5. Тяжелое обострение бронхиальной астмы

Характерные симптомы :

• Физическая активность резко ограничена

• Положение ортопноэ, западение межреберных промежутков

• Разговор отдельными словами

• Выраженное возбуждение, «дыхательная паника»;

• Выраженная экспираторная одышка (частота дыханий более 25 в минуту)

• Громкое свистящее дыхание

• Выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), часто парадоксальный пульс

• ПСВ менее 60% от должной:

• Газовый состав крови: РаО2<60 мм рт.ст., РаСО2>45 мм рт.ст.

Лечение

• Β2-агонисты ингаляционные каждый час или через небулайзер постоянно;

• Кортикостероиды перорально или внутривенно

• Немедленная госпитализация

Хороший ответ на начальную терапию

- ПСВ>70%

- нет расстройств дыхания;

- ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 часов.

Рекомендуется:

- продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч по 2 вдоха в течение 24-48 ч.

- продолжить прием кортикостероидов внутрь

Неполный ответ в течение 1-2 часов

- ПСВ 50-70% от должной

- сохраняются признаки обострения.

Рекомендуется:

- продолжить прием кортикостероидов внутрь до 60 мг преднизолона в сутки;

- продолжить прием β2-агонистов каждый час ингаляционно.

Плохой ответ в течение 1 часа:

- состояние расценивается как угрожающее;

- выраженные симптомы обострения: ПСВ<50% от должной

- Газовый состав крови: РаО2<60 мм рт.ст., РаСО2>45 мм рт.ст.

Рекомендуется:

- срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии;

- ингаляционные β2-агонисты через небулайзер с кислородом

- добавить ингаляционные холинолитики

- введение кортикостероидов парентерально (до 600 мг преднизолона);

- оксигенотерапия

- возможно назначение теофиллина короткого действия (если больной не получал пролонгированной формы);

- при угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

Пациент остается в стационаре, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должной (см. критерии выписки из стационара). После восстановления ПСВ начинают снижение дозы системных кортикостероидов и подбирают базисные медикаменты, включая ингаляционные кортикостероиды (в дозе, большей, чем перед обострением – «ступень вверх»). Необходимо также обучить пациента правильным действиям при обострении (Приложение 1).

Таблица 2. Дозы препаратов для лечения обострений бронхиальной астмы

название	доза	Примечание
АЛБУТЕРОЛ (сальбутамол) Небулайзер (5 мг/мл) MDI (90 мг/вдох) Системно ИПРАТРОПИУМА БРОМИД (атровент) Небулайзер (0,25 мг/мл) MDI (18 мкг/вдох) КОРТИКОСТЕРОИДЫ (преднизолон, метилпреднизолон)	2,5-5,0 мл каждые 20 минут N3, затем через1 час N3-4 затем через 4 часа или постоянно 10-15 мг/час (2-3 мл) 4-8 вдохов через 20 минут до 4 часов, затем повторять через 1-4 часа не доказано преимущество (м.б., адреналин 0,3-0,5 N3 через 20 мин подкожно) 0,5 мг через 30 минут N3, затем через 2-4 часа повторять 4-8 вдохов 120-180 мг/сут в 3-4 приема 48 часов, затем 60-80 мг/сут, пока ПСВ>70% (начинать снижение дозы можно после увеличения ПСВ выше 50%; всего прием продолжается от 2 до 10 дней)	Ампулу развести до 4 мл Поток 6-8 л/мин При правильной технике мало уступает небулайзеру. Желателен спейсер Можно приготовить смесь с 2-агонистом Очень низкая доза, эффект не изучен Амбулаторно 40-60 мг в 1-2 приема 3-10 дней. Нет преимуществ парентерального приема по сравнению с per os)