IV. Пиопневмоторакс.

Пиопневмоторакс – острый гнойный процесс, развивающийся вследствие прорыва гнойника легкого в плевральную полость. Он может возникнуть чаще всего в результате прогрессирования гангрены легкого, реже – острого абсцесса и еще реже – при прорыве хронического гнойника легкого в стадии обострения. Прорыв абсцесса легкого в плевральную полость сопровождается поступлением в нее гноя и воздуха. При отсутствии сращений между париетальной и висцеральной плеврой развивается тотальный пиопневмоторакс с тяжелой клинической картиной за счет раздражения огромного рецепторного поля плевры и значительной всасываемости токсинов. При наличии плевральных спаек, что бывает чаще при хронических гнойно-деструктивных процессах в легких, может развиться ограниченный пиопневмоторакс. В зависимости от того, сохраняется ли сообщение вскрывшегося абсцесса с бронхом или оно прикрывается, различают пиопневмоторакс с бронхиальным свищом или без него. Если же сообщение бронха легкого с плевральной полостью имеет клапанный механизм, то развивается клапанный пиопневмоторакс.

Клиническая картина пиопневмоторакса определяется распространенностью гнойного процесса в плевральной полости, степенью деструкции легкого и характером бронхоплевральных сообщений. По тяжести клинического течения различают острую, мягкую и стертую формы пиопневмоторакса.

Острый пиопневмоторакс наступает при прорыве гнойно-деструктив- ного очага легкого в свободную плевральную полость. Перфорация абсцесса происходит нередко во время сильного кашля и проявляется острыми болями в груди, резчайшей одышкой, бледностью кожных покровов, липким потом, цианозом кожи и слизистых оболочек. Артериальное давление при этом снижается до 50–70 мм рт. ст., пульс становится нитевидным. Эти симптомы при пиопневмотораксе определяются: 1) рефлекторными явлениями, связанными с раздражением плевральных листков внезапно проникающими в плевральную полость воздухом и гноем; 2) расстройствами дыхания, обусловленными частичным или полным спадением легкого; 3) расстройствами гемодинамики в связи со смещением средостения и сдавлением крупных сосудов.

Наиболее тяжело острый (молниеносный) пиопневмоторакс протекает при сочетании с напряженным пневмотораксом. Из-за нарастающей одышки положение больного становится вынужденным – обычно он сидит, оперевшись руками о край кровати. Одна половина грудной клетки меньше участвует в акте дыхания, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание ослаблено, перкуторно определяется коробочный звук, при аускультации – бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Иногда объем шеи, верхней половины груди и лица резко увеличивается вследствие распространения воздуха из плевральной полости в средостение, подкожную и межмышечную клетчатку. При пальпации здесь определяется четкая крепитация, а перкуторно – высокий тимпанит. Давление в плевральной полости у этих больных постоянно повышается, что приводит к значительному смещению средостения и диафрагмы, вследствие чего сдавливаются крупные сосуды и затрудняется кровообращение. Перегиб сосудов влечет острое нарастание расстройств сердечной деятельности. Иногда шок и легочно-сердечная недостаточность нарастают так стремительно, что спасти больного может только экстренное хирургическое вмешательство. Если клапанного механизма нет, то состояние больного постепенно стабилизируется, гемодинамические нарушения и дыхательная недостаточность несколько уменьшаются.

Мягкая форма пиопневмоторакса развивается при перфорации в плевральную полость небольшого периферического абсцесса легкого. Больные отмечают усиление болей в груди, одышки и кашля, повышение температуры тела и другие признаки умеренной гнойной интоксикации. Процесс локализуется в основном в зоне прорыва гнойника. Это ведет к ограниченному пиопневмотораксу.

Стертая форма пиопневмоторакса может быть при прорыве небольшого деструктивного очага легкого в хорошо отграниченную спайками часть плевральной полости. Чаще это встречается при хронических нагноительных заболеваниях легких. Перфорация гнойника в полость может произойти незаметно для больного. Клиническая картина будет определяться в основном предшествующими изменениями в легком. Нередко ограниченный пиопневмоторакс диагностируется только при рентгенологическом обследовании.

Дальнейшее течение заболевания в основном зависит от течения гнойно-деструктивного процесса в легком. Если острый пиопневмоторакс развился на фоне гангрены легкого, то она будет иметь тенденцию к ухудшению. Если же острый пиопневмоторакс явился осложнением острого абсцесса, то нередко после опорожнения гнойника в плевральную полость деструктивный процесс в легком стихает, а после эвакуации гноя из полости плевры наступает улучшение. В дальнейшем течение эмпиемы будет зависеть от характера сообщения плевральной полости с бронхом и возможности расправления легкого.

ВОПРОСЫ.

1. Что такое пиопневмоторакс?

2. Какие формы пиопневмоторакса различают по тяжести клинического течения?

3. Дайте клиническую характеристику различным формам пиопневмоторакса.