5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пневмонии_клиника,_диагностика,_лечение_и_профилактика_6

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

Показания к заместительной­ терапии основываются не только на формальном значе­нии концентраций иммуноглобулинов сыворотки крови, но и на соответствии уровня иммуноглобулинов клинической симптоматике,­ давности инфекционного процесса, тенденции в развитии локального­ очага инфекции.

Заместительная терапия дает положительный эффект и при заболеваниях бронхолегочной системы у больных с дефектами фагоцитоза. Вводимые антитела усиливают опсонизацию, уменьшают повреждающее действие цитотоксических субстанций на микро- и макрофаги, связывают открывающиеся антигенные детерминанты. Дозы и кратность введения препаратов­ заместительной терапии в таких случаях определяют индивидуально­ методом подбора.

Методы иммуномодулирующей терапии. Используемые­ для лечения или профилактики бронхолегочных заболеваний­ у больных с первичными ИДС, базируются на применении иммунотропных фармакологических препаратов­ естественного (гуморальные факторы вилочковой железы, костного мозга, человеческий интерферон, нуклеинат натрия и подобные препараты) или синтетического (рекомбинантные интерфероны, синтетические тимопептиды, тимомиметики и др.) происхождения.

Основным источником для получения этих препаратов явля­ ются экстракты вилочковой железы крупного рогатого скота, так как иммунотропные олигопептиды этой железы не обладают выраженной видовой специфичностью.

Основными показаниями к назначению препаратов этой группы служат клинико-иммунологические признаки преимущественно­ клеточного иммунодефицита, т. е. наличие у больных ин­фекционного и других синдромов, ассоциированных с клеточными ИДС, а также лимфопении, снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов, снижение соотношенияCD4/CD8 субпопуляций Т-клеток, снижение пролиферативного ответа на митогены, депрессия ГЧЗТ в кожных тестах с панелью антигенов и т. д.

Стандартных схем применения препаратов факторов вилочко­ вой железы нет. При определении разовых доз ориентироваться на

131

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

следующий­ расчет: 40 мкг т-активина и 0,05—0,2 мг тималина на 1 кг массы тела.

Курс иммунотерапии этими препаратами может быть кратким (1—2 инъекции в неделю) и многомесячным. Воздействие на течение и клинические проявления ИДС может быть ярко выраженным, но выяв­ляется не сразу (иногда отсрочка достигает нескольких месяцев). Лабораторный иммунокорригирующий эффект обнаруживается не всегда. Он заметен, когда исходный уровень какого-либо показателя был достоверно снижен. Далеко не все формы первичных ИДС можно корригировать тимическими факторами, что объясняется генетической детерминированностью большинства описанных форм Т-ИДС.

Обострение клинических проявлений первичных­ ИДС на фоне иммуномодулирующей терапии тимическими факторами не следует расценивать как отрицательный результат и отменять этот вид терапии.

Фармакологический препарат костномозговых медиаторов иммунного­ ответа миелопид (В – а к т и в и н) – предназначен­ для коррекции преимущественно В-клеточных нарушений (стимулирует продукцию антител на пике иммунного ответа, мобилизуя популяцию «молчащих» клеток-антителопродуцентов, повышает исходно сниженные уровни В-лимфоцитов, стимули­рует миелопоэз).

Миелопид можно вводить внутривенно, подкожно и внутрикостно. Разовая доза составляет 2—4 мг на 1 м2 поверхности тела. Препарат вводят 1 раз в сутки. Курс может состоять из 1—5 инъекций, выполняемых через день.

Препараты человеческого лейкоцитарного а-интерферона для парентерального применения (нативного – леикинферон и рекомбинантного – реаферон) обладают многими иммунобиологическими свойствами: индуцируют­ интерфероногенез, модулируют дифференцировку В-лимфоцитов,­ моноцитов и (или) макрофагов, активируют Т-лимфоциты, естественные киллеры и специфические киллеры.

Показаниями к назначению иммуномодуляторов этого вида больным спервичными ИДС являются клинические и (или) лабораторные признаки вирусных поражений

132

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

бронхолегочной системы­. В таких случаях препараты применяют не только парентерально,­ но и эндобронхиально.

Диапазон доз интерферонов для парентерального введения очень велик: от 15000 ЕД/кг при внутримышечном до 2 000 000 ЕД в сутки при внутривенном введении.

Курс интерферонотерапии может продолжаться от 7 до 14 дней при хорошей переносимости препаратов, в отсутствие наблюдающихся иногда признаков генерализации инфекционного процесса (как правило, вирусного) и при наличии клинического эффекта.

Натрия нуклеинат (натриевая соль рибонуклеиновой кислоты)стимулирует естественные факторы иммунитета, миграционную­ активность и совместные взаимодействия Т- и В-лимфоцитов, усиливает фагоцитарную активность макро- и микрофагов. Хорошо переносится. Основными показаниями к применению препарата в качестве иммуномодулятора являются

дефекты системы фагоцитоза и дисбаланс лимфоидного звена иммунной системы.

При первичных ИДС наиболее распространено назначение нуклеината натрия внутрь в суточной дозе от 0,2 до 1 г в 2—3 прие­ ма. Курс лечения должен быть не меньше 3 нед. и может быть про­ лонгирован до 12 мес.

Диуцифон – синтетический иммуномодулятор, индуциру­ ющий накопление фактора роста Т-лимфоцитов, что определяет круг показаний к применению этого препарата. При лечении диуцифоном у части больных с первичными ИДС, сопровождающи­ мися лимфопенией, снижением числа Т- и В-лимфоцитов, отри­ цательными кожными тестами ГЧЗТ, происходит нормализация этих показателей. При хронических бронхолегочных инфекциях у больных с первичными ИДС диуцифон способствует уменьшению­ частоты рецидивов и удлинению ремиссий.

Рекомендуемые дозы находятся в пределах 0,1—0,4 г в сутки. Суточную дозу делят на 2—3 части.

Опыт иммуномодулирующей терапии у больных с первичными ИДС свидетельствует о том, что она, за редким исключением, не позволяет корригировать главные патогенетические дефекты иммунного ответа. Главное ее на-

133

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

значение – активировать генетически­ сохранные звенья иммунной системы с целью компенса­ции («перекрытия») сохраняющегося дефекта, а при неполном­ выпадении определенной иммунологической функции создать наилучшие условия для проявления остаточной активности­.

Клинической особенностью, общей для большинства иммуномодуляторов, является их способность активировать инфекцион- но-воспалительные заболевания, в частности и поражения бронхолегочной системы. Иммуномодуляторы наиболее эффективны при затяжном, рецидивирующем или хроническом течении бронхолегочных инфекционных процессов.

Иммунореконструктивная терапия является скорее методом радикальной­ профилактики, чем лечения инфекционного и других синдромов при первичных ИДС, и имеет существенные ограни­ чения, то заместительная и иммуномодулирующая терапия долж­на входить в практику повседневной деятельности клинициста-имму- нолога.

Помимо обязательного включения иммунокорригирующей терапии­ в комплексное лечение больных с первичными ИДС, ве­ дение больных с бронхолегочными поражениями на фоне иммуно­ логической недостаточности требует выполнения ряда других условий.

Требуется создание и соблюдение режима разобщения. Ношение масок больными и персоналом,­ рациональная вентиляция с положительным давлением воздуха в палате (боксе), где находится больной, регулярная санобработка палат и облучение кварцевой лампой палат. Важна санация инфекционных очагов в ЛОР-органах, так как бактериальные синуситы часто провоцируют и поддерживают воспалительный процесс в бронхолегочной­ системе.

Выбор противомикробных средств при лечении бронхолегочныхзаболеванийубольныхсразличнымиформамипервичных ИДС связано с характерностью микробного пейзажа. Для дефек­ тов антителообразования и комбинированных форм ИДС типич­на высокопатогенная мультирезистентная инкапсулированная микрофлора (золотистый стафилококк, стрептококк, пневмонии, палочка инфлюэнцы и др.), для тяжелой комбинированной иммуно-

134

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

логической недостаточности, как и для СПИДа, сопоставимого­ по тяжести течения с рядом форм первичных ИДС, – малопатогенная­ оппортунистическая флора (М.avium листерии, кишечная палочка), а также инфицирование простейшими (Рпеumocystiscarinii), грибами (чаще всегоCandidaalbicans, вирусами­ (цитомегаловирус, вирусЭпстайна – Барр) и др.

При антибактериальной терапии необходимо учитывать вероятность внутриклеточной локализации возбудителей.

Общими чертами противомикробной являются применение

высоких доз и длительное антибактериальное лечение (от нескольких­ недель, вплоть до пожизненного назначения, как это делается при хронической гранулематозной болезни, а также некупирующихся вялотекущих бронхолегочных процессах у больных­ с тяжелыми комбинированными ИДС).

Аллергические и аутоиммунные поражения бронхолегочной системы у больных с первичными ИДС лечат общепринятыми методами.

Поражения бронхолегочной­ системы при первичных ИДС представляют собой трудноразрешимую проблему терапии, особенно в тех случаях, когда легкие являются органом-мишенью для патогенной и условно-патогенной флоры, заселяющей организм ребенка и взрослого при дефектах механизмов распознавания, элиминации и специфического­ иммунологического контроля за антигенами внешней и внутренней среды.

Таким образом, в настоящее время выделяют 4 группы первичных дефектов иммунной системы: дефицит иммуноглобулинов, дефекты клеточного иммунитета, нарушения в системе­ фагоцитоза и комплемента. Эти заболевания различаются­ не только по локализации поражения иммунной системы,­ но и по характеру наследования и сопутствующим клиническим проявлениям. Объединяет их первичный и семейный­ характер заболевания. К настоящему времени накоплена­ определенная информация об изменениях легких при первичных иммунодефицитных состояниях, однако частота­ врожденных дефек-

135

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

тов иммунной системы, особенно нарушений в системе комплемента, изучена мало. Недостаточно­ исследованы закономерности их наследования, вопросы клиники, диагностики и лечения. Необходимы дальнейшая оценка прогноза этих заболеваний, закономерностей­ их течения.

Вопросы для самоконтроля

•Перечислите характерные черты лёгочных синдромов при первичных иммунодифицитах?

•В каком возрасте проявляются первичные иммунодифициты?

•Перечислите синдромы недостаточности антител при первичных иммунодифицитах?

•Какие клинические проявления поражения лёгких при общей вариабельной недостаточности?

•Назовите основные признаки бронхолёгочных поражений с синдромом тотальной недостаточности иммуноглобулинов?

•Назовите клинические проявления поражения лёгких с недостаточностью иммуноглобулина А?

•К какому дефекту иммунной системы относится синдром Ди Георге?

•Какие нарушения лежат в основе синдрома Чедиака – Хигаси?

•С каким дефектом иммунитета связана хроническая гранулематозная болезнь?

•Перечислите проявления поражения лёгких при нарушениях в системе комплемента?

•Каковы основные направления лечения бронхолёгочных поражений при первичных иммунодифицитных состояниях?

136

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература

1.Анатомия человека.Т.1./Под ред. М.Р. Сапина.- 5-е изд, переработ. И доп.- М.: Медицина, 2001.- 640с.

2.Гистология: Учебник/ Ю.И. Афанасьев, Н.А. Юрина, Е.Ф. Котовский и др.- 5-е изд., М.- Медицина.-2001.- 744с.

3.Нормальная анатомия .Т.1 – Учебник/ И.В. Гайворонский.М.-Медицина.- 2001.- 560с.

Справочная литература

1.Атлас анатомии человека: Учеб пособие.- 2-е изд. Т.2.-М.- Медицина.- 1996.-344с.

2.Атлас по гистологии, цитологии и эмбриологии/С.Л. Кузнецов, НН. Мушкамбаров-М.: Медицинское информационное агентство.- 2002.- 374с.

Дополнительная литература

1.Асанов А.Ю. Основы генетики и наследственные нарушения развития у детей: Уч. пос., 2003.- 224 с.

2.Барашнев Ю. И. Врожденные аномалии развития // Дифференциальная диагностика заболеваний новорожденных. Л., 1982.- С. 17—35

3.Болезни плода, новорождённого и ребёнка / Под ред. Е.Д.Черствого, Г.И. Кравцовой.- Минск: Вышейшая школа, 1996.- 512 с.

4.Воронов С. В., Ракишев Г.Б., Шуляк В. В. Секвестрация легкого // Грудная хир., 1986, № 6. – С. 4749.

5.Врождённые и наследственные заболевания лёгких у детей / Под ред. Ю.Е.Вельтищева, С.Ю. Каганова, В.Таля. –М.: Медицина, 1986.- 304 с.

6.Гембицкая Т. Е. Особенности муковисцидоза у взрослых. – Сов. мед., 1984, № 4.- С. 107—110.

137

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

7.Гинтер Наследственные болезни в популяцииях человека. – Медицина.,2002.- 220 с.

8.Гистология: атлас:учеб. Пособие/Л.К. Жукнейра, Ж Карнейро; пер. с англ. В.Л. Быкова.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 576с.

9.Иошпа Л. Л., Розанова Н. И. Первичная легочная гипертензия. – В кн.: Врожденные и наследственные заболевания легких у детей. – М.: Медицина, 1986.- С. 162 – 170.

10.Левашов Ю.Н., Ширяева К.Ф., Король О.И. К генезу бронхоэктазий с синдромом­ Зиверта—Картагенера. – Тер.арх., 1984, № 3.- С. 90 – 94.

11.Луценко М.Т. Дыхательная система // Руководство по гистологии.- СПб.: СпецЛит, 2001.- Т.2.- С. 194-226.

12.Павлунин А.В., Королёв Б.А., Шахов Б.Е. Аномалии и пороки развития лёгких. – НГМА Ниж.Новгород.,2000.- 302 с.

13.Перельман М.И., Платов И.И. Кистозная гипоплазия легких //Пороки развития и генетически обусловленные формы хронических заболеваний легких. Л.: Медицина, 1976.- С. 64-65.

14.Пипия В. И., Волобуев В.Ю., Кацарова В. Ш. Пороки развития легкого у детей и подростков. – Грудная хир., 1987, № 1.- С. 48-50.

15.Путов Н.В. Аномалии развития лёгких //Болезни органов дыхания /Под ред. акад. РАМН Н.Р.Палеева. – М.: Медицина, 2000. – С. 549-559.

16.Роит А., Бростофф Д., Мейл Д. Иммунология, 5-е издание, 2000.

17.Руководство по гистологии. Т.2.-СПб.: СпецЛит.- 2001.- 735 с.

18.Сазонов А. М., Цуман В. Г., Романов Г. А. Аномалии развития легких.—М.: Медицина, 1981.— 470 с.

19.Смирнов В.С. Иммунодефицитные состояния. Фолиант,2000.- 568 с.

20.Ярцев М. Н., Гомес Л. А., Комель Г. И., Хахалин Л. Н. Клинико-иммунологический полиморфизм синдрома ги-

138

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

периммуноглобулинемии Е. – Педиатрия, 1985, № 1.- С. 15-18.

21.Abbas A., Lichman A., Poler J. et. al. Cellular and Molecular Immunology, 2000.

22.Bejamini £.,Сосо R., Sunshine G. Immunology: A Short Course, February 2000.

23.Goldsby R., OsbourneВ.,KindfТ., Kuby J. Immunology, February

24.2000.

25.Jane-way С.,WalportМ., ShiomchikМ. et. al. Immunology, June

26.2001.

27.KatwngВ. Basic and Clinical Pharmacology, 8-th Edition, 2001.

28.Levinson W., Yawefz E. et. al. Medical Microbiology and Immunology, 2000.

29.Parham P. The Immune System, 2000.

30.RoylL.,BrostoffJ., Male D. Immunology, 6-th Edition, July 2001.

31.Stites D., Imboden J., Terr A., Stites D., Parslow T. Medical Immunology, March 2001.

139