5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

БА определяется как «контролируемая», если образ жизни пациента и проводимая терапия приводят к стабилизации состояния и продлению ремиссии. Под неконтролируемой БА подразумевают такой случай, когда образ жизни и проводимая терапия не обеспечивают наилучшее возможное на данном этапе развития болезни течение заболевания. Критерии

контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой БА приведены в таблице ниже.

Таблица. Уровни контроля БА

Обострение БА – фаза развития заболевания которая характеризуется учащением приступов БА и (или) нарастанием тяжести приступов БА и ухудшением параметров функции внешнего дыхания (ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ и т.п.). По клиническим и инструментальным показателям, характеризующим степень нарушения функции внешнего дыхания (степень острой дыхательной недостаточности), выделяют 4 степени тяжести обострения.

Для легкого эпизодического течения БА характерны короткие обострения (часы - дни), для персистирующего – более частые и длительные обострения. Однако важно, что у

пациентов с любой степенью тяжести течения БА могут развиться тяжелые обострения даже с угрозой для жизни.

Тяжесть обострений БА определяется по степени выраженности дыхательной недостаточности в момент приступа и между ними, состояния компенсаторных механизмов (прежде всего состояния сердечнососудистой системы - ССС) на момент наибольшей выраженности приступа (фаза разгара).

В отечественной литературе сохраняется понятие «астматическое состояние», «астмастатус». АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ – это длительный приступ удушья, резистентный

Выделяют 3 стадии астматического состояния, отдельная характеристика которых дана в приложении, а в вышеприведенной таблице указано место стадий астмастатуса в современной шкале тяжести обострений. Таким образом, астмастатус и обострение астмы

– в определенной мере взаимозаменяемые понятия.

Выделяют следующие степени тяжести обострений БА:

Таким образом, для развития БА характерна следующая стадийность 1 – период жизни пациента, при котором наличие биологических дефектов никак себя клинически не проявляет 2 – предболезнь

3 - Клинически выраженная БА - протекает с периодами обострения (учащение, усиление тяжести приступов астмы, усугубление дыхательной недостаточности) и ремиссии (урежение приступов).

4 – смерть пациента от острой дыхательной недостаточности или хронической дыхательной недостаточности, в том случае, если не наступает смерть от других причин (осложнений БА, осложнений терапии БА или других болезней).

Резюмируя вышесказанное, выделяют классификацию БА по 1 – фазе течения заболевания (обострение, ремиссия)

2 – степени тяжести течения заболевания (в период ремиссии)

3 – степени тяжести обострения в период активизации воспалительного процесса (легкое, средней тяжести, тяжелое, жизнеугрожающее)

4 – по эффективности проводимой терапии – контролируемая и неконтролируемая БА

5– по особенностям патогенеза (Атопический, Инфекционнозависимый, Аутоиммунный, Дисгормональный, Нервно-психический, Адренергический дисбаланс, Первично измененная реактивность бронхов, Аспириновая астма, Астма физического усилия, Астма пищевого генеза, Ночная астма). В некоторых случаях просто говорят об аллергической и неаллергической БА

6– по уровню контроля БА (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая)

Последняя классификация является рекомендованной к широкому применению в клинической практике, в то время как более подробные классификации рекомендовано использовать в научных целях.

Обследование пациентов с БА

Цели и задачи дополнительного обследования при БА

•Уточнить этиологию, установить триггеры.

•Подтвердить наличие воспаления и установить его характер.

•Подтвердить гиперреактивность бронхов.

•Уточнить степень и характер бронхиальной обструкции (обратимая, необратимая).

•Оценить вегетативные расстройства.

•Выявить (подтвердить) осложнения.

•Оценить степень тяжести БА.

•Оценить эффективность лечения.

Для реализации поставленных целей используют определенные инструментальные методы диагностики, перечисленные ниже в таблице.

Цели и методы обследования больных с хронической астмой

Основные методы исследования ФВД – это пикфлоуметрия, пневмотахография и спирография.

Для пикфлоуметрии используется портативный прибор – пикфлуометр. С помощью пикфлоуметра определяется показатель ПСВ – пиковая скорость выдоха. Этот показатель характеризует максимальную объемную скорость, с которой воздух выходит из дыхательных путей при быстром сильном выдохе (форсированном). При обструкции эта скорость резко падает. ПСВ также может быть определена при пневмотахографии. Адекватность полученных показателей истинной картине процесса зависит от техники проведения исследования.

Правильная техника пикфлоуметрии:

1.Исследование проводится в положении больного стоя, не ранее, чем через 2 часа после еды.

2.Пациент делает максимально глубокий вдох, затем обхватывает губами трубку пикфлуометра и делает через рот в трубку максимально полный и одновременно сильный и короткий выдох. Такой выдох называется форсированным.

3.Проба повторяется трижды, выбирается наилучший результат.

Нормальные величины ПСВ можно определить с помощью номограмм. В каждом случае определяется соответствие ПСВ больного нормальным показателям в процентах, а в дальнейшем лучший ПСВ больного берется за эталон, на достижение которого должно ориентироваться лечение.

Для достоверной бронхиальной астмы характерны следующие изменения ПСВ:

•Увеличение ПСВ более чем на 15 % через 20 минут после ингаляций бетамиметика короткого действия в стандартной дозе

•Суточные колебания ПСВ составляют более 20 %

•Уменьшение ПСВ на 15 % и более после воздействия триггеров – вдыхания холодного воздуха, физической нагрузки, введения метахолина

Пневмотахография – это графическая регистрация в двухкоординатной системе скорости экспираторного потока воздуха во времени на участке 25-75 % ФЖЕЛ т.е. в середине форсированного выдоха.

С помощью этого метода рассчитывают ПОС (пиковую объемную скорость), максимальные объемные скорости на уровне 25 %, 50%, 75 % ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75) и средние объемные скорости. По этим показателям можно диагностировать нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных (МОС25), средних (МОС50) и мелких бронхов (МОС75).

При периферической бронхиальной обструкции, наблюдаемой при БА, более характерно снижение МОС на уровне 50-75% ФЖЕЛ.

Спирография – графическая регистрация объемов легких во время дыхания. Характерными спирографическими нарушениями при БА являются:

•Снижение ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких) и ОФВ1 (объема форсированного выдоха в первую секунду)

•Снижение индекса Тиффно (отношение ОФВ1/ЖЕЛ) – как правило, он менее 75 % Объективными признаками, доказывающими наличие неспецифической гиперреактивности бронхов, являются следующие признаки:

1.Суточная вариабельность (суточный разброс) показателя ПСВ (пиковая скорость выдоха) - более 30 % (по некоторым данным – более 20 % у принимающих бронходилататоры и 10 % у не использующих их) (в процентах от индивидуального должного или наилучшего показателя для данного пациента) в течение 3-х и более дней в неделю при двухнедельной ежедневной пикфлоуметрии. Этот тест специфичен, но обладает низкой чувствительностью (отсутствие диагностически значимой вариабельности не исключает наличие астмы).

2.Прирост ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) более 15 % через 20-30 минут после ингаляции 400 мкг Сальбутамола через ингалятор со спейсером или 2,5 мг Сальбутамола через небулайзер.

3.Прирост ОФВ1 более 15 % после проведения курса терапии глюкокортикоидами перорально в дозе 30 мг в день на протяжении 14 дней.

4.Снижение ОФВ1 более чем на 15 % после физической нагрузки (например, шестиминутный бег).

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз БА с

Астмаподобными заболеваниями.

Термином астмаподобные заболевания обозначена разнообразная группа заболеваний, имеющих разный патогенез, для клинической картины которых характерно развитие удушья. Оно подвергается обратному развитию или спонтанно, или же под воздействием противоастматических лекарственных средств.

ХОБЛ

Вмеждународных рекомендациях на первое место ставится характер обструкции: для ХОБЛ ведущим признаком являются нарастающие расстройства дыхания по обструктивному типу, которые только частично обратимы под действием проводимого лечения. У больных ХОБЛ при проведении диагностической пробы с бронхорасширяющими препаратами (сальбутамол) прирост ОФВ1 не превышает 12%. Другой клинической особенностью этой группы больных является низкий эффект от терапии системными глюкокортикостероидами.. Наиболее чувствительными тестами для постановки диагноза БА является повышенный уровень иммуноглобулина IgE, а также возрастающая концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе. Эозинофилы не являются именно тем лабораторным тестом, с помощью которого можно решить данную клиническую проблему, так как их количество может повышаться и у больных с ХОБЛ. Однако

Медикаментозно-обусловленный кашель.

Хронический кашель могут провоцировать определенные лекарственные средства: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, блокаторы b-адренергических рецепторов и другие.

Вотечественной медицинской литературе нет аналога синдрому, который в англоязычной литературе получил название post – nasal drip syndrome. Таких больных беспокоит скопление секрета в носовых ходах и его проникновение в область глотки и гортани, что вызывает кашель. При длительном процессе кашель начинает доминировать и становится основной жалобой больного.

Гастроэзофагеальный рефлюкс. При ГЭРБ заброс кислого секрета желудка в дыхательные пути вызывает кашлевой рефлекс.

Гипервентиляционный синдром

Гипервентиляционный синдром проявляется развитием целого ряда вегетативных признаков, среди которых наиболее драматично воспринимаются такие, как головокружение и ощущение приближающего обморока; болезненное ощущение сердцебиения и страх смерти; затруднение дыхания и страх удушья. Основным критерием постановки диагноза является установление самого факта гипервентиляции, что возможно осуществить при исследовании функции внешнего дыхания. Второй классический признак гипервентиляционного синдрома – пониженная концентрация углекислоты в крови, т.е. феномен гипокапнии.

Синдром дисфункции голосовых связок

Расстройство дыхания у этой категории больных характеризуется остро возникающими эпизодами нарушения дыхания, порой протекающими по типу удушья, что напоминает удушье при БА. Их отличительная особенность – отсутствие в базальных отделах легких рассеянных сухих хрипов, характерных для БА. Дистанционно слышны хрипы, которые более характерны для стридора. Дифференциально–диагностическое значение имеет соотношение фазы вдоха и выдоха. При БА фаза выдоха доминирует. Если стетоскоп расположить на шее, то при БА можно зафиксировать короткий вдох и продолжительный выдох, а при синдроме дисфункции голосовых связок, напротив, выслушивается продолжительный вдох и короткий выдох. Вдох сопровождается появлением грубого дыхательного шума, а выдох свободен от спастических шумов. При внешнем осмотре больных в период кризисного ухудшения следует обратить внимание на западение в области югулярной ямки, которое появляется на высоте вдоха. Этот признак характерен только для больных с дисфункцией голосовых связок. Бронхорасширяющие лекарственные средства мало эффективны в лечении этой категории больных, чем они также существенно отличаются от больных БА.

Расстройства дыхания у спортсменов

Астмаподобные состояния распространены в основном среди лыжников, но они встречаются и у спортсменов, занимающихся другими видами спорта (бегуны, легкоатлеты). Главный патогенетический механизм - повышенная чувствительность дыхательных путей к воздействию на них холодного воздуха. Синдромы RADS, SBS,

MCSS

Особую группу астмаподобных состояний представляют собой синдром дисфункции дыхательных путей (reactive airway dysfunction syndrome – RADS), синдром повышенной чувствительности к химическим соединениям (multiple chemical sensitivity syndrome – MCSS) и болезнь, возникшая от нахождения внутри помещения (sick building syndrome –

SBS).

SBS – особый синдромокомплекс, возникающий у человека от нахождения в помещениях. Он проявляется в ощущениях сухости кожи лица, раздражении глаз (синдром красных глаз), отмечаются ринит, сухость полости рта и голосовых связок, охриплость голоса и кашель. Обычно такие клинические проявления развиваются у людей в помещениях, построенных из бетона и стекла и несущих высокую электростатическую энергию.

RADS как синдромокомплекс был выделен в 1985 г. у лиц, которые были подвергнуты массивному ингаляционному воздействию токсических субстанций на дыхательные пути. Классическим примером такого воздействия явилось развитие кашля у лиц, которые находились на загрязненных территориях после аварии на Чернобыльской атомной электростанции. Кашель был самым распространенным явлением среди лиц, подвергшихся воздействию чернобыльской пыли. Канадские исследователи, которые первыми выделили RADS, описывают клеточные реакции слизистой дыхательных путей: в слизистую бронхов мигрируют в основном нейтрофилы и лимфоциты. Однако

практическая медицина нуждается в проведении дальнейших исследований с тем, чтобы установить более четкие критерии для постановки диагноза RADS.

Синдром повышенной чувствительности к химическим соединениям. При этом синдроме в патологический процесс вовлекаются несколько органов и систем. Так, больных часто беспокоит головная боль, ухудшение памяти и внимания, сухость в горле, першение и чувство нехватки воздуха. Описанные клинические проявления связывают с воздействием химических субстанций, которые могут обнаруживаться в предельно низких концентрациях. Картина усугубляется появлением чувства сдавленной грудной клетки и других астмаподобных симптомов. Такие больные относительно часто встречаются в практической деятельности врачей, и чаще всего им рекомендуют обращаться за психологической поддержкой к психиатрам, невропатологам и психологам. В основе описываемых астмаподобных проявлений лежит повышенная чувствительность нервных сенсорных окончаний к воздействию различных факторов окружающей среды.

Синдром Чарджа–Стросса

Относится к системным заболеваниям соединительной ткани, является проявлением легочного васкулита. Диагностическими критериями синдрома Чардж–Стросса являются аллергический ринит, БА и гиперэозинофилия. В течении болезни выделяют три фазы. Начало заболевания обычно проявляется аллергическим ринитом и БА. На этом этапе обращает на себя внимание прогредиентное течение болезни, и по поводу тяжело протекающей БА врачи относительно рано назначают системные глюкокортикостероиды. Обычно эта фаза болезни протекает несколько лет, но постепенно нарастает тяжесть клинических проявлений, при обследовании этой категории больных выявляется стойкая гиперэозинофилия. Проявления болезни бурно нарастают и с гиперэозинофилией появляются признаки поражения других органов: сердца, почек, кожных покровов, центральной нервной системы, возможны и другие формы патологического процесса. В клинической картине превалируют симптомы системного васкулита с преимущественным поражением сосудов малого круга кровообращения. В диагностике синдрома Чардж– Стросса большое значение имеет выявление антител к цитоплазме нейтрофилов.

Цели, задачи, основные принципы лечения БА

Терапию БА можно рассматривать с различных позиций.

a.В соответствии с первым подходом можно выделить цели лечения и соответствующие им задачи. Такой подход позволяет врачу осмысленно подходить к применению лекарств и индивидуализировать план лечения каждого больного.

b.К этому подходу близок и другой – классическое в отечественной литературе разделение на средства этиотропного, патогенетического и симптоматического направления, что позволяет представить механизмы влияния проводимого лечения на клиническую картину и способствует глубокому пониманию конкретной клинической ситуации.

c.Третий подход заключается в рассмотрении влияния применяемых препаратов на качество и продолжительность жизни. При таком подходе в соответствии с современными критериями доказательной медицины все используемые при БА средства и методы лечения грубо можно разделить на доказанно эффективные и доказанно неэффективные. Следование этому подходу позволяет грамотно использовать современные лекарственные средства – не применять препараты доказано неэффективные, а рекомендовать лишь доказавшие пользу лекарства. Такой подход в отличие от предыдущих подразумевает еще и юридическую ответственность врача за здоровье пациента при назначении лекарств с недоказанной эффективностью или неназначении лекарств, влияющих на прогноз.

d.Можно выделить также основные принципы лечения больных БА, т.е. сформулировать в виде «законов» основные моменты, касающиеся подходов к лечению этих пациентов

Полное излечение БА у взрослых пациентов - недоступно (пока). Это означает, что симптомы астмы будут всегда, а с годами будут только нарастать. Поэтому Основная ЦЕЛЬ лечения - контроль бронхиальной астмы (см. выше).

Задачи и средства лечения БА:

Принципы терапии Бронхиальной Астмы:

1.Терапия БА различна в разные фазы течения БА (обострение, стихающее обострение, ремиссия нестойкая, стойкая ремиссия). В обострение – зависит от тяжести обострения и от использовавшихся ранее лекарств. В ремиссию – зависит от степени тяжести течения астмы (так называемый ступенчатый подход).

2.Использование только средств с доказанной эффективностью. Это Бетамиметики (селективные ! - короткие и продленные), Холиноблокаторы, препараты Эуфиллина, Глюкокортикоиды (перорально или/и ингаляционно), Кромоны (интал или тайлед), комбинации вышеперечисленных средств. Другие лекарства давно не

используются!

3.Сочетание двух основных направлений терапии - базисной терапии (патогенетической, т.е. противовоспалительной) и симптоматической (бронходилататоры).

4.Подходы к терапии впервые выявленной астмы - Step up или Step down, выбор подхода за врачом. Step up – при неэффетивности терапии, соответствующей 1 ступени через месяц переходят на ступень выше, т.е. назначают более высокую дозу средств или добавляют препарат другой группы (к кромонам - глюкокортикоиды) и так далее. Step down – при контроле астмы (контролем называется стабильное течение – без обострений, с одинаковым ПСВ и без выраженных колебаний ПСВ в течение дня) – переходят на ступень ниже.

5.Пересмотр терапии – каждые 3-6 мес при адекватном контроле астмы (Step

down).

6.Самоконтроль пациентом течения болезни с помощью ежедневной пикфлуометрии.

7.Обучение пациента в астма-школах.

Подходы к терапии Бронхиальной астмы

1 – этиологический подход

2 – патогенетический подход

3 – симптоматическая терапия Этиология астмы не известна, однако известны триггерные факторы, вызывающие

обострения, развитие приступа астмы. Это – аллергены (индивидуальны для каждого больного), чрезмерная эмоциональная нагрузка, вдыхание холодного воздуха и аэрополютантов, изменения погоды, респираторная инфекция. Избегание воздействия этих триггеров – первая ступень терапии.

Патогенетическая терапия. В основе патогенеза астмы лежит воспалительный процесс, и, таким образом, базисными препаратами терапии астмы становятся средства, тормозящие один (или несколько) из трех фаз воспаления.

Симптоматическая терапия. Снятие симптомов хронической дыхательной недостаточности – применяется заместительная терапия - кислородотерапия).

Ведение пациентов с бронхиальной астмой Компонент 1. Развитие партнерских отношений между врачом и пациентом

Компонент 2. Идентификация и снижение влияний факторов риска Компонент 3. Оценка, лечение и мониторинг БА

Характеристика основных групп препаратов для лечения астмы с позиций доказательной медицины: влияние на течение заболевания, прогноз и выраженность симптомов

Бронхиальная астма и факторы внешней среды

Больным астмой следует избегать контакта с табачным дымом и строго воздерживаться от курения.

Больным с астмой следует избегать высокой концентрации ирритантов во вдыхаемом воздухе.

Все взрослые больные с первично возникшей астмой должны проходить обследования для исключения профессионального характера заболевания.

Мониторинг и обучение больных бронхиальной астмой.

Обучение пациентов является обязательным компонентом лечения астмы. Целью обучения является контроль за течением заболевания и выбор правильного поведения больного в различных ситуациях, связанных с заболеванием.

Некоторые доказанные факты относительно разных групп средств, применяемых при лечении БА в ремиссию:

Бета2-агонисты короткого действия

1.Бета2-агонисты короткого действия - наиболее эффективные из бронхолитических средств для купирования симптомов БА и профилактики БА физического усилия

2.Применение бета2-агонистов короткого действия приводит к эффективному увеличению величины ПСВ

3.Наличие у больного потребности в ежедневном приеме бета2-агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии

4.Если у больного бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, то до выполнения физических упражнений рекомендуется применять бета2-агонисты короткого действия

5.Необходима осторожность при назначении больным ИБС, нарушениями

сердечного ритма и проводимости, выраженной СН, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, тиреотоксикозом.

Бета2-агонисты длительного действия

1.Применение бета2-агонистов длительного действия является альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС при недостаточном контроле за течением астмы. Эти лекарственные средства могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении астмы. При этом Применение Сальметерола при назначении препарата в суточной дозе 100 мкг (2 раза в день по

50 мкг) более эффективно, чем использование препаратов короткого действия 4 раза в течение дня

2.Не рекомендуется применять бета2-агонисты длительного действия для купирования острых приступов астмы (за исключением формотерола) и применять эти лекарственные средства при отсутствии противовоспалительной терапии

3.Назначение сальметерола у больных с недостаточным контролем за течением БА может быть столь же эффективно, как увеличение дозы ингаляционных ГКС в 2 раза.

Ингаляционные ГКС

1.Ингаляционные ГКС могут способствовать сокращению применения системных ГКС у больных с ГКС-зависимым течением БА

2.Назначение ингаляционных ГКС больным БА позволяет увеличить величину ПСВ

иуменьшить потребность в бронхолитиках

3.Ингаляционные ГКС в низких и средних дозах сравнительно редко вызывают клинически значимые нежелательные эффекты и обладают очень хорошим отношением риск/польза

4.Больные, регулярно принимающие ингаляционные ГКС, должны после ингаляций полоскать полость рта водой для предотвращения системной адсорбции препарата

5.Позднее начало лечения ингаляционными ГКС в последующем бывает связано с более низкими результатами функциональных тестов

6.Применение спейсера снижает риск нежелательного действия ингаляционных ГКС

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

1.Недостаточно данных, которые позволили бы отнести АЛТ к числу противовоспалительных препаратов первого выбора у больных бронхиальной астмой, однако у пациентов, которые не могут принимать ГКС, АЛТ являются препаратами выбора

2.Другим показанием к назначению АЛТ является аспириновый вариант бронхиальной астмы

Препараты хрома

1.Кромогликат натрия и недокромил могут применяться как альтернатива бета2- агонистам для предотвращения астмы физического усилия

2.Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, однако степень его эффективности не позволяет рекомендовать препарат в качестве средства первого ряда лечения БА, тем не менее у детей младше 12 лет и взрослых с легким течением астмы он может являться альтернативой низким дозам ингаляционных

ГКС, не обладая нежелательными эффектами ГКС

Теофиллин

1.Теофиллин не должен применяться при бронхиальной астме в качестве препарата первого ряда

2.Применение эуфиллина, особенно внутривенное введение, противопоказано в остром периоде инфаркта миокарда, при ИБС, проявляющейся нестабильной стенокардией, нарушениями сердечного ритма (пароксизмальной тахикардией, экстрасистолией).

3.У пациентов с течением астмы, при котором средние дозы ингаляционных ГКС неэффективны, добавление к теофиллина лечению ГКС может улучшить контроль за течением астмы и сократить потребность в ГКС

4.Дозу теофиллина следует увеличивать постепенно путем титрации.

Антихолинэргические средства

Препараты этой группы не рекомендуются в качестве препаратов первого ряда для лечения бронхиальной астмы, за исключением случаев толерантности к действию бета2- агонистов.