5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Нарушения_сердечного_ритма_и_проводимости_при_бронхиальной

Особенности гемодинамических показателей у больных бронхиальной астмой

Для оценки структурно-геометрических и гемодинамических показателей исследуемых пациентов, помимо суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ, были выбраны такие методы анализа как эхокардиографическое исследование сердца и мониторирование АД. При проведении ЭХО-КГ были получены результаты, представленные в табл. 18.

Анализ полученных данных показал, что средние КДР

(4,75±0,54 см в 1-й группе, 4,85±0,58 см во 2-й группе и 4,82±0,56 см в 3-й группе) и КСР (3,15±0,38см, 3,19±0,39см и

3,18±0,38см в 1-ой и 2-ой и 3-ей группе соответственно) не выходили за рамки нормальных значений. Данные показатели были выше в группе с сочетанной патологией, однако различия были статистически недостоверными.

*-различия между группами БА и БА + ИБС достоверны (р<0,05); **-различия между группами БА + ИБС и ИБС достоверны (р<0,05)

60

Средние размеры МЖП и ЗСЛЖ у пациентов всех трех групп практически не различались и составили 1,03±0,08см и 1,03±0,12см у пациентов с изолированной БА, 1,03±0,09см и

1,1±0,13см в группе больных БА + ИБС и 1,05±0,09 и 1,08±0,11 в

группе с ИБС, и укладывались в границы нормы.Фракция выброса достоверно (р<0,05) выше была в группе больных изолированной БА (63,8±4,57%), чем в группе БА + ИБС (59,8±4,3%) или группе с ИБС (61,23±4,41), но в среднем также соответствовала норме. ПЗР в исследуемых группах имел статистически значимые различия (1,92±0,21см, 2,17±0,28см и 1,98±0,24см в 1 -

й, 2-й и 3-й группах соответственно). В 1-й группе размеры аорты и легочной артерии не превышали нормальных показателей (2,87±0,56см и 2,21±0,47см), во 2-й группе данные показатели составили (3,03±0,57см и 2,42±0,45см соответственно), в 3-й группе – 2,94±0,51 и 2,23±0,43 см соответственно. Причем статистически значимые отличия по размеру легочной артерии было отмечено между 1-й и 2-й, а также 2-ой и 3-ей группами. Различия в размерах ЛП и ПП среди больных 1-й и 2-й групп было статистически достоверным (3,42±0,85см, 3,53±0,71 и 4,25±0,94см, 3,96±0,78см соответственно). Давление в легочной артерии у больных ИБС (26,7±3,21), а также у больных изолированной БА(28,8±3,87) было достоверно ниже, чем давление в легочной артерии у больных БА и ИБС (32,24±3,86) (р<0,05). Полученные данные говорят о том, что у больных БА выявлена умеренная легочная гипертензия, являющаяся одним из наиболее неблагоприятных прогностических факторов в плане развития аритмий.

Механизмы развития нарушений сердечного ритма при гипертрофии миокарда левого и/или правого желудочка многогранны и включают в себя как непосредственные изменения электрофизиологических свойств сердечной мышцы вследствие ее гипертрофии и фиброза, так и опосредованные причины, связанные со снижением коронарного резерва, систолической и диастолической дисфункцией, активацией симпатической нервной системы и ряда других нейрогуморальных систем [41]. Так, связь между ГЛЖ, частотой и степенью выраженности желудочковых аритмий зависит от степени ГЛЖ и может отсутствовать на более близких к физиологическим ранних и средних стадиях

61

[86,129]. Ассоциация между ГЛЖ и спонтанно индуцированной желудочковой аритмией была подтверждена в хорошо контролируемых, экспериментальных исследованиях. Так, в ходе проведения Фрамингемского исследования было показано, что частота желудочковых аритмий в целом больше у больных с ГЛЖ, чем без таковой [127].

Гипертрофия левого желудочка по данным ЭХО-КГ была выявлена у 26 (52%) пациентов 1-й группы, у 20 (67%) пациентов 2-й группы и у 16 (57%) пациентов 3-й группы.

1.Нормальная геометрия ЛЖ была выявлена у 24 (48%),

у10 (33,3%) и у 12 (42,8%) пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп.

2.Концентрическая ГЛЖ (увеличение индекса ММЛЖ больше нормы и ОТС более 0,45) – 22(44%), 12 (40%) и 13 (42,8%) соответственно.

3.Больные, имеющие признаки эксцентрической ГЛЖ (ОТС<0,45, увеличение индекс ММЛЖ) – 6 (8%), 8 (26,7%) и 4 (14,3%) соответственно.

Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (г/м2). За уровень ГЛЖ в

нашем исследовании был принят критерий ИММЛЖ, превышающий 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин.

Наличие хронической обструкции бронхов влияет на структурно – функциональные особенности ПЖ, что, очевидно, влияет на деятельность ЛЖ вследствие их достаточно тесной структурной и функциональной взаимосвязи. Ведущие патогенетические факторы, которые определяют ремоделирование ПЖ, включают альвеолярную гипоксию с развитием прекапиллярной легочной вазоконстрикции слабо вентилируемых зон и возникновением артериальной гипоксемии, повышение внутригрудного и внутриальвеолярного давления, изменение нереспираторной функции легких, редукцию малого круга кровообращения, ухудшение вязкости крови, артериовенозное шунтирование, гипертрофию ПЖ, дистрофические изменения миокарда ЛЖ, инфекционнотоксические и аллергические факторы [46,51].

Резко выраженной дисфункции ПЖ у подавляющего числа больных обнаружено не было. Дилатация ПЖ была более выражена в группе с сочетанным течением БА и ИБС, чем у больных изолированной БА. У большинства больных данной группы

62

наблюдался I тип диастолической дисфункции ПЖ. Данное обстоятельство возможно говорит о том, что дисфункция ПЖ – результат сочетанного воздействия ряда факторов, таких как артериальная гипоксемия, гипервентиляция легких, возникающая при приступе БА. Так, по данным Н.М. Мухарлямова, при хронических обструктивных заболеваниях легких, которые сопровождаются эмфиземой, удушьем, упорным кашлем, больные находятся в состоянии натуживания, что существенно ограничивает венозный возврат крови к сердцу, а при ликвидации этих явлений внутригрудной кровоток улучшается. Повышение внутригрудного давления приводит к снижению диастолического наполнения правых отделов сердца, происходит сдавление нижней полой вены: выпячивание МЖП в сторону ЛЖ с уменьшением наполнения в диастолу [59,68]. О подобном генезе высказываются ряд авторов в своих работах, таких как В.Е.Перлей

(1999), A.Kohama (2000), H.Masatsugu (2002).

Результаты, полученные при суточном мониторировании АД представлены в табл. 19.

Примечание: *-различия между 1-й и 2-й группами достоверны (р<0,05)

При анализе представленных данных видно, что САД (за активный период, период отдыха и среднее) группы БА+ИБС достоверно (р<0,05) выше, чем САД в группе БА и САД в группе

63

ИБС. Аналогичная ситуация наблюдается и с ДАД за активный период между тремя группами (86,68±3,68, 88,36±3,85 и 85,73±3,72 соответственно).

В зависимости от степени снижения АД в ночное время выделяют четыре типа суточного профиля. Суточный индекс (СИ)

– характеризует степень снижения показателей САД и ДАД в ночное время. Оптимально суточный индекс составляет 10-20% при двухфазном суточном биоритме. Согласно полученным нами данным, только 40% пациентов первой и 40% второй группы имели нормальный СИ систолического АД.

Таким образом, у 56% пациентов 1-й, 60% пациентов 2-й и 57,1% пациентов 3-й групп наблюдалось нарушение суточного профиля САД. Отсутствие достаточного снижения САД и в трети случаев – ДАД в ночные часы (группа non-dippers) было обнаружено у 48%, 46,7% и 50% соответственно. У 8% пациентов 1-й, 13,3% 2-й групп и 7,1% 3-й группы показатели ночного АД превышали дневные (группа night-peakers). Пациентов с чрезмерным ночным падением АД (группа over-dippers) во всех трех обследованных группах зафиксировано не было (табл.20).

Для выявления взаимосвязи между нарушениями сердечного ритма, возрастом пациентов, ФВД, ЭХО-КГ показателями и показателями АД был выполнен множественный корреляционный анализ. Из показателей, которые характеризуют сердечные аритмии, для выполнения анализа были включены степени градации аритмий и их общее количество. Предварительный корреляционный анализ также был выполнен для выявления характера связи между аритмиями и другими параметрами.

При анализе корреляционной зависимости количества СЭС, а также некоторых показателей ФВД было установлено, что од-

64

ним из наиболее вероятных патогенетических механизмов развития СЭС среди пациентов с БА является гипоксия, обусловленная выраженной дыхательной недостаточностью обструктивного типа (табл.21). Была выявлена умеренная обратная связь числа СЭС как с ЖЕЛ (r=-0,41), так и с ОФВ1(r=-0,33). Данное обстоятельство позволило говорить, что одним из возможных механизмов развития СЭС среди пациентов с БА в сочетании с ИБС является гипоксия и гиперкапния, обусловленная выраженной дыхательной недостаточностью обструктивного типа. Также получена умеренная прямая связь СЭС с переднезадним размером правого предсердия (r=0,37) и левого предсердия (r=0,31), средним давлением в легочной артерии (СрДЛА) (r=0,30).

Таблица 21 Корреляционные связи (r) между сердечными аритмиями и воз-

растом пациентов, ЭХО-КГ показателями и показателями АД у больных БА с ИБС.

Примечание: r= 0…-0,29 – слабая обратная связь; r= -0,29…-0,69 – умеренная обратная связь; r= -0,69…-1 – сильная обратная связь

65

При корреляционном анализе ЖЭ с показателями ФВД была получена лишь слабая обратная связь со всеми показателями, что говорит о более низком влиянии гипоксии и гиперкапнии на желудочковые нарушения сердечного ритма.

Размер ПЖ был достоверно (р<0,05) более выражен в группе с сочетанным течением БА и ИБС (2,17±0,28см), чем у больных изолированной БА (1,92±0,21см) и нам удалось выявить статистически значимые корреляционные взаимосвязи между количеством ЖЭС и размерами правого желудочка (r=0,38). Также выявлена лишь слабая прямая связь (r=0,29) между показателями СрДЛА и градацией ЖЭС. В тоже время имеется умеренная прямая связь градации ЖЭС с индексом массы миокарда левого желудочка (r=0,51), а также со средним САД (r=0,39). Следовательно, можно сделать вывод, что в патогенезе ЖЭС у больных с сочетанием БА и ИБС большая роль принадлежит именно изменению миокарда желудочков как левых, так и правых отделов сердца.

Анализируя характер связей можно сделать вывод, что степень градаций суправентрикулярных ЭС повышается с возрастом, по мере увеличения правых отделов сердца и степени бронхообструкции. Градация желудочковых ЭС также увеличивается с возрастом, имеет более сильные корреляционные связи с размерами левых отделов сердца, а также степени в меньшей степени бронхообструкции и АД. Таким образом, оценивая данные, полученные в ходе проведения ЭХО-КГ и СМАД в исследуемых группах были получены результаты, которые свидетельствуют об отягощающем влиянии ИБС на БА.

Факторы, оказывающие негативное влияние на сердечнососудистую систему, в частности на нарушения сердечного ритма и проводимости, такие как ГЛЖ, дилатация правого предсердия и правого желудочка, а также более высокое ЛАД, встречались достоверно чаще в группе с сочетанной патологией, чем у пациентов с изолированной БА. Данные обстоятельства возможно объясняют более частые возникновения сердечных аритмий именно среди пациентов с сочетанным течением БА и ИБС.

66

Заключение.

В последние годы возникло понимание того, что нозологическая синтропия является чрезвычайно важной для медицины, поскольку подробное изучение проявлений сочетанной патологии разных систем организма человека может способствовать раскрытию основных механизмов формирования болезней человека и разработке патогенетически обоснованной терапии. Данное обстоятельство особенно актуально по отношению к часто встречающимся и социально значимым заболеваниям и состояниям, к которым относятся БА, а также различные виды нарушений сердечного ритма и проводимости. Пристальное внимание к проблеме сердечных аритмий обусловлено рядом немаловажных факторов. С одной стороны, происходит старение населения, приводящее к закономерному увеличению заболеваний сердеч- но-сосудистой системы, в том числе к различным нарушениям сердечного ритма и проводимости. С другой стороны – сложность ранней диагностики и прогностической значимости выявленных аритмий. Наличие у одного больного как БА, так и сердечных аритмий объединяет звенья их патогенеза, формирует определенные трудности в диагностике и лечении, а в ряде случаев может способствовать быстрейшему прогрессированию заболевания и возможному ухудшению прогноза. Заболевания, имеющие хроническое течение, как правило, приводят к определенным ограничениям во всех составляющих нормального существования человека. Причем для больного данные ограничения могут оказаться более важными, чем сами симптомы заболевания.

По данным различных источников, приблизительно у двух третей больных БА (по данным Симоненко В.Б. – у 87,5%) в фазе обострения заболевания диагностируются нарушения сердечного ритма, в ряде случаев существенно меняющие клиническую картину, прогноз трудоспособности и жизни.

После проведения обследования всем пациентам 1-й и 2-й группы назначалась комплексная терапия БА, которая включала небулайзерную терапию (ингаляции с β2-агонистами короткого действия), ингаляционные глюкокортикостероиды, при необходимости – системные глюкокортикостероиды.

67

Более пристальное внимание было уделено кардиальным жалобам. Данные опроса показали, что пациенты с сочетанным течением БА и ИБС (75% и 62,5%) несколько чаще предъявляли жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца, чем пациенты с изолированной БА (68,5% и 41,4% соответственно). Загрудинная боль/дискомфорт ангинозного характера были только у пациентов 2-й и 3-й групп в 76% и 85% случаев соответственно.

По данным анамнеза среди пациентов с сочетанным течением БА и ИБС было выявлено наибольшее количество эпизодов нарушений сердечного ритма и проводимости, чем среди пациентов других групп.

Еще одним фактором, оказывающим негативное влияние на развитие сердечных аритмий, является нарушение газообмена вследствие обструкции дыхательных путей. Так, основные показатели ФВД в группе с сочетанным течением БА и ИБС были заметно хуже, чем в группе с изолированной БА. Однако, исходя из полученных данных, можно говорить, что в группе БА и ИБС и группе изолированной БА помимо обструктивных изменений, присутствуют и рестриктивные, которые можно объяснить длительным анамнезом БА, наличием осложнений в виде эмфиземы легких и диффузного пневмосклероза.

Бόльшая часть исследований была посвящена изучению распространенности и клинико-функциональных особенностей нарушений сердечного ритма и проводимости как в общей популяции больных БА различной степени тяжести, так и среди пациентов с БА в сочетании с ИБС.

В нашей работе было использовано 2 основных метода диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости. Согласно стандартному обследованию, всем больным при поступлении проводилась регистрация стандартной ЭКГ. Однако, в связи с коротким временем регистрации ЭКГ, частота выявления аритмий была относительно невысокой, и не позволяла судить об истинной распространенности нарушений сердечного ритма среди пациентов с БА.

С тех пор как Н.Холтер использовал портативное устройство для расширенной записи ЭКГ, развитие компьютерных технологий привело к появлению нового метода регистрации длительных записей ЭКГ — холтеровского мониторирования. Внедрение в клиниче-

68

скую практику метода длительной записи ЭКГ позволяет значительно расширить представление о характере и структуре аритмий. Количество выявляемых экстрасистол находится в нелинейной зависимости от длительности мониторного наблюдения. Установлено, что наибольшее число желудочковых экстрасистол выявляется в первые 6-12 часов наблюдения. Напротив, такие нарушения сердечного ритма как желудочковая тахикардия выявляются при более длительном наблюдении и находятся в линейной зависимости от продолжительности мониторирования. Продолжительность ЭКГмониторирования в нашем исследовании составила 24 часа.

У больных с тяжелым течением БА при проведении ЭКГ-ХМ средняя ЧСС (81,8±4,2 /мин) была достоверно выше, чем среди пациентов с легким (74,4±4,2 /мин) течением БА. Средняя продолжительность синусовой тахикардии среди пациентов с тяжелым течением БА (14,8±2,5 часа) также достоверно оказалась выше, чем среди пациентов с легкой и среднетяжелой БА.

Таким образом из приведенных выше данных следует, что именно среди пациентов с тяжелой БА наблюдаются наибольшие показатели средней ЧСС, а также общей продолжительности синусовой тахикардии, чем среди пациентов с легким и среднетяжелым течением БА. Данное обстоятельство может быть объяснено активацией сосудисто-двигательного центра в продолговатом мозге, а также повышением функции автоматизма синусового узла на фоне возрастающей артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Полученные нами результаты согласуются с литературными данными (Доля Е.М., 2005).

Установлено, что наджелудочковые аритмии регистрировались у 87,1% больных БА, при этом наибольшая их частота отмечалась у пациентов с тяжелым течением БА (100%). Редкие, одиночные СЭС достоверно чаще зарегистрированы именно среди пациентов с легким течением БА (57,1%), в то время как при регистрации групповых СЭС была отмечена обратная тенденция. Устойчивые пароксизмы наджелудочковых тахиаритмий в наибольшем количестве случаев зарегистрированы были именно среди пациентов с тяжелым течением БА (16,7%).

Процент больных БА, имеющих сложные наджелудочковые аритмии, возрастал по мере утяжеления течения заболевания, в то время как, в отношении единичной СЭС закономерность бы-

69