Общепризнана роль респираторных инфекций в возникновении обострений ба [21,106], которые, в свою очередь, способствуют формированию гиперреактивности бронхиального дерева [8 ,107].

Одним из факторов, по мнению ряда исследователей, способным существенно усугублять течение БА является персистенция Mycoplasma pn.и Chlamydia рn. [108,109]. В связи с этим, в последние десятилетие, активно изучается роль микоплазменной и хламидийной инфекций в развитии обострений БА.

В ряде научных публикаций отмечается, что повышение титров Иг M и G – антител к Mp, Cp, определяемых методом иммунофлюорисценции, у взрослых - больных БА, является необходимым атрибутом для отягощения астмы [110], существенно усугубляя качество жизни данных пациентов [111,112]. Вместе с тем, подчёркивается, что результаты, полученные в ходе реакций непрямой иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа дают возможность только констатировать контакт больных БА с данными инфекциями, не позволяя делать объективные выводы о носительстве инфекции или давности контакта. Значительно более информативным в данном аспекте является использование ПЦР - диагностики, позволяющей выявить участки ДНК микроорганизмов и уверенно рассуждать о распространённости патогена и его клинико – эпидемической значимости [112]. В тоже время, несмотря на то, что в мире активно проводятся исследования по выявлению Mycoplasma pn.и Chlamydia рn. посредством ПЦР – диагностики [113,114,115,116,117, 118] у детей, нами не обнаружены данные о проведении исследований по выявлении этих возбудителей у детей с БА.

В связи с этим, мы провели обследование страдающих БА детей, на наличие Mycoplasma pn. и Chlamydia sp.(Chlamydia tr., ps., pec., pn.) методом ПЦР – диагностики [119]. На исследование направлялись дети с подозрением на наличие возбудителей (упорный кашель, фарингит, длительный субфебрилитет и т.д.).

Mycoplasma pn. выявлена у 46 (43%) детей, а Chlamydia sp. у 8 (15,1%) больного. Характерно, что Mycoplasma pn. выявлялась у детей в возрасте 7 – 11 лет в 1,5 раза чаще, чем в младшей возрастной группе (3 - 6 лет), и в 2,1 раза чаще, чем у детей в возрасте 12 – 14 лет. Тогда как, Chlamydia sp. в младшей возрастной группе обнаруживалась в 2 раза чаще, чем у детей других возрастных групп.

Наиболее часто Mycoplasma pn. и Chlamydia sp. выявлялась в мокроте и в соскобе из зева, и существенно меньше в крови. Mycoplasma pn. обнаруживалась в соскобе из зева в 1,5 раза чаще чем в крови и в 2,2 раза чаще чем в крови. Тогда как Chlamydia sp. чаще выявлялась в мокроте, чем в крови и соскобе из зева – соответственно в 2,0 и 1,2 раза.

При проведении исследований также установлено, что обнаружение данных внутриклеточных патогенов в соскобе из зева не всегда влияет на течение астмы, в то время как наличие данных микроорганизмов во всём исследуемом материале

обычно существенно усугубляет течение астмы, и наблюдается преимущественно у пациентов с тяжёлыми формами заболевания, трудно поддающимися терапии. Особенно неблагоприятно влияет на течение астмы у детей сочетание данных возбудителей, выявляемых в мокроте и крови. Для данных пациентов характерны частые обострения астмы, сопровождающиеся клинической картиной пневмонии.

Существенное внимание у детей с БА уделяется выявлению сопутствующих заболеваний, поскольку они могут оказывать негативное влияние на течение БА. В связи с этим их наличие необходимо учитывать при проведении комплексного ВЛ.

В проведенных нами исследованиях установлено, что у детей с БА наиболее часто в качестве сопутствующей патологии отмечается наличие дискинезии жёлчевыводящих путей и аллергической патология (атопический дерматит и аллергический ринит), несколько реже - нарушения вегетативной регуляции (вазомоторный ринит и астено – вегетативный синдром) и относительно редко воспалительные заболевания органов носоглотки и хронический гастрит. Выраженный рост числа сопутствующих заболеваний отмечается с увеличением степени тяжести БА, особенно за счёт вегетативных дисфункций и аллергического ринита.

В разных возрастных группах также наблюдается различный характер выявленной сопутствующей патологии - в младшей возрастной группе отмечается сравнительно высокая частота обнаружения атопического дерматита, тогда как в старшей наиболее часто наблюдается наличие вегетативных дисфункций, хронического фарингита и гастрита, а у детей в возрасте 7 – 11 лет - дискинезия жёлчевыводящих путей.

Бронхиальная гиперреактивность, сформировавшаяся у детей с БА, под влиянием воспалительных изменений слизистой оболочки, проявляется в повышенной реакции на ряд физических ирритантов – изменение метеоусловий, физическая нагрузка, вдыхание воздуха контрастных температур и т.д.

Изменение метеоусловий способно существенно влиять на возникновение обострений БА у детей [21, 119, 120]. При изменении погоды ухудшение самочувствия и усиление симптомов заболевания отмечается у 52 – 95 % детей с БА [121]. У 71,4% детей, больных БА, наблюдается высокая метеолабильность – усиление и появление симптомов БА [122]. При этом, число приступов БА гораздо больше в грозовые дни, поскольку наблюдается взаимосвязь между развитием приступов астмы и повышением содержания в воздухе озона, особенно в тёплые дни [123].

Проведенные нами исследования о влиянии различных факторов внешней среды на возникновение обострений БА или развитие клинических симптомов бронхоспазма у детей, в зависимости от степени тяжести заболевания, давности его возникновения и возраста пациентов позволили выявить ряд существенных различий [124]. Наиболее значимым фактором для возникновения обострений у детей с БА является заболеваемость острыми вирусными респираторными инфекциями, данный фактор доминирует среди остальных (индукторов и триггеров) независимо от степени тяжести, давности возникновения БА и возраста пациентов.

Установлено наличие прямой зависимости между реактивностью бронхов к физическим ирритантам (холодный воздух, физической нагрузки, изменение метеоусловий), степенью тяжести и давностью возникновения БА.

Толерантность к физической нагрузке и изменению метеоусловий наименее выражена у детей старшей возрастной группы.

Частота реакции на пыльцу растений прямо пропорциональна возрасту больных, тяжести течения и давности возникновения БА у детей.

Развитие бронхоспазма в ответ на нервно – психические стрессы наблюдается значительно чаще у пациентов в возрасте 12 – 14 лет и большой давностью заболевания.

Сезонность развития обострений играет существенную роль при проведении ВЛ детей с БА.

В проведенных нами исследованиях (427 пациентов) установлено, что для большинства детей с БА характерна сезонность возникновения обострений. Только для 38,9 % больных характерно отсутствие сезонности возникновения обострений. Обострения развивались преимущественно в осенне – зимний период у 37,7%, и в весенне – летние месяцы у 23,4 % детей.

У большинства страдающих тяжёлыми формами БА развитие обострений наблюдается круглогодично, тогда как при интермиттирующей БА чаще в осенне – зимний период. В тоже время, в весенне – летний период обострения возникают в группах детей с различной тяжестью заболевания практически равномерно.

В последние десятилетия, в патогенезе БА определённое значение придаётся пуриновому нуклеотиду - аденозину. В работе [124] обобщены данные подтверждающие роль пуринового нуклеотида аденозина в патогенезе БА. Установлено, что ингаляции аденозина приводят к сужению бронхов у больных БА, в отличие от здоровых людей. Изолированные препараты дыхательных путей больных БА более интенсивно реагируют на аденозин in vitro. Бронхокострикторное действие аденозина при БА блокируется препаратами, подавляющими высвобождение медиаторов из тучных клеток. В опытах in vitro с тучными клетками человека показано, что аденозин повышает их чувствительность к иммуноглобулину E – зависимому освобождению медиаторов, действуя через пуринорецепторы А2 подтипа. У мышей с дефицитом аденозиндезаминазы развиваются признаки нарушения дыхательных функций, характерные для БА, в лёгких повышаются уровни сосудистого эндотелиального факторов роста, моноцитарного хемотаксического пептида типа 3 и других медиаторов, играющих роль в патогенезе БА, а также наблюдается дисрегуляция генов, ответственных за их синтез. У взрослых пациентов с дефицитом аденозиндезаминазы отмечается эозинофилия лёгких и нарушение дыхательной функции. Аденозин также играет роль в сужении бронхов при физической нагрузке у взрослых и детей.

Доказано также, что аденозин является модулятором воспалительных процессов при астме, которые связаны с аденозиновыми рецепторами, из которых преобладают А2В [125].

При изучении пуринового метаболизма в лимфоцитах у детей с респираторными аллергозами установлено, что через две недели лечения лоратадином существенно снижается содержание активности ферментов пуринового метаболизма: аденозинмонофосфат – дезаминазы и аденозиндезаминазы в лимфоцитах [126].

Вместе с тем, имеются данные о том, что аденозин является одним из важнейших эндогенных иммуномодуляторов, который обеспечивает активацию функционального состояния, степень зрелости и дифференциацию Т - лимфоцитов в тимусе [127]. Также как и гистамин, который выполняет роль не только медиатора аллергических реакций, но и эндогенного иммуномодулятора [128, 129].

Таким образом, анализ научных публикаций и результаты проведенных нами исследований позволяют выделить основные взаимообусловленные патогететически значимые нарушения у детей с БА в периоде ремиссии - воспалительные процессы в бронхах и лёгких (аллергического генеза) и высокий уровень сенсибилизации организма.

Персистенция аллергических воспалительных процессов в бронхо – лёгочной системе у детей с БА в периоде ремиссии проявляется, главным образом, в гиперреактивности бронхов к физическим ирритантам (физическая нагрузка, вдыхание воздуха контрастных температур, метеочувствительность, табачный дым), частота реакции на которые существенно растёт с увеличением тяжести и давности возникновения заболевания. Подтверждают значимость воспалительных изменений в периоде ремиссии у детей с БА, также результаты клинических, спирографических исследований, так как с увеличением степени тяжести увеличивается количество пациентов с наличием клинических проявлений заболевания и значительными нарушениями показателей функции внешнего дыхания (ФВД).

О значимости высокого уровня сенсибилизации организма свидетельствует преобладание реакции на аэрополютанты жилых помещений, различные виды аллергенов и запахи химических веществ, и высокая частота выявления сопутствующей патологии аллергического генеза. При этом, прослеживается чёткая зависимость между частотой выявления реакции на различные аллергены и сопутствующего аллергического ринита с увеличением степени тяжести БА. Высокая частота реакции на экзоаллергены характерна для больных во все возрастные периоды, меняется только значимость различных групп аллергенов.

Сравнительное изучение иммунологических показателей у детей с разной степенью тяжести БА также показало наличие выраженных различий только по показателям, характеризующим степень сенсибилизации организма и уровень воспалительно – деструктивных процессов в бронхо – лёгочной системе.

Наряду с данными нарушениями, существенное место в усугублении течения БА занимают нарушения вегетативной регуляции, о чём свидтельствует достаточно высокая частота наличия у пациентов сопутствующих астено – вегетативного синдрома и вазомоторного ринита. С увеличением степени тяжести и давности возникновения БА у детей наблюдается рост частоты выявления данных заболеваний, а также повышение значимости в генезе обострений нервно – психических стрессов.

В меньшей степени на течение БА у детей влияют заболевания органов носоглотки, в большинстве случаев индуцированные аллергическим воспалением (аллергический ринит) и пищеварения. Взаимосвязь же между довольно высокой частотой обнаружения Mycoplasma pn. в соскобе из зева у больных БА и характером течения основного заболевания, нуждается в более тщательном изучении.

Следовательно, в периоде ремиссии у детей с БА преобладают нарушения, обусловленные высоким уровнем сенсибилизации организма, воспалительными процессами в бронхо – лёгочной системе аллергического генеза и нарушениями вегетативной регуляции, что необходимо учитывать при назначении комплексного ВЛ.