Аллергические заболевания органов дыхания

Аллергический ринит у детей

Ревякина В.А. НЦЗД РАМН (Москва)

Проблема аллергического ринита (АР) в последние годы становиться достаточно острой из-за высокой распространенности этого заболевания среди детей и подростков. И хотя аллергический ринит не относится к жизнеугрожающим состояниям, тяжелое его течение зачастую приводит к нарушению сна и развитию усталости, недостатку концентрации внимания и головным болям, неспособности принимать участие в играх и спортивных мероприятиях. АР существенно ухудшает качество жизни самих пациентов и членов их семей, нередко сопутствует бронхиальной астме (БА) и другим аллергическим заболеваниям. Поэтому эпидемиология, диагностика и терапия аллергического ринита у детей становятся одной из важных проблем детской аллергологии и педиатрии в целом.

Одним из нерешенных является вопрос об истинной распространенности аллергического ринита у детей и подростков. Данные официальной медицинской статистики не всегда отражают истинное положение дел и расходятся в несколько раз с результатами эпидемиологических исследований, проведенных по международным стандартизованным протоколам (ISAAC) в отдельных регионах Российской Федерации. Так, по данным Министерства здравоохранения РФ заболеваемость АР, вызываемым пыльцой растений, у детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2002/1992 гг. составляла 154,5/63,1, а его распространенность – 393,2/131,1 случаев на 100000 детского населения. У подростков от 15 до 18 лет – эти показатели соответственно составили 174,2/86,5 и 501,8/244,6 (на 100000 детского населения). Причем, регистрировались только случаи сезонного аллергического ринита и не учитывались данные о пациентах, страдающих круглогодичным аллергическим ринитом. По результатам же отечественных эпидемиологических исследований распространенность АР у детей колеблется от 15 до 28,7%, что свидетельствует о высоком уровне его гиподиагностики.

В Международных и Национальных согласительных документах АР характеризуется как заболевание, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспаление слизистой оболочки носа. Для него характерен следующий симптомокомплекс: риноррея, приступообразное чихание, зуд в полости носа, заложенность носа. У некоторых пациентов могут наблюдаться изменения со стороны глаз, среднего уха, придаточных пазух носа, гортани, а также головные боли, нарушение обоняния. Диагноз аллергического ринита базируется на данных положительного аллергологического анамнеза, клинического осмотра и риноскопии, результатов кожных проб, исследования уровней общего и специфических IgE антител, риноманометрии и дополнительных методов (рентген и ультразвук придаточных пазух носа, компьютерная томография). В помощь практическому врачу предлагается следующий алгоритм диагностики АР.

142

Аллергический ринит вероятен при наличии двух и более симптомов, которые отмечаются ежедневно и продолжаются не менее 1 часа. К ним относятся:

а) водянистое отделяемое из передних носовых ходов; б) чихание, особенно пароксизмальное; в) заложенность носа; г) зуд в полости носа;

д) сопутствующий конъюнктивит.

Дифференциальная диагностика аллергического ринита проводится с такими заболеваниями, как инфекционный ринит, пороки развития, инородные тела, искривление носовой перегородки, полипы носа, гранулематоз Вегенера, муковисцидоз, иммунодефицитные состояния, аденоидные вегетации.

Большой интерес представляет проблема взаимосвязи «аллергического ринита и аденоидита/аденоидных вегетаций». Связано это с тем, что дети с АР часто наблюдаются с диагнозом аденоидные вегетации и подвергаются необоснованным оперативным вмешательствам. Это приводит не только к рецидиву заболевания, но и существенному утяжелению течения АР с ограничением активности ребенка. При необходимости обоснованного оперативного вмешательства детям с АР следует предварительно провести предоперационный курс консервативного лечения эндоназальными кортикостероидными средствами и/или антигистаминными препаратами нового поколения, операция должна проводиться вне обострения аллергического ринита.

С другой стороны аденоиды сами по себе могут быть причиной затрудненного носового дыхания и вызывать различные нарушения, зависящие от их величины, возраста ребенка, длительности заболевания и частоты воспаления глоточной миндалины. У ряда больных и большие аденоиды не вызывают резкого затруднения носового дыхания, а у других – даже небольшое увеличение глоточной миндалины заставляет их дышать ртом. Необходим дифференциальный диагноз между истинной гипертрофией глоточной миндалины и аденоидитом. У некоторых детей с аденоидными вегетациями наряду с затруднением носового дыхания и выделениями из носа наблюдается кашель, субфебрильная температура. У них обычно обнаруживают разрыхленные аденоиды, которые являются причиной не только затруднения носового дыхания, но и слизисто-гнойного секрета, стекающего по задней стенке глотки и вызывающего кашель, особенно в период засыпания ребенка, а также ночью и по утрам. У детей могут отмечаться катаральные изменения и отек слизистой оболочки носа, а при рентгенологическом исследовании выявляться изменения воколоносовыхпазухах.Многочисленныекурсыантибактериальныхпрепаратовне всегда приводят к улучшению состояния ребенка, а могут даже приводить к серьезным осложнениям и ухудшению прогноза болезни. Поэтому ребенок с длительно текущим кашлем и аденоидными вегетациями должен быть подвергнут тщательному общему клиническому и аллергологическому обследованию. Своевременная санация верхних дыхательных путей и противоаллергическое лечение может восстановить носовое дыхание и способствовать устранению кашля у таких детей.

Другой нерешенной проблемой является взаимосвязь АР и БА [Akinbami LJ, Schoendorf KC, 2002]. Верхние и нижние дыхательные пути анатомически и

143

физиологически являются составляющими единого респираторного тракта. Слизистая оболочка, сосуды, лимфатические пути и нервы верхних дыхательных путей имеют определенную связь с бронхопульмональным отделом дыхательного тракта. Известно, что состояние верхних отделов респираторного тракта, особенно полости носа, имеет большое значение для нормального функционирования нижних его отделов, патология верхних дыхательных путей способствует различным изменениям в бронхах и легких в связи с нарушением защитной функции носа. В клинической же практике это не всегда учитывают, и акцент делается на лечение только БА без учета наличия у больного АР. Такое одностороннее и не концептуальное отношение к данной категории больных существенно отражается на эффективности проводимого лечения. Кроме того, БА в сочетании с АР протекает гораздо тяжелее, чем без него. В связи с чем, актуальным является вопрос адекватного и рационального лечения АР у больных БА с использованием широкого круга терапевтических мероприятий, включающих элиминацию причиннозначимых аллергенов, препараты с противовоспалительным, антиаллергическим и антигистаминным действием.

Всестороннее обследование детей с изолированным АР важно для выявления у них возможной гиперреактивности бронхов и других патологических состояний (полипы носа, искривление носовой перегородки, кисты в полости носа, инородные тела, гипертрофия слизистой оболочки носа), утяжеляющих течение болезни и резко снижающих качество жизни больного ребенка. Своевременная диагностика сопутствующих проявлений и их коррекция способна существенно улучшить прогнозболезни.ВрядеслучаевприАРмогутвозникнутьпоказаниякхирургическому вмешательству. К ним относятся: неэффективность консервативного лечения, необратимые формы гипертрофии носовых раковин, искривление носовой перегородки, булла средней носовой раковины, «нагноившаяся» киста и др. [Лопатин А.С., 2003]. Однако каждый случай оперативного вмешательства у ребенка с АР требует тщательной предоперационной подготовки.

Практически нерешенным остается вопрос классификации АР у детей. В зависимости от особенностей клинического течения и обострений аллергического ринита, связанных со временем года, у детей выделяют круглогодичную и сезонную форму заболевания. Сезонный аллергический ринит (САР) развивается обычно у детей в возрасте 4-6 лет. Симптомы заболевания в виде водянистых обильных выделений из носа, чихания, зуда в области носа, глаз и ушей, затруднения носового дыхания появляются в период цветения растений, к которым пациент чувствителен. Как правило САР связан с гиперчувствительностью к пыльце растений (деревья, сорные и злаковые травы) и спорам плесневых грибов Alternaria и Cladosporium. САР характеризуется строгой сезонностью и возникает в одно и то же время года. Наблюдается четкая связь клинических симптомов с периодом цветения определенных видов растений, вегетацией споров плесневых грибов. Каждая местность имеет свой календарь цветения и свои региональные особенности вегетации спор плесневых грибов. Для круглогодичного аллергического ринита (КАР) характерна постоянная клиническая симптоматика в течение всего года. Его возникновение и развитие тесно связано с воздействием антигенов

144

клещей домашней пыли, домашних животных, пера и пуха подушек, тараканов, мышей, крыс, некоторых видов плесневых грибов (Aspergillius, Candida). У некоторых детей встречается смешанная форма аллергического ринита, когда у одного и того же пациента наблюдается пыльцевая, бытовая и грибковая аллергия. Течение аллергического ринита у них тяжелое, существенно влияет на их самочувствие, сон, физическую активность.

Впоследних Международных документах (ARIA, 2001) АР подразделяют на интермиттирующий и персистирующий. Причем к интермиттирующему АР относят случаи заболевания, характеризующиеся периодически возникающими симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю (при САР) или менее одного месяца (при КАР). Персистирующий аллергический ринит характеризуется более частым появлением клинических симптомов, а именно более 4 дней в неделю (при САР), или более одного месяца (при КАР).

Следует подчеркнуть, что диагностика АР у детей во многом зависит от правильного клинического и аллергологического обследования больного, с учетом данных подробно собранного аллергологического анамнеза, оценки клинических симптомов, адекватной интерпретации результатов риноскопии и рентгенографии. Клинический анализ результатов такого обследования позволяет в подавляющем большинстве случаев отвергнуть или поставить диагноз АР, определить его форму и наметить пути лечения.

Несмотря на обилие медикаментозных средств, используемых для лечения АР, проблема терапии этого заболевания у детей еще далека от своего разрешения. Весь комплекс современных терапевтических мероприятий, включающих элиминацию причинно-значимых аллергенов, применение фармакологических препаратов с различными точками приложения, проведение специфической иммунотерапии (аллерговакцинации) и обучение родителей детей и самих пациентов не всегда приводит к желаемому результату. Среди фармакологических препаратов, используемых в терапии АР у детей выделяют:

1.Антигистаминные препараты системного и местного действия.

2.Кромоны (препараты кромоглициевой кислоты).

3.Сосудосуживающие средства.

4.Эндоназальные кортикостероиды.

5.Антилейкотриеновые препараты.

6.Антихолинергические средства.

Впоследние годы широкое применение в комплексной терапии аллергического ринита получили Спреи АкваМарис и Салин, элиминирующие вирусы, бактерии, аллергены со слизистой оболочки носа, улучшающие мукоцилиарный клиренс, стимулирующие выработку лизоцима, интерферона и иммуноглобулинов. Они используются постоянно на фоне традиционной терапии 3-5 раз в день по 2-3 впрыска в каждый носовой ход.

Важное значение в лечение аллергического ринита имеют антигистаминные препараты, действие которых направлено на блокаду Н1-гистаминовых рецепторов. Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов подавляют способность гистамина вызывать отек тканей, уменьшают проницаемость сосудов, оказывают противозуд-

145