5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение_больных_с_острым_поражением_лёгочной_ткани
.pdf
Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...
|
Продолжение таблицы 14 |
|
Раздел |
Показатели |
Примечания |
|
|
|
Седация |
Программное введение: |
|
|
1.ГОМК+сибазон+трамадол. |
|
|
2.Пропофол+сибазон+трамадол |
|
|
3.Морфин+сибазон. |
|
|
4. миорелаксанты |
|
|
5. Дексдор+ миорелаксанты |
|
|
6. AnaConDa (Севаран) |
|
|
1.Инфузионная терапия кор- |
ведение в отрицатель- |
|
рекция водно –электролитных |
ном суточном балансе |
Инфузионная |
расстройств. |
800 мл в сутки. |
терапия |
2.При ИТШ и отрицательном |
До 50,0 в сутки |
|
ЦВД ГЭК 6% |
|
|
3.При ЦВД> 140 мм.вод.ст. |
|
|
Инфузия на фоне |
|
|
введения нитратов. |
|
|
4. инотропная поддержка допа- |
|
|
мин 10-15 мг.кг.+ вазопрессоры. |
|
Антимикробная |
1. Цефалоспарин 3-го поко- |
|
терапия |
ления (цефтриаксон 4 гр.) + |
|
|
макролид (азитромицин 1р. в |
|
|
сутки). |
|
|
2.Амоксициллин /клавулановая |
При резистентности |
|
кислота (амоксициллин 1,2гр. |
к терапии или при- |
|
3 раза в сутки) + респиратор- |
знаках деструкции. |
|
ный фторхиналон (авелокс |
В ОРИТ до 5 дней. |
|
400 мг. в сутки) |
|
|
3.Меронем (3г) или имипенем+ |
При резистентности |
|
метрогил 1,0 гр. в сутки + |
терапии пребывание |
|
аминогликазиды 1,5 гр. |
в ОРИТ >5дней. |
|
4. Меронем (3г)+ |
При осложненной |
|
Ванкомицин(2г) |
пневмонии и пребы- |
|
|
вании в ОРИТ |
|
|
на ИВЛ. |
|
5. Флюконозол (150 мг. в сутки) |
При грибковых |
|
или вориканозол (800-400 мг. |
поражениях. |
|
в сутки) |
|
|
Дальнейшая терапия –согласно |
|
|
данным микробиологических |
|
|
анализов. |
|
131
Ведение больных с острым поражением легочной ткани...
Продолжение таблицы 14
Раздел |
Показатели |
Примечания |
|
|
|
Нутритевная |
Зондовое питание формулой |
Раннее энтеральное |
терапия |
«энергия +пищевые волокна» |
питание. |
|
не менее 1000мл. |
|
|
В случае невозможности прове- |
|
|
дения энтерального питания – |
|
|
парентеральное введение «3 |
|
|
в 1» 1500 мл. в сутки. |
|
Адьювантная |
Профилактика тромбоза |
Компрессионный |
терапия |
глубоких вен. |
трикотаж. |
|
|
Низкомолекулярные |
|
|
гепарины. |
|
Профилактика |
Омепрозол 80 мг. |
|
стресс-повреждений ЖКТ |
в сутки. |
Манипуляции |
Катетеризация центральной |
|
|
вены. |
|
|
Уретральный катетер. |
|
|
Зонд в желудок. |
|
|
Трахеостомия. |
|
Дополнительные |
Ацетилцистеин. |
70 мг./кг веса в сутки. |
методы лечения |
|
До увелечения |
|
|
РаО2 /Fi O2> |
|
|
250 мм.рт.ст. |
|
Ингаляции с помощью |
3 раза в день через |
|
небулайзера: Сальбутамол, |
небулайзер. |
|
бердуал, атровент+ лазолван, |
|
|
пульмикорт,сурфактант . |
|
|
гормоны |
по состоянию |
|
Прон-позиция не менее |
|
|
6-8 часов. |
|
Экстра |
ГДФ, ГФ. |
Необструктивная |
корпоральные |
|
олигурия(темп мо- |
методы |
|
чеотделения менее |
детоксикации |
|
200мл. за 12 часов.) |
|
|
или анурия. |
|
|
Метаболический |
|
|
ацидоз (ph<7,1) |
|
|
Азотемия (концен- |
|
|
трация мочевины в |
|
|
крови>30 ммоль/л) |
132
Глава 3. Лечение заболевания,вызвавшего развитие критического состояния...
|
|
Окончание таблицы 14 |
|
|
|
|
|
Раздел |
Показатели |
|
Примечания |
|
|
|
|
|
|
|
Гиперкалиемия > |
|
|
|
6.5 ммоль /л или |
|
|
|
быстрый его прирост. |
|
|
|
Уремическая |
|
|
|
полиорганопатия |
|
|
|
(перикардит,энцефа- |
|
|
|
лопатия, миопатия) |
|
|
|
Прогрессирующая |
|
|
|
тяжелая диснатрие- |
|
|
|
мия (натрий плазмы |
|
|
|
>160и <115.) |
|
|
|
Гипертермия >39.5 |
|
|
|
Гипергидратация. |
|
|
|
Коагулопатия. |
133
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Шкала CURB/CRB-65 [W.S.Lim и соавт, 2003]
1. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП (шкала CURB-65)
Симптомы и признаки:
•Нарушение сознания (Confusion)
•Азот мочевины крови > 7 ммоль/л (Urea)
•Частота дыхания ≥ 30/мин (Respiratory rate)
•Систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст. (Вlood pressure)
•Возраст ≥ 65 лет (65)
0-1 балл – I группа (летальность 1,5%); амбулаторное лечение.
2 балла II группа (летальность 9,2%)- госпитализация (кратковременное) или амбулаторное лечение под наблюдением.
≥3 баллов III группа (летальность 22%) Неотложная госпитализация
134
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП (шкала CRB-65)
Симптомы и признаки:
•Нарушение сознания (Confusion)
•Частота дыхания ≥30/мин (Respiratory rate)
•Систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст. (Вlood pressure)
•Возраст > 65 лет (65)
0 баллов I группа (летальность 1,2%) Амбулаторное лечение
1-2 балла II группа (летальность8,15%) Наблюдение и оценка в стационаре
3-4 балла III группа (летальность 31%) Неотложная госпитализация
135
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 |
||
Шкала SMART-COP [P.G.P.Charles и соавт, 2008] |
|
||
А. Оцениваемые параметры |
|
||
|
Значение показателя |
Баллы |
|
S |
Систолическое АД< 90 мм рт. ст. |
2 |
|
M |
Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме |
1 |
|
ОГК |
|||
|
|
||
A |
Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл* |
1 |
|
R |
Частота дыхания > 25/мин в возрасте < 50 лет и |
1 |
|
> 30/мин в возрасте > 50 лет |
|||
|
|
||
T |
ЧСС > 125/мин |
1 |
|
C |
Нарушение сознания |
1 |
|
|
Оксигенация: |
|
|
O |
PaO2* < 70 мм рт. ст. или SpO2 < 94% |
|
|
или PaO2/FiO2 <333 в возрасте < 50 лет |
2 |
||
|
PaO2* < 60 мм рт. ст. или SpO2 < 90% или |
||
|
|
||
|
PaO2/FiO2 <250 в возрасте > 50 лет |
|
|
P |
pH* артериальной крови < 7,35 |
2 |
|
Общее |
|
|
|
кол-во |
|
|
|
баллов |
|
|
|
Примечание:* не оцениваются в шкале SMRT-CO
Б. Интерпретация SMART-COP
Баллы |
Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах |
0-2 |
Низкий риск |
3-4 |
Средний риск (1 из 8) |
5-6 |
Высокий риск (1 из 3) |
>7 |
Очень высокий риск (2 из 3) |
136
|
Приложения |
|
|
В. Интерпретация SMRT-CO |
|
Баллы |
Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах |
0 |
Очень низкий риск |
1 |
Низкий риск (1 из 20) |
2 |
Средний риск (1 из 10) |
3 |
Высокий риск (1 из 6) |
>4 |
Высокий риск (1 из 3) |
137
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Анестезиология и интенсивная терапия: 21 взгляд на проблемы 21 века/под ред. А.М. Овечкина.- М.: Изл. «Бином», 2011.–408 с.
2.Клинические рекомендациии. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005 – 240 с.
3.Джон Дж. Бартлетт. Инфекции дыхательных путей. Практическое руководство по диагностике и лечению инфекций респираторного тракта. Невский Диалект, 2001 – 192 с.
4.Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 960 с. – (Серия «Национальные руководства»).
5.Парсонз П.Э. Секреты пульмонологии / Поли Э. Парсонз, Джон Э. Хеффнер; Пер. с англ. – М.: МЕДпрес-информ, 2004.- 648 с.: ил.
6.Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.–512 с.– (Серия «Национальные руководства»).
7.Интерстициальные болезни лёгких: Практическое руководство / Е.А.Коган, Б.М.Корнев, Е.Н.Попова, В.В. Фомин ид.; Под ред. Н.А. Мухина. – М.: Литтерра, 2007.- (Серия «Практические руководства»).
8.Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики. Под редакцией академика И.Н. Денисова. – М.: ГЭОТАР-МЕД., 2001.- С. 399-413
9.Давыдкин И.Л., Бородулин Б.Е., Купаев В.И., Бородулина Е.А., Поваляева Л.В. Профилактика, диагностика и лечение заболеваний органов дыхания. – Учебное пособие/ – Самара: ГБОУ ВПО «СамГМУ Минздравсоцразвития РФ»;
ООО «Офорт», 2011.- 248 с.
10.Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Профилактика, диагностика, лечение лёгких врачом общей практики – Учебное
138
Рекомендуемая литература
пособие (рек. УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России) – Самара; СамГМУ, 2006. –
228 с.
11.Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика: Практ. рекомендации МЗ РФ. – М., 2002. – 46 с.
12.Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка степени тяжести заболевания, начальное антимикробное лечение и стратегия профилактики (Американское торакальное общество, Медицинское отделение Американской пульмонологической ассоциации: согласованное заявление) // Рус. мед. журнал. – 1998. – № 5 (Приложение). — С. 3—25.
13.Дворецкий Л.И. и др. // Инфекции и антимикробная терапия. – 2001. – Т.3, № 2.—С.44—46.
14.Саркоидоз: от гипотезы к практике / Под ред. А.А. Визеля. – Казань: издательство «Фен» Академия наук РТ, 2004. – 348 с.
15.Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Сивая О.В. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антибактериальная терапия, профилактика // Антибиотики и химиотерапия.– 2001.– Т3.– №4.– С 355–370.
16.Шмелёв Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. – М, 2003. – 112 с.
17.Almirall J, Mesalles E, Klamburg J, Parra O, Agudo A. Prognostic factors of pneumonia reqiring admission to the intensive care unit. Chest 1995; 107: 511516.
18.American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26.
19.Bartlett JG. Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space. Clin Infect Dis 1993; 16 Suppl 4: 2485.
20.Cassire HA, Niederman MS. Aspiration pneumonia, lipoid pneumonia, and lung abscess. In: Pulmonary diseases. Baum
139
Ведение больных с острым поражением легочной ткани...
G.L., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. (Ed). LippincotRaven, Philadelphia, 1998: 64555. CDC Estimates of 2009 H1N1 Influenza Cases, Hospitalizations and Deaths in the United States – http://www.cdc.gov/h1n1flu/estimates_2009_h1n1. htm
21.Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance — http://www.who.int/csr/ resources/publications/swineflu/clinical_management/en/ index.html
22.H1N1 Flu Clinical and Public Health Guidance — http://www. cdc.gov/h1n1flu/guidance/
23.Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. // BMJ – 2008; 336;77-80.
24.Louie, Bartlett. Hospitalization, Death From H1N1 Influenza Can Occur at Any Age. // JAMA. – 2009;302:1896-1902.
25.Mark Loeb et al. Surgical Mask vs N95 Respirator for Preventing Influenza Among Health Care Workers A Randomized Trial. // JAMA. – 2009; 302(17): (doi:10.1001/jama.2009.1466).
26.New human influenza A (H1N1) virus infections in Mexico and other affected countries: clinical observations. // Weekly Epidemiological Record. – 2009, 84(21):185–196.
140