5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Проблемы_современной_антибиотикотерапии_инфекций_респираторной_5

5. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ

БОЛЕЗНЕЙ

5.1 Антигистаминные препараты

Блокаторы гистаминовых рецепторов I типа (Н^, не снижая выделение гис­ тамина, подавляют реакцию на него, предупреждая развитие отека тканей и зуда. Ди­ медрол, Пипольфен, Супрастин, Перитол обладают седативным действием, иногда вы­ зывая наркозоподобное состояние с западением языка. Этого в значительной степени лишены Тавегил, Фенистил, Диазолин, а также препараты 2-го поколения. (Табл. 5.1). Эти средства показаны при атопическом дерматите (в т.ч. для предупреждения астмы), поллинозах, но при астме без этих проявлений их применение нецелесообразно.

Табл. 5.1. Противогистаминныепрепараты

Гистаглобулин - препарат, повышающий гистаминопектическую активность крови - вводят п/к 1 раз в 4-7 дней, всего 4-6 инъекций в возрастающих дозах: (<3 лет 0,1-0,5 мл, 3-6 лет - 0,25-1,0 мл, >6 лет - 0,5-1,5 мл). Его эффективность при лечении астмы признается не всеми.

ных аэрозолях он выпускается как Атровент (20 мкг/доза - 1-2 дозы при приступе) или в сочетании с 50 мкг фенотерола (Беродуал - 1-2 дозы 2-3 раза в день при приступе), Атровент имеется также в растворе для небулайзера по 0,25 мг ипратропия бромида или в составе Беродуала (см. табл. 5.2). Атровент имеется также и в виде дозированного аэрозоля для эндоназального применения по 20 мкг/доза (во флаконах с назальным адаптером по 200, 300, 400 и 600 доз).

5.4 Теофиллины (метилксантины)

Эти препараты ингибируют фосфодиэстеразу, что ведет к расслаблению брон­ хиальной мускулатуры; как спазмолитики их используют все реже из-за их токсичности. Теофиллин и аминофиллин (Эуфиллин) - препараты короткого действия, их дозы не должны превышать 15-20 мг/кг/сут с равномерным распределением по часам. Побочные эффекты (головная боль, боли в животе, крик) особенно часты у маленьких детей; более безопасные дозы (7-10 мг/кг/сут) обычно малоэффективны, так что лучше использовать р2-агонисты. Иммуномодулирующее действие Эуфиллина при длительном применении в дозе 2-3 мг/кг/сут признается не всеми.

Препараты длительного действия (Табл. 5.4), дающие более равномерный уро­ вень в крови, вводят 2 раза в день в дозе 15 мг/кг/сут; поскольку дробить таблетки нель­ зя, приходится выбирать подходящий к весу ребенка препарат.

Табл. 5.4. Теофиллины длительногодействия

5.5 Стабилизаторы мембран тучных клеток

Эта группа препаратов профилактического действия эффективна при поллинозах и других формах аллергии верхних дыхательных путей, а также для основной тера­ пии среднетяжелой астмы, но не для снятия острого приступа (Табл. 5.5). В форме аэро­ золей и в каплях используют 4 раза в день, снижая частоту до 2 раз в день по достиже­ нии эффекта.

У детей до 7 лет ингаляции порошка кромогликата малоэффективны из-за слабости воздушной струи на вдохе, у них лучше применять дозированные аэрозоли или ингаляции через небулятор.

Курс кетотифена, рекомендуемого особенно детям раннего возраста, должен быть не менее 3 месяцев.

низолону. (Табл. 5.6). Кортикостероиды используются при широком круге заболеваний внутрь в средней дозе, эквивалентной 1 -2 мг/кг преднизолона. Из-за подавления функ­ ции коры надпочечников при длительной терапии (долее 10-14 дней) дозу препарата у таких больных снижают постепенно (по 2,5-5 мг каждые 3—5 дней) и тем медленнее, чем продолжительнее был курс. В острых случаях (астматический статус, анафилакти­ ческий шок) стероиды вводят в/м или в/в, при этом доза по сравнению с оральной по­ вышается в 3-5 раз из-за их быстрого выведения.

Табл. 5.6. Глюкокортикостероидныепрепараты

* Относительная активность: противовоспалительная /задержка натрия

Побочные явления при терапии стероидами достаточно хорошо известны: расстройства солевого обмена, увеличение массы тела, синдром Кушинга, остеомаля­ ция и др. Детям с любой формой туберкулеза, длительно получающим стероиды, необ­ ходимо параллельно назначать противотуберкулезные препараты.

Аэрозоли стероидов

Эта лекарственная форма позволяет проводить местную противовоспалитель­ ную терапию при резком снижении риска серьезных побочных явлений, свойственных системным стероидам (Табл. 5.7). Разные препараты позволяют варьировать дозы в широких пределах. Детям назначают 1-2 дозы аэрозоля 3-4 раза в день в зависимости от возраста. Лучшие результаты у детей получают при использовании дозированных ингаляторов со спейсером - это позволяет уменьшить дозу препарата, содержащуюся в крупнодисперсных каплях аэрозоля, не достигающих альвеол и оседающих в полости рта. Именно эта фракция аэрозоля иногда вызывают кандидоз полости рта, поэтому после ингаляции рот следует полоскать 2% раствором питьевой соды. Специальное устройство - Беклоджет 250 фирмы Префарм - обеспечивает спиральный ход струи препарата, что уменьшает объем попадающего в полость рта крупнодисперсного аэро­ золя беклометазона. Ингаляционные стероиды в порошке используются у взрослых и старших детей.

Ингаляционные стероиды иногда вызывают кратковременное изменение го­ лоса (влияние на голосовые связки). Системное действие их, даже при длительном применении отсутствует или минимально (снижение ожидаемого роста на несколько миллиметров при многолетнем применении).

Для маленьких детей удобны растворы для распыления через небулятор; в России лицензирована суспензия будесонида - Пульмикорт фирмы Астра, три концен­ трации препарата позволяют вводить малые, средние и большие дозы (Табл. 5.7).

Следует помнить, что стероиды в ингаляциях используют только для дли­ тельной терапии, приступа они не снимают.

Кортикостероидные препараты имеются и в виде назальных спреев, которые с успехом применяются для лечения аллергических ринитов. Они также перечислены в Табл. 5.7.

Табл. 5.7 Ингаляционные кортикостероиды (дозированные аэрозоли)

Препарат | Форма выпуска | Дозировки для детей

5.6 Иммунотерапия

Специфическая гипосенсибилизация

Метод основан на выработке организмом больного блокирующих IgG-антител по отношению к причинно-значимому аллергену, препятствующих его соединению с IgE-антителами. Антиген вводится повторно многократно, начиная с ничтожной дозы, которая постепенно повышается. Курс лечения длится 1-3 года. Наиболее эффективен

метод у больных с поллинозом, инсектной аллергией и астмой, реагирующих на 1-2 аллергена; при поливалентной аллергии использование метода затруднительно. По­ скольку вводится причинный аллерген, всегда возможно развитие анафилактической реакции, что требует наблюдения за больным после введения с целью при необходимо­ сти оказать ему помощь.

Противоаллергический иммуноглобулин

Это препарат - плацентарный иммуноглобулин (Аллергоглобулин) - с неясным механизмом противоаллергического действия, его применение основано на факте уменьшения аллергических проявлений у многих женщин во время беременности. Описывают неплохой, хотя и непостоянный эффект от 3-6 введений этого препарата.

6. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

6.1 Оценка дыхания новорожденного

Новорожденные дышат аритмично, с периодическими апноэ (до 14 с) с часто­ той 30-50 в 1 мин, тип дыхания брюшной. Оценку состояния новорожденного проводят через 1 и 5 мин после родов по балльной шкале Апгар (Табл. 6.1). В норме новорож­ денный набирает 8-9 баллов через 1 и 5 мин, сумма 4-7 на 1-й мин настораживает в отношении патологии, ее увеличении через 5 мин говорит о преодолении ребенком трудностей в становлении адекватной вентиляции. Сумма 0-3 через 1 минуту указыва­ ет на необходимость реанимации, это может быть связано не столько с гипоксией и ацидозом, сколько с другими факторами (незрелость, лекарственная депрессия, врож­ денные аномалии или травма ЦНС, мио- и нейропатии, диафрагмальная грыжа, внут­ риутробная инфекция).

Табл. 6.1. Шкала Апгар

При обследовании новорожденных необходимо знать состояние здоровья ма­ тери и отца, течение беременности и родов (в т.ч. раннее отхождение вод, преждевре­ менная отслойка плаценты), дыхательные нарушения ребенка. Состояние дыхания оце­ нивается по шкале Сильвермена (Таб. 6.2): 8-10 баллов - тяжелая дыхательная недоста­ точность, 5-7 баллов - среднетяжелая, 2-4 балла - легкая, 0-2 балла - норма.

Новорожденные кашляют редко, признаками дыхательной недостаточности могут быть угнетение или возбуждение ребенка, тахипноэ (>60 в 1 мин), нарушение ритма и глубины дыхания, втяжения грудной клетки и движения головы в такт дыха­ нию, раздувание крыльев носа и/или щек, диссоциация между грудным и брюшным дыханием, зависимый от 02 цианоз. Отсутствие перкуторных и аускультативных при­ знаков не говорит об отсутствии патологи органов дыхании.

Ведение новорожденных с патологией органов дыхания требует тщательного наблюдения за уровнем КЩС и газов крови. Исследование ФВД вследствие техниче­ ских трудностей широкого применения не имеет. Для диагностики пневмоторакса ис­ пользуют трансиллюминацию грудной клетки.

6.2 Асфиксия и реанимация новорожденных

Фетальная или неонатальная гипоксия, гиперкапния, снижение сердечного выброса и метаболический ацидоз могут быть результатом многих состояний плода, плаценты или матери. Как внутриутробная, так и постнатальная асфиксия приводят к

мин жизни. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии или пато­ логических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутность) начинают при