5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_иммунитет,_гемостаз,_лечение_Туев

причиной инвалидности в 1.5% от общего числа инвалидов по всем причинам и

1.4% всех госпитализаций [102]. Эти данные определяются, в основном,

распространенностью тяжелой бронхиальной астмы и характеризуют социальное значение бронхиальной астмы как одной из важных проблем здравоохранения.

3 Факторы риска.

В развитии бронхиальной астмы выделяют следующие факторы риска:

предрасполагающие, причинные(этиологические), усугубляющие и триггерные

(пусковые) факторы [24].

Предрасполагающие факторы обуславливают склонность индивидуума к болезни. Прежде всего, речь идет об атопии - повышенность способности вырабатывать иммуноглобулин Е в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды.

Причинными факторами называют аллергены и некоторые химические факторы, вызывающие начало заболевания.

Усугубляющие факторы способствуют развитию обострений заболевания или играют дополнительную роль в развитии бронхиальной астмы.

К таким факторам относят курение, загрязнение воздуха, вирусную респираторную инфекцию, малый вес при рождении, плохое питание и некоторые другие. Обсуждение роли этих факторов продолжается.

Триггерные факторы являются необходимыми для обострения заболевания. Провоцирующими факторами обострения может быть дополнительная экспозиция причинно значимых аллергенов, профессиональных факторов, физическая нагрузка, холод, вдыхание раздражающих газов или воздействие чрезвычайных эмоциональных факторов.

4.Механизмы развития.

В основе бронхиальной астмы лежит хроническое воспаление слизистой оболочки дыхательных путей. Воспалительные механизмы приводят к структурной перестройке слизистой оболочки. Анализ аутопсийного материала,

полученного от больных, умерших от бронхиальной астмы, и биопсийного

11

f Z l_j b Z e Z j Z a e b q g u o m q Z k l d h \ k e b a b k l h c h [ h e h q d b [ j h g o h \

[ j h g o h k d h i b b m d Z a u \ Z_l g Z k e_^ m x s b_ q_j l u \ h k i Z e b l_e v

[ j h g o h \ i j b [ j h g o b Z e v g h c Z k l f_˛

Таблица 1. Морфологические признаки воспаления при бронхиальной астме

^_k l j m d p b y j_k g b l q Z l h ] h w i b l_e b y k e b a b k l h c [ j h g o b Z e v g h

m l h e s_g b_ b j_^ m i e b d Z p b y [ Z a Z e v g h c f_f [ j Z g u k e b a b k k m [ w i b l_e b Z e v g h ] h j_l b d m e y j g h ] h d h e e Z ]_g Z

] b i_j l j h n b y i_j b [ j h g o b Z e v g u o ] e Z ^ d h f h e h d h gu r q g u o \

] b i_j i e Z a b y [ j h g o b Z e v g u o `_e_a k ] b i_j k_d j_p b_c k e b a b

h l_d k e b a b k l h c h [ h e h q d b [ j h g o h \ b i h ^ k e b a b k l h ] h k e h y b

[24, 239].

> h d Z a Z g h q l h k l_i_g v Z d l b \ g h k l b \ h k i \ u j Z ` e__g g h k l v g b y\ e b y_l g

[ j h g o b Z e v g h c h [ k l j m d p b b b k l d l b \ g h k l bi g v ] b i [ j j j h g o b Z e v g h ] h ^_j_\ Z [ h e v g u o [ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c > ˝ ˇ ˘ ˇ ˇ ˇ ˆ ˝ @

; j h g o b Z e v g Z y h [ k l j m d p b y n h j f b j m_l k y i j_` ^_ \ k_] h a Z

] e Z ^ d h c f m k d m e Z l m j u [ j h g o h \ q l h b h2-Zi j ] h g b k l h \^ e y l w n m n_d l

[ h e v g u o [ j h g o b Z e v g h c c j Z k k e Z [ e y x s b oZ k l f h f u r p u [ j h g o h \ a Z k g Z d h i e_g b y \ g m l j b d e_l h q g h ] h p : F N-> j m ] bm k b e_g bf o Z g b a kd j f u pb b

k e b a b b b a f_g_g b_ _ _j_h e h ] b q_k d b o k \ h c k l \ h l_d k e b a b k l

- q Z s_ b f_x l f_g v r_ _ a g Z q_g b_ g h \ j y ^_ d e b g b q_k d b o k b

i j b q b g h c g_w n n_d l b \ g h k l b e_q_g b y > e b l_e v g h_ k m s_k l \

g_d h g l j h e b j m_f h c [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u i j b \ u k h d h c Z d l b \ g h k [ j h g o Z o i j b \ h ^ b l d j Z a \ b l b x b a f_g_g b c k l_g d b [ j h g o h \ h [

k l h c d m x [ j h g o b Z e v g m x -h [ kh l l j m d p b x e h `g b x d h e e Z ]_g h \ u o \ h e h d h g \ i h ^ k e b a b k l h f k e h_ g_j Z \ g h f_j g h f m m l h e s_g b x [ Z a Z e v g ] b i_j l j h n b b ] e Z ^ d b o f u r p

< k_ i_j_q b k e_g g u_ f_o Z g b a f u [ j h g o b Z e v g h c h [ j Z k k f Z l j b \ Z x l k y d Z d k e_^ k l \ b_ \ h k i Z e b l_e v g h c j_Z d p b b \

g Z [ e x ^ Z_l k y \ u k \ g b h[ h ` ^[ b h e h ] b q_k d b Z d l b \ g u- f_^ \ b Z l h j us k l \ Z

12

действующие на структурные элементы бронхиальной стенки, включая гладкомышечные клетки. Среди них можно назвать следующие:

Таблица 2. Основные медиаторы воспаления при бронхиальной астме

гистамин,

ацетилхолин,

лейкотриены В4, С4, D4, Е4,

простагландины D4, F2-альфа,

фактор, активирующий тромбоциты,

вещество П,

брадикинин,

бомбезин,

тахикинины,

вазоактивный интестинальный пептид и другие.

Источниками высвобождения медиаторов являются тучные клетки,

базофилы, нейтрофилы, нервные окончания [243].

В последнее время установлено значение еще ряда биологически активных веществ, высвобождаемых эозинофилами. Эти вещества -

эозинофильный катионный белок, большой щелочной белок, эозинофильный белок X и эозинофильная пероксидаза - содержатся в гранулах эозинофилов.

Биологическая роль данных веществ заключается в повреждении прежде всего реснитчатого эпителия дыхательных путей и базальной мембраны, что обнажает субэпителиальные структуры, рецепторы нервных окончаний, способствует прогрессирующей воспалительной реакции, инфильтрации слизистой оболочки воспалительными клетками, приводит к утолщению слизистой оболочки и пропотеванию тканевой жидкости в просвет бронха [126].

13

Рис. 1. Механизмы аллергической реакции немедленного типа

J Z a \ b l b_ h k l j h ] h [ j h g o h k i Z a f Z d e Z k k b q_k d b k \ y a u \ Z x l Z e e_j ] b q_k d h c j_Z d p b b g_f_^ e_g g h ] h l b i Z \ h a g b d Z x s_c

d h g l Z d l Z k \ b g h \ g u f Z e e_j ]_g h f \ k l_g d_ [ j h g o h \ J_Z d p

m q Z k l b_f b f f m g h ] e h [ m e b g Z ? ] h ng b d k b j h \ Z g g hZ l m q g u o d e_l d Z o b [ Z a h n b I j b \ a Z b f h ^_c k l \ b b k h k i_p b n b q_k d b f Z e e_j ]_g h f k l \ u k \ h [ h ` ^_g b_ [ b h e h ] b q_k d b Z d l b \ g u o \_s_k l \ \ e b y x s b o f m k d m e Z l m jj Z m a \b l b k_f [ j h g o h k i Z a f Z H ^ g h \ j_f_g g h b f_ _l f_k l h w g ^ h l_e b Z e v g u o d e i h k h [ k ll h d \m x s Z y k i h \ u r_g b x i j h g b p Z_f h k l

k h k m ^ b k l h c k l_g d b b n h j f b j h \ Z g b x h l_d Z [ j h g o b Z e v g h c k e

j Z a ^ j Z `_g b_g_j \ g u o h d h g J b k q Z g b c

14

Рис. 2. Механизмы поздней фазы аллергической реакции

Второй вариант событий формирования бронхиальной обструкции связывают с поздней фазой аллергической реакции (Рис. 2). Она обусловлена патологическим действием воспалительных клеток крови, мигрировавшими в бронхиальную стенку под влиянием биологически активных веществ,

освобожденных ранее. Большая роль в формировании поздней аллергической реакции отводится эозинофилам. Их растворимые биологически активные вещества вызывают структурную перестройку бронхиальной стенки, включая деструкцию эпителия, обнажение субэндотелиальных структур и повышение чувствительности нервных окончаний. Это ведет к длительному воспалительному процессу в бронхах, формированию бронхиальной гиперреактивности и бронхиальной обструкции.

15

H [ Z m d Z a Z g g u o f_o Z g b a f Z [ j h g o b Z e v g h c h [ k l j m d p b b i j b [ j h g

l j Z ^ b p b h g g h k q b l Z x l d b f b bZeej ] eb bq b f f m g h e h ] b q_k d b f b G h \ h a f h ^ j m ] b_f_o Z g b a f u G Z i j b f_j i h \ j_` ^_g b_w i b l_e b y [ j h g o h \ b g_j \ g u o h d h g q Z g b c \ h a g b d Z x l \ j_a m e v l Z l_^ e b l_e v g h ] h \ e b o b f b q_k d b o\ s_k l \ l Z d b o d Z d h d b k e u Z a h l Z h d k bg ^ Z a h l Z h d k b

n h j f Z e v ^_] b ^ u b ^ j m ] b_< f_k l_k l_f b k d e x q b l v n h j f b j h \ Z g b

b f f m g h e h ] b q_k d b o f_o Z g b a f h \ g_\ k_] ^ Z i j_^ k l Z \ e y_l k y \ h a f

^ h d Z a Z g h q l h i j b ^ e b l_e v g h f j Z a ^ j Z `_g b b k e b a b k l h c [ j h g o b

f_l Z o h e b g h f m a ^ h j h \ u o \ h e h g l_j h \ \ g b x^ [ jl h g d o b Z n h j f b j h \e v g h Zc ] b i_j j_Z d l b \ g h k l b b i h \ u r_gbf f x m g h ] eh [ s h[ m e b g Z ? \ k u \ h j h l d_ d j h \ b > ˆ @

H [ k m ` ^ Z x l k y b ^ j m ] b_ g_b f f m g h e h ] b q_k d b_ f_o Z g b a

[ j h g o b Z e v g h c h [ k l j m d p b b i j b Z k l f_ > ˙ @ g h ^ e y

i_j \ b q g h k l b l_o b e b b g u o ck hg Z j mk l r h j hg g u b j_p_i l h j g h ] h Z i i Z j Z l

d e_l h d b e b f_l Z [ h e b q_k d b o g Z j m r_g b c i h h l g h r_g b x d \ h

i j h p_k k m g m ` g u ^ h i h e g b l_e v g u_b k k e_^ h \ Z g b y

5.Клинические проявления

; j h g o b Z e v g Z y Z k l f Z b f_ _l h q_g v j Z a g h h [ j Z a g m x k b f i l k e_^ m_l k q b l Z li v j b k l mq l i h m ^ m r v y y \ e y_l k y h [ y a Z l_e v g u f Z l j [ j h g o b Z e v g h c Z k l f uW l h \_^_l d ] b i h ^ b Z ] g h k l b d_ a Z [ h e_\ Z

_] hf_o Z g b a f h \bg Z a g Z q_g b x h r b [ h q g h ] h e_q_g b yD Z d k e

l Z d l b d b \ j Z q Z y \m \ e ye bl k yq_g b_w d h g h f b q_k d b o a Z l j Z i Z p b lg l Z Z e bq_g k g b `_g b_ _] h l j m ^ h k i h k h [ g h k l b

O Z j Z d l_j g u f b k b f i l h f Z f b [ j h g o b Z e v g h cкашельZ k l f u, y \ e y x l k y

тяжесть в грудной клетке, хрипы и диспное > @ < j Z a \ b l b b m d Z a Z g g u k m [ t_d l b \ g u o i j b a g Z d h \ e_` Z l j Z a g u_ f_o Z g b a f u D Z r_e v j_a m e v l Z ^ j Z ` lj Z ag b y k_g k h j g u o g_j \ h \ f_^ b Z l h j Z f b \ h k i Z e_g b y j Z [ h l Z ^ u o Z l_e v g h c f m k d m e Z l m j u k p_e v x i j_h ^ h e_g b y k \ u ^ h o_\ u a u \ Z_l h s m s_g b] j m l y ` ^ g h ck l b \ d e_l d_[ h e_c \ f u r p Z o k i b i h ^ e h i Z l d Z f b b ^ j m ] b_i j h y \ e_g b y ^ b k i hg l f h__q Z x l Q Z k a yl h [ d h k l v [ h e v g u

\ h [ e Z k l b e h i Z l h d [ h e b i h o h ^ m [ j h g o h \ q m \ k l \ h h l_d Z \ ]

q Z k l b ] j m ^ b g u g_o \ Z l d mD Z ` ^ u c \ h a^ m o Z qe h \-j Z a g h f md i h \ h k i j b g b f Z_l

16

затруднение дыхания, переживает и страдает. По этому оценить тяжесть бронхиальной обструкции или степень воспаления бронхиальной стенки на основании перечисленных симптомов не представляется возможным.

Приступ удушья является проявлением выраженной бронхиальной обструкции. Классический приступ бронхиальной астмы имеет три периода:

период предвестников, период разгара и период обратного развития.

Предвестниками приступа могут быть першение в горле, зуд в носу, задней стенки глотки, чувство отека гортани, приступообразный кашель и другие симптомы. Такие признаки появляются далеко не всегда, менее чем у половины больных атопической астмой и еще реже при эндогенной форме заболевания.

Типичным считается появление приступов удушья ночью или в ранние утренние часы [184]. Кашель, удушье и страх смерти от удушения будят больного и заставляют искать свежего воздуха, принимать горячее питье,

требовать немедленной помощи. Больные бронхиальной астмой любят спать с открытой форточкой, несмотря на прохладную погоду. Часто болезнь заставляет их менять режим сна и бодрствования. Они стараются найти занятие в вечерние и ночные часы, ложатся поздно, что обусловлено страхом перед развитием приступа удушья.

В разгаре приступа удушья больного мучает надсадный кашель, чувство сдавления в груди, возможно, распирание грудной клетки. Удушье сопровождается хрипящим дыханием. Отчетливо удлиняется выдох. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь руками на край кровати. Как правило,

мокрота не отходит во время приступа удушья, окончание его сопровождается отделением сгустка вязкой белесоватой мокроты, иногда стекловидной, в виде комочков, шариков или слепков бронхов.

У пациентов, имеющих длительный стаж заболевания и сопутствующий хронический обструктивный бронхит, характерные фазы приступа удушья стираются, скудная мокрота отходит непрерывно, приступ постепенно нарастает и постепенно стихает после применения бронхолитических средств.

Для бронхиальной астмы типично значительное облегчение после применения ингаляционных В2-агонистов или эуфиллина внутрь или внутривенно. Эти препараты обычно быстро прерывают приступ удушья, после чего отходит мокрота, и больной засыпает.

17

D e Z k k b q_k d b_ i j b k l m i u m ^ m r v y d Z d i j Z \ b e h \ h a g b d Z

b f_x s b o b k o h ^ g h g h j f Z e v g m x i j h o h ^ b f h k l v ^ u o Z l_e v g u o i m \ e b y g b_f o j h g b q_k d h ] h \ h k i Z e_g b y [ j h g o b Z e v g u c i j h k \_ k m [ t_d l b \ g h \ h k i j b y l b_ i j b k l m i Z m ^ m r v y f_g y_l k y J_q v b ^_l h m k b e_g b b h ^i u r j b h ^d b hb q_k d h f i h y \ e_g b b b e b m k b e_g b b o j b i h \

d e_l d_ g Z j m r_g b b n b a b q_k d h c Z d l b \ g h k l b i h i j b q b g_ g_o \

w l h f m q Z k l h l Z i j b k l m i h \ m ^ m r v y gy ` \ k k l v] ^ Za Z [h h e l j Z ` \ Z gl b y l

; u \ Z x l k e m q Z b d h ] ^ Z \ d e b g b q_k d h c i j Z d l b d_ m ^ h [ g_ _ m q

j Z ai j b f_g_g b y [ h e v g u f b g ] Z e y p b h g g u2-Z ] h g b k l ho \ < k p_e v x h [ e_] q_g b k \ h_] hk h k l h y g b yB h k h [ h ] h\ g b f Z g b ya Z k e m ` b \ Z_li h l j_[ g h

b g ] Z e y l h j h \ \ g h q g u q Z k u G_j_^ d h g Z i j b_f_ m \ j Z q Z i Z p b_g l k

Z k l f h c f h `_l k d Z a Z l v q l h h g \ h h [ s_ \ g Z k l h y s_ _ \ j_f y g_

m ^ m r v y g h g Z \ h i j h k h i h l j_[ g h k l b \2-Z ] h g b k l Z o ^b g ]Z e y p b h g gZ k ul o h l \ <_l h

[ h e_ _q-l b d j Z l g h f i j b ff _g_g b b [k m l d bj h d Z a Z

< i h k e_^ g_ _ \ j_f y"обострениеi h g y l b_ бронхиальной астмы" [ u e h

\ u ^_e_g h b ^_l Z e b a b j h \ Z g h I h ^ h [ h k l j_g b_f [ j h g o b Z e v g h c w i b a h ^ u i j h ] j_k k b \ g h ] h g Z j Z k l Z g b y h ^ u r d b d Z r e y i h y \ e_

o j b i h \ q m \ k l \ Z g_o \ Z l d b \ h a ^ m o Z b dk ^ Z \ el d b b e b g b y j ] j m ^ g h c Z a e b q g u_ k h q_l Z g b y w l b o k b f i l h f h \ I j b w l h f h l f_q Z_l k y k g b `_g b_ i b

\ u ^ h o Z b e b h [ t_f Z n h j k b j h \ Z g g h ] h \ u ^ h o Z1 a Z i j b q_k f w d m g ^ m l b H

i h d Z a Z l_e b [ h e_ _h [ t_d l b \ g h h l j Z ` Z x l l y `_k l v h [ h k l j_g b y q_

d e b g b q_k d b o e_i j g hb yc \ I h y \ e_g b_ i j b a g Z d h \ h [ h k l j_g b y [ j h g o Z k l f u l j_[ m_l i h \ h a f h ` g h k l b j Z g g_] h g Z q Z e Z e_q_g b y

H [ h k l j_g b y h [ u q g h i j h b k o h ^ y l \ k e_^ k l \ b ^ e b l ge v g h ] h^ h k l Z l h q g h ] e_q_g b y b e b d h g l Z d l Z k i j h \ h p b j m x s b f n Z d l h j h f K l_i h [ h k l j_g b yf h ] m lh l [ u l e] d h c v^ hm ] j h ` Z x s_c` b a g b [ h e v g h ] h M o

h [ u q g h i j h ] j_k k b j m_l \l_q_g b_ g_k d h e v d b o q Z k h \ b e b ^ g_c i j h b a h c l b a Z g_k d h e v d h f b g m l L y `_e u_ h [ h k l j_g b y b k e m q k \ y a Z g u k g_^ h h p_g d h c l y `_k l b k h k l h y g l \ bb y y f b \ gi j Z \ b e v g u f b ^ g Z q Z e_ h [ h k l j_g b y b g_i j Z \ b e v g u f e_q_g b_f h [ h k l j_g b y > ˇ ˙ @

H k h [ h ] h \ g b f Z g b y \ j Z q Z l j_[ m_l k h k l h y g b [ h k l j_ g bly`_e h ] h

[ j h g o b Z e v g h c Z k l f u i h y \ e_g b_ i j b a g Z d h \ d h l h j h ] h m g_h [ o h ^ b f h k l v g_h l e h ` g h c b g l_g k b \ g h c l_j Z i b b

18

Критериями тяжелого обострения считают [27]:

Таблица 3. Критерии тяжелого обострения бронхиальной астмы

выраженные признаки дыхательной недостаточности (одышка при разговоре, частота дыхания более 25 в минуту, другие);

плохая эффективность бронходиляторов;

пиковая скорость выдоха менее 50% от должной величины;

тахикардия более 110 в минуту;

парадоксальный пульс.

Кпризнакам жизнеугрожающего обострения относятся следующие:

Таблица 4. Признаки жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы

наличие признаков "немого легкого";

выраженный цианоз;

снижение пиковой скорости выдоха менее 33% от лучших

показателей;

брадикардия;

нарушение сознания.

Термин "астматический статус" по-прежнему применяется для оценки особого состояния больного бронхиальной астмой. В отличие от понятия

"обострение бронхиальной астмы", которое не исключает быстрой положительной динамики в состоянии пациента при назначении бронхолитической терапии, "астматическим статусом" называют состояние прогрессирующего ухудшения состояния больного и наличия механизмов рефрактерности к начальной бронхолитической терапии. Развитие астматического статуса сопровождается качественно новыми изменениями бронхиальной проходимости, вентиляционно-перфузионных отношений,

кислотно-основного состояния, гемодинамики малого круга кровообращения

[217].

19