, их количество в среднем за неделю уменьшилось с 13.8±2.3 до 5.4±1.0 или на 60.9% от исходного количества. Также сократилось применение В2-агонистов.

Объективно улучшалась аускультативная картина, в том числе бальная оценка хрипов в легких изменилась в среднем на 1.2 балла (с 2.4±0.3 до 1.2±0.2).

Через 2 недели от начала терапии по программе 3 число случаев эффективного лечения составляло 100%. Побочные эффекты в случае комбинированной терапии препаратами ингакорт и дитек мы не наблюдали

(Рис. 23).

Оценка функции внешнего дыхания показала, что положительная динамика проявлений бронхиальной астмы под влиянием комбинированной терапии ингаляционными противовоспалительными препаратами не всегда совпадала с характеристиками вентиляционной функции легких. Увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду на фоне лечения отмечено у 70%

больных после 2-х недельного курса (в среднем увеличился на 18.2% от исходной величины до начала терапии).

Результаты сравнительного анализа показали, что улучшения иммунологических параметров за период 2-х недельного лечения не произошло.

Достоверности динамики показателей не получено. Однако следует учитывать тяжесть заболевания обследованных больных, а также факт отмены теофиллиновых препаратов и отказ от применения системных глюкокортикоидов, что не соответствует тактике лечения тяжелой бронхиальной астмы по рекомендациям Доклада о Международном Консенсусе по диагностике и лечению бронхиальной астмы (1992) [126]. Клинически,

несмотря на уменьшение приступов астмы, потребности в В2-агонистах,

увеличение физической активности, улучшение ночного сна, вентиляционных характеристик, больные чувствовали постоянную потребность в ингаляции ингакорта, которую, согласно рекомендации врача, они осуществляли через 15-

20 минут после ингаляции 2-х доз препарата дитек.

159