5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ИММУННЫЕ_И_ЭНДОКРИННЫЕ_ЗВЕНЬЯ_ПАТОГЕНЕЗА_ТУБЕРКУЛЕЗА_И_САРКОИДОЗА

81

[Малахова М.Я., 2000]. Автор подчеркнула, что при тяжелом эндотоксикозе

(синдроме ИСДА) возможно сниженние СОЭ до 10 мм/час и ниже, что косвенно свидетельствует об отсутствии гликокаликса эритроцитов

(разрушении его) и неспособности клеток далее адсорбировать на своей поверхности упомянутые молекулы. Это так называемая «парадоксальная фаза» эндотоксикоза (синдрома ИСДА), характеризующаяся одновременным увеличением содержания эндогенных токсичных субстанций (ЭТС;

аутакоидов) в плазме крови, так как эритроциты утрачивают способность их связывать. Клетки становятся все более «жесткими»,

малопластичными, препятствующими кровотоку в микрососудах, а, значит,

и оксигенации, питанию тканей, при возрастании фильтрационного давления

вкапиллярах [Костюченко А. Л., Соколов А. А., 2001].

Вфазе декомпенсации синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ, в

нынешней интерпретации - ИСДА) в мазках крови появляются измененные клетки (эхиноциты, разрушенные фрагменты клеток - шистоциты) с

полихромазией, свидетельствующие об ускоренном токсическом внутрисосудистом гемолизе клеток. При этом достоверная оценка тяжести эндотоксикоза (ИСДА) возможна лишь при изучении показателей мембранной проницаемости, сорбционной способности эритроцитов, которые меняются в лучшую сторону лишь при проведении детоксикационной терапии [Вьюгов М.А., 2018].

Н.А.Неговский и соавт (1987) подчеркнули, что число красных клеток в сосудистом русле снижается не только в результате гемолиза, но и из-за депонирования нагруженных ЭТС эритроцитов в печени. Причем, в

критическом предшоковом состоянии при венозном застое в брюшных внутренностях в печени может депонироваться до 40% от общего числа эритроцитов.

Подтвердить наличие синдрома ИСДА могут расчетные показатели лейкоцитарного и ядерного индексов интоксикации (ЛИИ и ЯИИ

https://t.me/medicina_free

82

cоответственно – см. 2-ю главу).

В сравнении с данными контрольной группы, средний показатели ЛИИ по Кальф-Калифу в 1-й и 2-й группах оказались достоверно в два раза ниже

(при ТЛ и СЛ были одинаковыми, по 0,4±0,02 усл ед) за счет присутствия в анализе крови эозинофилов, а показатели ЛИИ по Костюченко-Соколову соответствовали данным клиники у пациентов обеих групп, были достоверно выше, чем при расчете по Кальф-Калифу (при ТЛ и СЛ были одинаковыми,

по 0,97±0,03 усл ед) и достоверно выше, чем у здоровых испытуемых

(0,86±0,04; 0<0,05) - таблица 6.

Примечание: 1/ * - разница показателей в 1-й и 2-й группах больных достоверна в с р а в н е н и и с показателями в контроле (р<0,05); 2/ # -

разница показателей в группах больных между собой достоверна (р<0,05).

Средние значения показателя ЯИИ (рассчитанного по Даштаянц Г.А., 1978) в 1-й, 2-й и в контрольной группах составили 0,090±0,003 усл ед, 0,070±0,003 усл ед и 0,020±0,005 усл ед соответственно. То есть, как и показатель ЛИИ по Костюченко-Соколову, показатель ЯИИ в обеих группах легочных больных был достоверно выше (р<0,05), чем в контроле, но в

https://t.me/medicina_free

83

группах больных показатель ЛИИ был одинаковым, а показатель ЯИИ был достоверно (р<0,05) выше при ТЛ, чем при СЛ – рис. 4.

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

1-я группа

2-я группа

Контрольная группа

Рисунок 4 - Средние показатели ЛИИ по Кальф-Калифу, Костюченко-

Соколову и ЯИИ по Даштаянц при ТЛ, СЛ и у практически здоровых лиц (для наглядности абсолютные величины увеличены в 10 раз)

Следовательно, в сравнении с показателями ЛИИ (подсчет по Кальф-

Калифу дал ложно-отрицательный результат), показатель ЯИИ точнее подтверждал наличие синдрома ИСДА (эндотоксикоза) в 1-й и 2-й группах пациентов и был более высоким при ТЛ, чем при СЛ.

Таким образом, было установлено, что у легочных больных отмечались анемия и проявления ответа острой фазы, которые прогрессировали при обострениях ТЛ и СЛ и были более выраженными при ТЛ. Фоном и причиной этих изменений был синдром ИСДА,

подтвержденный по показателям ЛИИ по Костюченко-Соколову. При этом наиболее информативными для оценки реакции воспаления и синдрома ИСДА при ТЛ и СЛ оказались показатели СОЭ, лейкоцитоз более 8 тыс/мкл и ЯИИ, которые были достоверно больше изменены при ТЛ.

https://t.me/medicina_free

84

3.2.2 Биохимические показатели крови

При изучении биохимических анализов крови была отмечена такая же закономерность, как и при сопоставлении её клинических анализов: средние значения показателей в группах пациентов с ТЛ и СЛ были в пределах референсных значений нормы, но оказались достоверно ближе к ее границам,

нежели у здоровых лиц контрольной группы (р<0,05-0,001; по уровню глюкозы крови разница была недостоверной). Среди больных гранулематозами легких дальше от параметров группы контроля стояли показатели пациентов с ТЛ, но статистически значимы оказались отличия только по уровню С-реактивного белка (р<0,05), который у больных ТЛ

(5,7±0,06 нг/мл) был у верхней границы нормы (0-5 нг/мл) - таблица 7.

Таблица 7 - Средние показатели биохимического анализа крови у пациентов

1-й и 2-й групп (М±м)

https://t.me/medicina_free

85

Продолжение таблицы 7

Примечания: 1/ *- различия показателей в 1-й и 2-й группах достоверны относительно показателей контрольной группы (p<0,05-0,001); 2/ # - различия между показателями 1-й и 2-й групп достоверны (p<0,05-0,01).

Таким образом, по результатам биохимического анализа крови,

установлено: ч т о несмотря на наличие тяжелой патологии легких и проявления ИСДА, гомеостатические функции печени и почек при ТЛ и СЛ были относительно сохранны; дифференциально-диагностической значимости при ТЛ и СЛ в компенсированном состоянии изученные биохимические показатели не имели, за исключением уровня С-реактивного белка.

3.3 Сравнительная характеристика иммунного статуса у больных туберкулезом и саркоидозом легких

Большинство средних показателей гемограммы и биохимического анализа крови при ТЛ и СЛ были хуже, чем у здоровых лиц в контрольной группе, но в пределах интервала нормы, что, по-видимому, отражало относительно компенсированное состояние организма больных. В то же время защитный воспалительный ответ организма на повреждающие факторы во многом обусловлен состоянием одного из основных

https://t.me/medicina_free

86

биорегуляторных компонентов этой защиты - иммунной системы.

Врожденный иммунитет (палеоиммунитет) тесно связан с фагоцитозом. В норме число основных фагоцитирующих микрофагов (нейтрофилов)

составляет около 10-15% от общего их количества, и они находятся в пассивном состоянии, но при воздействии какого-либо патогена,

распознаваемого рецепторами системы палеоиммунитета, в активированной клетке резко усиливается энергетический обмен, возрастает теплопродукция и образуются кислородные радикалы, причем, выявляются компоненты,

которых нет (или почти нет) в нейтрофиле, находящемся в спокойном состоянии [Чурилов Л.П., 2021]. При этом под влиянием супероксид-аниона

(образуется в НАДФ-Н-оксидазной реакции и предназначен для уничтожения инфекционного агента после его поглощения клеткой или при экзоцитозе) нитросиний тетразолий (НСТ) клетки восстанавливается в нерастворимый диформазан, который в виде гранул, откладывается внутри или на поверхности клеток и его количество служит критерием интенсивности реакции и способности нейтрофилов к деструкции патогенов,

которая в норме обычно увеличивается.

Наши исследования (таблица 8) показали закономерную динамику некоторых показателей, характеризующих фагоцитоз и врожденный иммунитет

убольных ТЛ и СЛ.

Уздоровых людей средние показатели спонтанного и стимулированного НСТ-тестов составили 12,4±1,2% и 21,1±1,3% соответственно (р<0,001), при ТЛ - 20,7±1, 5% и 25,2±1,4% соответственно (р<0,05), при СЛ - 19,6±1,6%

и 27,1±1,3% соответственно (р<0,001). То есть, и при ТЛ, и при СЛ показатель спонтанного НСТ-теста был выше, чем в группе контроля. Разница, в сравнении с исходным уровнем, при ТЛ, составила 4,5%, в еще большей мере показатель нарастал при СЛ - на 7,5% [Николаев А.В. и соавт. 2020] .

https://t.me/medicina_free

87

Таблица 8 - Показатели неспецифической резистентности и фагоцитоза у

обследованных пациентов при ТЛ, СЛ и в контрольной группе ( М±м%)

Примечания: 1/ *- различия показателей в 1-й и 2-й группах достоверны относительно показателей контрольной группы (p<0,05); 2/ # - различия между показателями 1-й и 2-й групп достоверны (p<0,05) [Николаев А.В.,

Чурилов Л.П., 2020].

Средний индекс стимуляции (отношение стимулированного к спонтанному НСТ-тесту) у здоровых людей составил 1,70±0,06 усл.ед., при ТЛ

- 1,20±0,04 усл. ед., а при СЛ–1,40±0,05 усл. ед.; (р<0,05). При этом в группах больных разница средних показателей НСТ спонтанного и индуцированного не была статистически значимой (р>0,05), а по показателю ИС — оказалась достоверной (р<0,05) - рис. 5 [Николаев А.В. и соавт. 2020].

30

25

20

Рисунок 5 - Показатели НСТ-теста (в %%) и индекса секреции (усл. ед. -

для наглядности во всех группах увеличены в 10 раз) у обследованных пациентов.

https://t.me/medicina_free

88

Известно, что спонтанный показатель НСТ–теста возрастает при острой интоксикации и воспалительном процессе в организме (в современной интерпретации - при синдроме ИСДА), в частности, при легочной и онкологической патологии, а ИС, отражающий функциональные резервы нейтрофилов по перевариванию патогенов, либо увеличивается (если ресурсы фагоцитирующих лейкоцитов это позволяют), либо прогрессивно снижается при декомпенсации функции фагоцитов [Николаев А.В. и соавт. 2021;

Широхова Н.М. и др., 2011]. Наши исследования подтвердили эти положения и свидетельствуют о том, что и при ТЛ, и при СЛ, в сравнении с здоровыми людьми, в результате воздействия аутакоидов имеет место активация врожденного иммунитета, но резервы функции нейтрофилов по деструкции патогенов при обоих гранулематозных заболеваниях легких снижены, причем, в

большей степени последнее характерно для ТЛ. В таблице 5 выше указано, что среднее содержание лимфоцитов при ТЛ и СЛ было практически одинаковым, составляло 34,4±0,4% и 35,8±0,6%, но оказалось достоверно выше, чем у практически здоровых людей (31,2±0,3% (р<0,05), что подтверждало усиление процессов адаптивного иммунитета при легочной патологии [Николаев А.В. и соавт. 2020].

В норме количество лимфоцитов, находящихся в периферической крови, составляет 2% от общего числа клеток лимфоидной линии в организме, а остальные 98% находятся в центральных (костный мозг и тимус) и периферических (селезенка, лимфатические узлы и неинкапсулированная лимфоидная ткань слизистых оболочек) органах иммунной системы. При воспалительных процессах часть лимфоцитов мигрирует в кровеносное русло и пораженные органы, с изменением фенотипов, в зависимости от характера патологического процесса и хода компенсаторно-приспособительных реакций [Николаев А.В. и соавт.

2021;Oswald-Richter K.A. et al., 2013].

Мы изучали абсолютное и относительное содержание лимфоцитов в

https://t.me/medicina_free

89

крови, и эти показатели имели однонаправленную динамику. Поэтому в таблице 9 представлены только количественные данные относительного среднего содержания (%) иммунокомпетентных лимфоцитов у больных с ТЛ и СЛ.

Относительное среднее содержание в периферической крови CD3+ T-

лимфоцитов в 1- й, 2-й группах больных и в группе контроля составили соответственно 74,6±7,3%, 79,1±3,6% и 74,2±8,5%, то есть, несколько повышалось при легочной патологии, особенно при СЛ, но эти изменения не были статистически значимы - р>0,05.

Показатели относительного среднего содержания СД20+ B-

лимфоцитов при ТЛ и СЛ были практически одинаковыми (12,8±0,4%, 12,7±0,4% соответственно), но достоверно выше, чем у здоровых лиц -

11,7±0,3% (р<0,05).

Показатели среднего относительного содержания T-хелперов (CD4+,%)

при ТЛ и СЛ были практически одинаковыми (31,9±1,6% 32,2±1,4%

соответственно; р>0,05) и в обеих группах достоверно меньше, чем у здоровых 37,2±1,7% p<0,05).

По мнению И.Ю. Никитиной (2013), дефицит СD4+лимфоцитов при ТЛ ведет к ухудшению течения болезни из-за недостаточности продукции ИФН-ᵧ с уменьшением активации макрофагов в отношении МБТ. При антигенной нагрузке наивные СD4+ лимфоциты распознают антиген, затем дифференцируются в лимфатических узлах с образованием эффекторных форм лимфоцитов, обладающих специальными свойствами. Причем, чем тяжелее инфекция и более выражено ИСДА, тем ниже соотношение СD4+/СD8+ в периферической крови [Kojima K. et al., 2012].

Именно это и обнаружилось в данном исследовании при оценке лимфоцитограмм - снижение при ТЛ и СЛ содержания СD4+ (их доля при ТЛ в периферической крови была ниже, чем при СЛ и у здоровых пациентов

- см. выше) и одновременное повышение (р<0,05) содержания СД8+, в

https://t.me/medicina_free

90

сравнении с данными при СЛ и у здоровых людей: показатель составил

20,4±1,8%, 15,9±1,1% и 15,3±1,0% соответственно.

При этом расчетный средний индекс CD4 / СД8, усл ед в группе больных с ТЛ был наиболее низким, составил 1,6±0,2 усл ед и достоверно отличался от показателя при СЛ - 2,0±0,1 усл. ед. и от такового у здоровых людей - 2,4±0,2 усл ед (р<0,05).

Процентное содержание натуральных киллеров (NK-клеток)

CD16+CD56+ в периферической крови в 1-й и 2-й группах пациентов составило 13,4±0,8% и 11,0±0,9%, соответственно, что было достоверно выше (р<0.05), чем в контрольной группе (9,3±1,0 x103/мкл).

Таблица 9 - Содержание различных иммунокомпетентных клеток в периферической крови больных туберкулезом и саркоидозом легких (М±м,%)

Примечание: 1/*- различия показателей в 1-й и 2-й группах достоверны в сравнении с данными контрольной группы (p<0,05)

2/ #- различия показателей достоверны между 1-й и 2-й группами

(p<0,05).

https://t.me/medicina_free