5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Результаты использования названных критериев оказались неоднозначными при исследовании разных когорт больных. Так, в одном из последних исследований, приведенных в АР, 30-дневная летальность среди больных с отсутствием, 1 и 2 факторами риска неблагоприятного исхода составила 0,7, 2,1 и 9,2% соответственно. При наличии 3, 4 и 5 факторов риска (при исследовании мочевины крови) прогнозируемая 30-дневная летальность возрастала до 14,5, 40 и 57% соответственно.

Всвязи с этим авторы предлагают более «жесткие» показания к госпитализации. При наличии 0 – 1 индикатора риска рекомендуется лечение в амбулаторных условиях, двух факторов риска – в условиях отделения общего профиля, 3 и более факторов риска – в ОРИТ. При этом два больших критерия (необходимость инвазивной ИВЛ и септический шок, требующий назначения вазопрессоров) являются абсолютными показаниями для направления в ОРИТ (минуя отделение общего профиля).

ВЕропейских рекомедациях (ЕР) показаниями для направления в ОРИТ является наличие как минимум двух из следующих признаков тяжёлой ВП: САД < 90 мм рт.ст., тяжелая дыхательная недостаточность (PaO2 < 60 мм рт.ст./ FiO2< 250), вовлечение в процесс двух и более долей (мультилобарное поражение) либо необходимость ИВЛ или потребность в вазопрессорах > 4 ч (септический шок).

Вместе с тем, как отмечается в РР, «любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом и пациентом индивидуально. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остаётся «искусством медицины», которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания»

Лабораторная диагностика и инструментальные методы исследования

бактериальными или вирусными агентами - лейкоцитоз более 10-12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения и лимфоцитоз позволяют предположить возможность вирусной инфекции .

Общий анализ мочи позволяет сделать заключение о степени вовлечения в процесс почек, что косвенно характеризует выраженность воспаления.

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение.

У пациентов с рентгенологически подтвержденной инфильтрацией в легких. повторной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходимо определение напряжения газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня pО2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ.

Рентгенологическая диагностика необходима для подтверждения пневмонии в сочетании с рентгеноскопией, при необходимости более детального анализа инфильтрата и дифдиагностики возможно выполнение компьютерной томографии. Выявление в боковой проекции плеврального экссудата с высотой слоя жидкости более 5 см служит показанием для выполнения диагностической плевральной пункции. При тяжелом состоянии больного антибиотикотерапия (АТ) проводится и при отсутствии рентгенологического подтверждения инфильтрации легочной ткани. Повторное исследование проводится через 2 суток. Отсутствие признаков пневмонической инфильтрации и подтверждение неинфекционной природы имеющихся симптомов служат основанием для отмены АТ.

Для подтверждения вовлечения в процесс других органов и степени их повреждения рекомендуются соответствующие инструментальные обследования электрокардиография, УЗИ сердца, УЗИ внутренних органов.

Этиологическая диагностика. Целесообразность этиологической диагностики постоянно дискутируется. Необходимость ее очевидна в случаях, когда выявление возбудителя способно повлиять на исход заболевания и лечения (сильные рекомендации). Основные показания для проведения этологической диагностики приведены в табл1 ( уровень доказательности 1, рекомендации умеренной силы).

Результативность этиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала.

Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже.

1.Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.

2.Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек,

3.Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не ротоили носоглотки

4.Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч после забора Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Грамму

При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х 100), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый

грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – Н. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

У тяжелобольных, в том числе у большинства госпитализированных пациентов, следует до начала антибактериальной терапии провести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен). При венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до

назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки начала антибактериальной терапии. В связи с этим некоторые молодые врачи считают, что нет необходимости вообще стараться выявить этиологию, что в корне неверно, так отсутствие эффекта от проводимой терапии делает необходимым получение данного результата. Кроме того, он важен и для других пациентов, поступивших из данного эпидемиологического очага.

Определение антигенов. В настоящее время получили распространение иммуноферментный тест с определением в моче специфичного растворимого антигена L.

pneumophila (1-й серотип), а также иммунохроматографический тест с определением пневмококкового антигена в моче. Однако в нашей стране эти методы экспрессдиагностики не зарегистрированы, и их применение не вышло за рамки отдельных клинических центров.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких возбудителей, как С. pneumoniae, М. pneumoniae и L. pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП еще не определено, и этот метод в настоящее время не рекомендуется для широкого использования.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, посев для

оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» брашбиопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких и отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т. д.

Впоследние годы у госпитализированных пациентов для определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С- реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако окончательного мнения о целесообразности использования вышеуказанных тестов для дифференциации этиологии

иопределения тяжести течения ВП пока нет.

Всоответствии с предложенной методологией диагностики предлагается составить план дополнительного обследования соответственно таблице (см. «схему»). Пример представлен ниже.

Суть данного подхода очевидна, студент должен четко понимать, какие дополнительные обследования нужны и зачем. Это приведет к тому, что не будет ненужных назначений, те, которые назначены, будут востребованы и использованы для подтверждения недостаточно необоснованных заключений, которые были получены на основании объективного осмотра и приведены выше в таблице.

4.4. Поговорим о 4 критерии диагностики – эффекте от лечения.

Данный критерий имеет достаточную значимость, причем и при положительном и при отрицательном результате проводимой терапии. В ряде случаев именно он дает возможность придти к окончательному выводу, так называемая терапия «exsivantibus». Если лечение эффективно, при этом оно соответствует стандартам лечения конкретного заболевания, то именно эта болезнь у пациента.

Данный критерий формируется при анализе анамнеза патологического процесса – какие препараты, особенно антибиотики, назначались пациенту (возможно раньше в подобных ситуациях, так как пневмония может быть повторной), с каким результатом, какие уже в течение данного заболевания. Этот анализ дает возможность также найти наиболее правильный вариант антибактериальной терапии.

Последний этап работы – окончательный диагноз. Для его обоснования теперь есть «отработанные 4 критерия» и их надо использовать. Ипользуется тот же принцип, что и при обосновании предварительного диагноза.

Формулировка окончательного диагноза. Пример.

Диагноз: основное заболевание: Внебольничная пневмококковая правосторонняя, нижнедолевая пневмония, средней тяжести инфекционно-альтеративная фаза (фаза разгара).

Осложнение: сухой плеврит.

Ниже приводится информация о критериях диагноза, которые рекомендуются в литературе. Они дают возможность сравнить как правильнее и эффективнее ставить

диагноз пациентам с пневмонией. Предложенная ниже методика более всего возлагает надежды на рентгенологическое подтверждение.

Таким образом, предложены критерии диагностики, которые широко используются на кафедре и демонстрируют свою состоятельность.

Кроме того, следует помнить, что выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень пневмонии.

Критерии:

Поэтому уже в предварительном диагнозе вы должны указать степень тяжести, которая будет подтверждена в дальнейшем дополнительными обследованиями (пример).

Диагноз: основное заболевание: Внебольничная предположительно пневмококковая правосторонняя, нижнедолевая пневмония, инфекционно-альтеративная фаза (фаза разгара), средняя степень тяжести.

Осложнение: сухой плеврит.

Поговорим о критериях диагноза пневмонии, предложенные в российских рекомендациях. Следует обратить внимание, что здесь более значимым становится учет определенных симптомов, но в то же время указывается на оценку анамнеза, особенно эпидемиологии данного заболевания, а затем дополнительных методов обследования. На наш взгляд нет целостной последовательной оценки патологического процесса, однако право студента выбирать методологию диагностики пневмонии.

Критерии диагноза

Диагноз ВП является определенным (категория доказательств А) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

острая лихорадка в начале заболевания (температура тела >38,0°С);

–кашель с мокротой;

–физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

–лейкоцитоз >10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

В этой связи следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний. Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным (категория доказательств А). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств А).

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств В и С).

Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии (категории доказательств В и С). Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Несмотря на то что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и

ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клиникорентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (категория доказательств В). При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (категория доказательств В). В этой связи разделение ВП на «типичную» (вызываемую прежде всего S. pneumoniae) и «атипичную» (обусловленную М. pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла.

Для установления этиологии ВП проводится бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако, ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования, этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев (категории доказательств В и С).

Следует помнить, что никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом антибактериальной терапии (категория доказательств В)

ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа и метапневмовирус.

Принципы лечения пневмоний.

Диагноз пневмонии является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Рекомендуется как можно более раннее назначение АТ, в ходе проспективных исследований по мнению экспертов АОИБ не следует откладывать введение 1 дозы антибиотиков в ожидании перевода пациентов в лечебное отделение или его госпитализации (уровень доказательности 3, рекомендации умеренной силы).

Длительность терапии АБ в большинстве случаев не менее 5-10 суток (уровень доказательности 1, рекомендации умеренной силы). Исключением является азитромицин, который в силу особенностей своей фармокинетики может назначаться на 1-5 суток.

Прекращение лечения АБ должно быть достаточно ранним, основным условием является наличие нормальной температуры в течение 48-72 часов и не более 1 симптома клинической нестабильности, (уровень доказательности 2, рекомендации умеренной силы). Даже при хламидийной и легионелезной пневмониях увеличение срока АБ-терапии показано при осложнениях легочных и внелегочных, а также при выделении микроорганизма, устойчивого к назначенному АБ (уровень доказательности 3, рекомендации слабой силы).

Неантибактериальная терапия. Единственным показанием к назначению активированного активированного дротрекогина-альфа является септический шок особенно пневмококковой этиологии, особенно в первые 24 часа гипотонии, (уровень доказательности 2, рекомендации слабой силы).

Применение глюкокортикостероидов в дозе 200-300 мг в сутки показано при развитии септического шока (уровень доказательности 2, рекомендации слабой силы).

Пневмония, «не отвечающая» на терапию – этот термин включает слн6дующее состояниеотсутствие раннего (в течение 3 суток) улучшения или ухудшение, сопровождающееся развитием острой дыхательной недостаточности или септического шока в эти же сроки, а также при сохранении инфильтрации более 1 месяца.

В представленных обсуждениях ведущими специалистами рекомендаций предлагается использование следующих определений: прогрессирующая пневмония – острый процесс, характеризующийся увеличением инфильтрации более 50% в первые 24 часа после назначения АБ, а также развитие острой дыхательной недостаточности и септического шока в течение 72 часов после начала лечения;

-медленно разрешающаяся (затяжная) пневмония – отсутствие полного рентгенологического разрешения на 28 сутки на фоне клинической эффективности антибиотикотерапии. Наиболее характерно затяжное рентгенологическое выздоровление для стафилококковой, клебсиеллезной пневмоний;

-неразрешающаяся пневмония – клинический синдром, при котором проведение адекватной АТ в течение 10 суток и более, не приводит не только к улучшению состояния, н6о возможно его ухудшение; или сохраняется в течение 12-14 недель инфильтративные изменения.

Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии. Несмотря на то, что эффективные средства экспрессной этиологической диагностики пневмоний в настоящее время отсутствуют и в реальных условиях этиотропная терапия практически всегда будет эмпирической, рассмотрение средств выбора для лечения пневмоний известной этиологии с методической точки зрения представляется целесообразным.

Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных о подтвержденной в контролируемых клинических испытаниях эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии.

ØПредпочтение следует отдавать антибиотикам направленного спектра действия, избегая по возможности препаратов широкого спектра действия,

Стартовая антимикробная терапия у амбулаторных пациентов

Среди амбулаторных больных для решения этой задачи выделяют две группы. В первую входят пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора у них являются амоксициллин или макролидные антибиотики с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, спирамицин). Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамов или при подозрении на атипичную (микоплазменную, хламидийную) пневмонию. Альтернативными препаратами у больных этой группы являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Во вторую группу включены больные в возрасте 60 лет и старше и пациенты с наличием сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени, алкоголизм, наркомания). Здесь также адекватный клинический эффект достигается при назначении пероральных антибиотиков, но поскольку возрастает вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов, препаратом выбора в этой группе больных является амоксициллин / клавуланат. В связи с вероятностью микоплазменной и хламидийной этиологии ВП возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами. Альтернативными препаратами у больных этой группы являются также респираторные фторхинолоны.

Парентеральное введение антибиотиков амбулаторным пациентам используется в редких случаях, в основном при отсутствии комплаентности (приверженности к лечению), а также при отказе или невозможности своевременной госпитализации. В таких случаях рекомендуется цефтриаксон внутримышечно.

Эффективность терапии должна оцениваться через 48 – 72 часа после начала терапии. При отсутствии улучшения необходимо пересмотреть тактику АМТ и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. При лечении на I этапе амоксициллином на II этапе назначают макролиды или доксициклин, при назначении на I этапе макролидов на II этапе рекомендуются амоксициллин, амоксициллин / клавуланат, бензилпенициллин или респираторные фторхинолоны. Если на I этапе применяли амоксициллин / клавуланат

или амоксициллин / сульбактам, то на II этапе лечение проводят макролидами, респираторными фторхинолонами или доксициклином.

АМТ проводится до стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3 – 4 дней (в среднем 7 – 10 дней). При микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность лечения должна составлять 14 дней.

Стартовая АМТ у госпитализированных больных.

У госпитализированных больных, как правило, ВП протекает более тяжело, поэтому рекомендуется начинать лечение с парентерального введения антибиотиков. Через 3 – 4 дня, по мере улучшения общего состояния, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания, возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика (ступенчатое лечение). Вместе с тем при нетяжелом течении заболевания допускается с самого начала назначение антибиотиков внутрь. Включение в стартовую терапию макролидов, активных в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает сроки лечения.

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных больных представлены в табл.3.

Таблица 3

Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов (российские рекомендации)

______________

1Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин). 2При подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин, которые можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–

IIIпоколения. При подозрении на аспирацию – амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). 3При отсутствии риска антибиотикорезистентности S.pneumoniaeи энтеробактерий или синегнойной инфекции.

При нетяжелой ВП и отсутствии риска антибиотикорезистентности S.pneumoniae и энтеробактерий или синегнойной инфекции можно назначать ступенчатую монотерапию азитромицином. Факторами риска антибиотикорезистентности S.pneumoniae являются: возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 месяцев, алкоголизм, иммунодефицитные состояния, терапия системными глюкокортикостероидами (ГКС). Вероятность инфицирования энтеробактериями существенно повышается у обитателей домов престарелых, при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (например, при застойной сердечной недостаточности), ХОБЛ и других бронхолёгочных заболеваниях. К факторам риска P.aeruginosae (синегнойной палочки) относятся «структурные» заболевания легких (например, бронхоэктазия), системная терапия ГКС (преднизолон > 10 мг/сут), лечение антибиотиками широкого спектра действия свыше 7 суток в течение последнего месяца, истощение.

Препаратами выбора при тяжелой ВП, согласно российским рекомендациям (РР), являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин). Данная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП. При этом назначение антибиотиков при тяжелой ВП должно быть неотложным: отсрочка в лечении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. При крайне тяжелом течении ВП, особенно при неэффективности препаратов первого ряда, согласно российским рекомендациям, назначают комбинацию респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Эффективность оценивается через 48 – 72 ч после начала терапии. Если сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или отмечается прогрессирование заболевания, то лечение следует признать неэффективным и назначить альтернативную терапию. При ее неэффективности необходимо обследовать пациента для уточнения диагноза и выявления возможных осложнений. В этом случае обязательно проводится контрольная рентгенография органов грудной клетки.

АМТ проводится до стойкой нормализации температуры тела в течение 3 – 4 дней (длительность лечения в среднем составляет 7 – 10 дней). При тяжелой ВП рекомендуется 10-дневный курс АМТ. Наиболее длительная терапия (до 21 дня) требуется при ВП, вызванной стафилококками, энтеробактериями и легионеллой.

ВРР отмечается, что отсутствуют доказательства целесообразности назначения при ВП биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических аналгетиков. Эффективность и безопасность применения названных средств не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований, что не позволяет рекомендовать их для лечения ВП.

ВЕР даются в целом такие же, как в РР, режимы АМТ госпитализированных больных ВП. Дополнительно к этому приводится рекомендуемое лечение при выявлении специфических возбудителей. Например, при метициллинрезистентных Staph.aureus рекомендуется ванкомицин в сочетании с рифампицином. Наряду с этим всем больным с тяжёлым течением ВП, сопровождающейся явлениями дыхательной недостаточности, рекомендуется профилактическая терапия низкомолекулярным гепарином (40 мг