5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение_больных_с_острым_поражением_лёгочной_ткани

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

материнских антител. Лечение или профилактика противовирусными препаратами не является противопоказанием к кормлению грудью.

3.2.1.1.9. Профилактика гриппа H1N1 Поведение

Распространение нового вируса гриппа H1N1 происходит так же, как и при сезонном гриппе. В основном, вирусы гриппа передаются от человека к человеку воздушно-капельным путём (при кашле, чихании, разговоре). Иногда люди могут заразиться, касаясь какого-либо предмета, на поверхности которого находятся вирусы гриппа, а затем дотрагиваясь до своих глаз, рта или носа.

Чтобы защититься от инфицирования, следует принимать следующий комплекс мероприятий (выполнение только одного како- го-либо пункта неэффективно):

•Избегать прикосновений к своему рту, носу, глазам.

•Регулярно и тщательно мыть руки с мылом. Если вода и мыло недоступны – протирать руки спиртосодержащим средством.

•Минимизировать контакты с людьми, которые могут быть больными; не находиться рядом с чихающими и кашляющими людьми (держаться от них на расстоянии как минимум 1 метр, лучше – больше).

•По возможности, сократить время пребывания в местах скопления людей.

•Улучшить проветривание в своём жилом помещении путём открывания окон.

•Вести здоровый образ жизни, в том числе сохранять физическую активность, высыпаться, правильно питаться,

избегать переохлаждения.

Носить защитную маску особого смысла не имеет, за исключением контакта (например, с целью ухода на дому или посещения больничного учреждения) с больными людьми. Важно правильно использовать защитную маску или респиратор.

111

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

Вакцинация

Настоятельно рекомендуется сделать прививку от сезонного гриппа и гриппа H1N1. Вакцинация против гриппа H1N1 и вакцинация против сезонного гриппа – это не одно и то же.

В России в экстренном порядке создано 4 вакцины для профилактики гриппа H1N1:

•Вакцина гриппозная живая моновалентная «Инфлювир» (лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения) – НПО по медицинским иммунобиологическим препаратам «Микроген».

•Вакцина гриппозная инактивированная субъединичная адсорбированная моновалентная «Пандефлю» (суспензия для внутримышечного введения) – НПО по медицинским иммунобиологическим препаратам «Микроген».

•Вакцина гриппозная моновалентная инактивированная субъединичная адъювантная «Моногриппол» (раствор для внутримышечного и подкожного введения) – Санкт-­ Петербургский НИИ вакцин и сывороток.

•Вакцина гриппозная моновалентная инактивированная субъединичная адъювантная «Моногриппол-нео» (раствор для внутримышечного и подкожного введения) –

компания «Петровакс».

Согласно рекомендациями экспертов ВОЗ, сезонную и пандемическую вакцины можно вводить одновременно при соблюдении следующих условиях:

•используются разные анатомические участки введения;

•обе вакцины являются инактивированными или одна из них является инактивированной, а другая – живой ослабленной. Не рекомендуется одновременное введение живых ослабленных вакцин против сезонного гриппа и виру-

са гриппа H1N1.

Специалисты Минздрава России рекомендуют проводить вакцинацию против сезонного и пандемического гриппа с интервалом минимум в 1 месяц, согласно инструкциям по применению отечественных вакцин.

112

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

4.Дети старше 6 месяцев и взрослые до 24 лет включительно.

5.Люди в возрасте 25–64 лет при наличии риска осложнений:

хронические легочные заболевания, включая астму; сердечно-­сосудистые заболевания за исключением артериальной гипертонии; почечный, печёночный, когнитивный, неврологический/ нейромышечный, гематологический дефицит; метаболические нарушения, включая сахарный диабет; иммунодепрессия, вызванная лекарствами или вирусом иммунодефицита человека.

Без сомнения, вирус H1N1 претерпит изменения в последующее время. Но хорошие новости заключаются в том, что пока вирус гриппа H1N1 не показывает признаков мутации. Поэтому вакцины, которые были подготовлены против него, должны быть эффективны.

113

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

Защитная маска

Существуют важные различия между лицевыми масками и респираторами.

Лицевые маски различных конструкций способствуют предотвращению распространения капель людьми, носящими их. Они также не позволяют брызгам попадать в рот и нос человека, носящего маску. Лицевые маски не защищают от вдыхания очень мелких частиц аэрозоля, кроме того, они, как правило, неплотно прилегают к лицу.

Респиратор (речь, как правило, идёт о респираторе N95) плотно прилегает к лицу человека и отфильтровывает очень мелкие частицы аэрозоля. Для достижения оптимальной эффективности рекомендуется примерка-подгонка респиратора, медицинская оценка и обучение. По сравнению с маской респиратор трудно носить в течение долгого времени. Не рекомендуется использовать респиратор детям или людям с растительностью на лице.

Согласно сравнительным исследованиям (выполненным на на медицинском персонале, обслуживающим больных гриппом H1N1), хирургическая маска защищает от гриппа не хуже респиратора N95. Возможно потому, что мелкодисперсный аэрозоль не так важен для распространения вируса гриппа. Однако при выполнении манипуляций высокого риска, типа интубации или бронхоскопии, надо пользоваться респиратором N95.

Чтобы ношение маски оправдывало себя, а опасность переда-

чи инфекции не увеличивалась по причине её неправильного ношения чрезвычайно соблюдать правила ношения маски:

•Маска должна тщательно закрепляться, плотно закрывать рот и нос, не оставляя зазоров.

•Старайтесь не касаться закрепленной маски. Если вы коснулись маски, например чтобы снять её или промыть, тщательно вымойте руки с мылом или спиртовым средством.

•После 3-х часов ношения, а также влажную или отсыревшую маску следует сменить на новую, сухую.

•Не используйте повторно одноразовую маску, она должна немедленно выбрасываться в дезинфекционную ёмкость с последующей утилизацией.

114

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

Следует помнить, что маска, и респиратор, – это последняя линия обороны против гриппа, и на первом месте должны стоять такие методы профилактики заболевания как вакцинация, санитар- но-гигиенический режим и изоляционно-противоэпидемические мероприятия.

Эпиднадзор – Рекомендации ВОЗ

ВОЗ не рекомендует закрывать границы и вводить ограничения на поездки, так как это не предотвратит распространение болезни, но может оказать негативное воздействие на экономику. Проверка в аэропортах при прилёте и отслеживание контактов могут быть предусмотрены, но такие действия являются ресурсоёмкими, а их преимущества будут уменьшаться по мере распространения пандемии. Такая проверка может выявить случаи заболевания, но не может предотвратить распространение болезни, так как бессимптомные и субклинические случаи гриппа не будут выявлены.

Национальный эпиднадзор во время пандемии, в основном, должен отслеживать:

•распространение и увеличение или уменьшение числа случаев заболевания, смертельных исходов и вспышек болезни, связанных с пандемическим вирусом;

•функционирование системы здравоохранения для обеспечения непрерывности и быстрого корректирования;

•какие-либо изменения в вирусах (например, на чувствительность к противовирусным препаратам).

Противовирусную профилактику, в целом, необходимо ограничить и необходимо предусмотреть резервный запас противовирусных лекарств для лечения пациентов, в частности, тяжелобольных пациентов или пациентов, подвергающихся высокому риску развития тяжёлых заболеваний.

Основное внимание необходимо уделять надлежащему ведению пациентов в домашних условиях либо в медицинских учреждениях. Тестирование и обследование пациентов должны проводиться в ограниченных размерах, так как такие меры являются ресурсоёмкими и могут очень быстро создать чрезмерную нагрузку для имеющегося потенциала.

115

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

Сектор здравоохранения должен быть готов:

•к появлению возрастающего числа пациентов с респираторными заболеваниями,

•обеспечить наличие основных лекарственных средств и материалов для лечения пневмонии, а также других распространённых болезней, представляющих угрозу для жизни,

•обеспечить подготовку работников здравоохранения в области диагностирования и лечения пациентов с гриппом.

3.2.2.Острый респираторный дистресс-синдром

взрослых

3.2.2.1. ОРДС. Определение. Этиология. Патогенез. Патоморфология

Определение. Острый респираторный дистресс-синдром взрослых – тяжёлая форма дыхательной недостаточности, характеризующаяся специфическими изменениями в лёгких – диффузной инфильтрацией, сопровождающейся некардиогенным отёком, альвеолярным коллапсом, острой дыхательной недостаточностью.

Несмотря на различие этиологических факторов, они прямо или косвенно воздействуют на лёгкие, вызывая повреждение лёгочных структур. Главным признаком синдрома является гипок- семия, отражающая несостоятельность транспорта кислорода в лёгких. Этот синдром известен под названиями «шоковое», «трав- матические», «влажное» лёгкие.

Этиология. Непосредственными и наиболее частыми причинами острого респираторного дистресс-синдрома взрослых являются сепсис (в том числе абдоминальный), панкреатит, генерализованные лёгочные инфекции.

К развитию синдрома может привести аспирация кислого желудочного содержимого, пресной или солёной воды, вдыхание ядовитых газов или дыма, ингаляция кислорода в высоких концентрациях.

116

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

Часто первичными этиологическими факторами острого респираторного дистресс-синдрома взрослых служат травма и травматический шок.

Острый респираторный дистресс-синдром взрослых осложняет ожоги и механические повреждения, в том числе переломы костей, травмы головы, ушиб лёгких, повреждения внутренних органов. Это осложнение нередко развивается после оперативных вмешательств, у пациентов с онкологическими заболеваниями после операций типа Герлока и Льюиса.

Массивная трансфузия консервированной крови без микрофильтров также может быть источником значительного лёгочного микроэмболизма и первичным этиологическим фактором заболевания.

Доказана возможность развития респираторного дис- тресс-синдрома взрослых после применения экстракорпорального кровообращения («постперфузионное лёгкое»). Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови – одна из причин полиорганной недостаточности и лёгочной дисфункции. Перенесённые критические состояния (длительная гипотензия, гиповолемия, гипоксия, кровопотеря), переливание больших объёмов крови и растворов рассматриваются как возможные этиологические факторы острого респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Жировая эмболия – одна из причин лёгочного поражения. Лекарственные препараты (наркотические анальгетики,

декстраны, салицилаты, тиазиды и другие) также можно стать причиной этого осложнения.

Распространённость острого респираторного дистресс-син- дрома взрослых в отделениях интенсивной терапии зависит от кинтингента пациентов и заболеваний, при которых вероятно развитие синдрома.

Патогенез. Основная патология – повреждение (разрушение) лёгочного альвеолярно-капиллярного барьера.

Патофизиологические изменения: набухание и отёк альвео- лярно-капиллярной мембраны, образование в ней межклеточных щелей, развитие интерстициального отёка.

Острый респираторный дистресс-синдром взрослых – это не просто форма лёгочного отёка, вызванная повышенной капилляр-

117

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

ной проницаемостью, но и проявление общей системной патологической реакции, приводящей к дисфункции не только лёгких, но и других органов.

Патофизиологические последствия лёгочного отёка при респираторном дистресс-синдроме взрослых включают уменьшение лёгочных объёмов, значительное снижение податливости лёгких и развитие больших внутрилёгочных шунтов. Преобладание кровотока в соотношении вентиляция/кровоток обусловлено перфузией невентилируемых сегментов лёгкого. Снижение остаточного объёма лёгких тоже отражается на неравномерности этого соотношения. Разрушение лёгочного сурфактанта и уменьшение его синтеза также могут быть причинами снижения функциональных лёгочных объёмов и способствовать нарастанию отёка лёгких. Увеличение поверхностного натяжения альвеол снижает гидростатическое давление в интерстиции и способствует повышению содержания воды в лёгких. Уменьшение податливости отёчного лёгкого приводит к интенсификации работы органов дыхания и сопровождается усталостью дыхательной мускулатуры. Количественно степень отёка лёгких соответствует объёму внутрисосудистой воды в лёгких, величина которого постепенно увеличивается, что во многом обусловливает клиническую и рентгенологическую картину нарушения. Неспецифическая диссеминированная реакция способствует образованию внутрисосудистых тромбов в системе лёгочной артерии и повышению давления в ней. Симптом повышения давления в системе лёгочной артерии обычно обратим, не связан с левожелудочковой недостаточностью и, как правило, не превышает 18 мм Hg. Обратимость лёгочной гипертензии при остром респираторном дистресс-син- дроме взрослых в пределах 72 часов его развития подтверждается при назначении нитропруссида.

Иными словами, лёгочная гипертензия при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых не носит столь манифестирующего характера, как при гидростатическом (кардиогенном) отёке лёгких. Обычно давление заклинивания лёгочной артерии бывает в пределах нормы. Лишь в терминальной стадии острого респираторного дистресс-синдрома взрослых возможно повышение дав-

118

Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...

ления заклинивания лёгочной артерии, что связано с сердечной недостаточностью.

У пациентов, умирающих от прогрессирования лёгочной недостаточности и неспособности лёгких выполнять газообменную функцию при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых, обычно наблюдается выраженное снижение податливости (растяжимости) лёгких, глубокая гипоксемия и увеличение мёртвого пространтсва с гиперкапнией. При патоморфологических исследованиях у них выявляется обширный интерстициальный и

альвеолярный фиброз.

Патоморфологические изменения. Для острого респираторного дистресс-синдрома взрослых характерны умеренные изменения в лёгких, соответствующие начальной стадии процесса: отёк лёгких вследствие повреждения эпителиального и эндотелиального слоёв клеток.

Отмечается негомогенное плотное заполнение альвеолярных пространств геморрагической белковой жидкостью и присутствие лейкоцитов, макрофагов, фрагментов клеток, нитей фибрина, остатков сурфактанта, иногда гиалиновых мембран, внутрисосудистого фибрина.

Для острого респираторного дистресс-синдрома взрослых, развивающегося в течение нескольких дней после начала повреждения, характерны пролиферативные клеточные реакции с изменениями эпителия, утолщением стенки альвеол, инфильтрации. Вследствие трансформации белковой жидкости в альвеолах происходит интраальвеолярный фиброз.

Характерны масса лёгких более 1000 г («тяжёлое лёгкие»), застойные ателектазы, иногда наличие гиалиновых мембран, а в позднем периоде (хронический респираторный дистресс-синдром взрослых) – фиброз.

3.2.2.2. Клиническая картина и диагностика ОРДС

Схема основных клинических проявлений РДСВ:

•Гипотония, выраженная тахикардия, фибрилляция предсердий,

•желудочковая тахикардия.

119

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

•Гипербилирубинемия, гиперферментемия, гипоальбунемия,

•гипохолестеринемия.

•ДВС-синдром, лейкопения, тромбоцитопения.

•Олигоурия, повышение креатинина и мочевины.

•Желудочно-кишечные кровотечения.

•Угнетение сознания, кома.

Признаки острого респираторного дистресс-синдрома взрослых могут быть вначале невыраженными и оставаться незамеченными. Могут развиваться в течение нескольких часов или дней (например, при сепсисе). Иногда развитие острого респираторного дистресс-синдрома взрослых совпадает с инцидентом, который может вызвать это осложнение (например, аспирация желудочного содержимого).

Общие признаки – одышка, сухой кашель, дискомфорт за грудиной, состояние неполной адекватности. Более отчётливые признаки появляются при умеренно выраженной или тяжёлой форме острого респираторного дистресс-синдрома взрослых. В этот период развивается цианоз.

При аускультации лёгких – бронхиальное дыхание, возможны грубые крипитирующие хрипы. Состояние пациента ухудшается: у него нарастает тяжёлая дыхательная недостаточность по гипоксемическому варианту.

Острый респираторный дистресс-синдром взрослых достигает пика в среднем через 24—48 часов от начала повреждения и заканчивается массивным, обычно двусторонним поражением

лёгочной ткани.

Выделяются 4 стадии острого респираторного дис- тресс-синдрома взрослых:

1-я стадия – повреждение (до 6 часов после стрессового воздействия). Пациент, как правило, не предъявляет никаких жалоб. Обычно при клиническом и рентгенологическом исследованиях

изменений в лёгких не выявляются; 2-я стадия – мнимое благополучие (6—12 часов после стрес-

сового воздействия). Наиболее ранний признак острого респираторного дистресс-синдрома взрослых – одышка; затем появляется тахикардия, снижается РаО2, возникают сухие хрипы в лёгких,

120