6 курс / Скорая помощь / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

https://t

158

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

через «молекулярное сито» (цеолитовый или алюминосили-

— тяжелые когнитив-

катовый фильтры).

ные нарушения;

Относительными противопоказаниями для длительной

— потребность в по-

оксигенотерапии являются: тяжелые расстройства глотания

стоянной (около 24

.

часов в сутки) оксиге-

и неспособность контролировать откашливание (для масоч-

ной вентиляции), ажитация (двигательное возбуждение с

нотерапии.

me/medknigi

яркими переживаниями тревоги и страха),

плохая мотивация больного, тяжелые когнитивные рас-

стройства, потребность в постоянной (около 24 часов в сут-

ки) оксигенотерапии.

1. Попытаться нормализовать эмоциональное состояние

Купирование

После купирования

больного: придать ему удобное положение, приложить к но-

криза.

вегетативного криза

гам грелки (при их наличии).

рекомендовать боль-

2. При гипервентиляционном синдроме эффективно управ-

ному постельный

ление больным ритмом своего дыхания: дышать следует че-

режим на 1–2 часа, в

рез нос — сравнительно короткий вдох и медленный выдох

последующем — обра-

(растянутый, удлиненный выдох успокаивает).

титься в ЛПУ.

https://t

3. При легких кризах:

― анаприлин 40 мг или метопролол 25—50 мг внутрь;

― седативные препараты (корвалол или настойка валерианы

или др.) 40–60 капель внутрь.

4. При тяжелых кризах (паническая атака, гипервентиля-

ционный синдром): анаприлин 40 мг или метопролол 50 мг

внутрь + седативные препараты, а при отсутствии эффекта —

диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в или феназепам

0,1% 1 мл в/в.

.

У отдельных больных диазепам может способствовать про-

me/medknigi

грессированию и хронизации заболевания («феномен отда-

чи»). Введение ненаркотических анальгетиков и спазмоли-

тиков при вегетативных кризах неэффективно.

Рекомендации для больных, оставленных дома:

Соблюдение постельного режима не менее 2 часов после

окончания криза.

Из немедикаментозных методов особое значение имеет

нормализации режима труда и отдыха. Сон должен быть

полноценным и приносить чувство отдыха. Необходимы си-

стематические занятия физкультурой (например, плавание в

бассейне), закаливающие процедуры.

Хороший эффект в лечении синдрома вегетативной дисто-

нии оказывают транквилоноотропы (например, фенибут

или анвифен), которые снижают чувство тревоги, напря-

женности и беспокойства, нормализуют сон. Принимают

эти препараты курсом 2—3 недели, взрослым по 250–500 мг

(1–2 таблетки) 3 раза в день.

ТЕРАПИЯ

159

https://t

160

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Окончание табл.

1

2

3

Официально признанным ВОЗ российским препаратом

против тревоги и страха является селективный транквилиза-

тор афобазол. Взрослым препарат назначают по 1 таблетке

(10 мг) 3 раза в день. Максимальный эффект развивается

.

через 4 недели постоянного приема и сохраняется до 2 не-

дель после окончания лечения. Продолжительность лечения

me/medknigi

афобазолом составляет до 3 месяцев.

Токсикология

Медицинская помощь

Предполагаемый

Тактика

результат

Отравление метанолом (T51.1)

Метанол (древесный спирт) — одноатомный спирт, жидкость без цвета, на вкус, запах и цвет не отличает-

ся от этилового спирта.

Опорные диагностические признаки отравления метанолом: нарушения зрения, боль в животе, наруше-

ния со стороны ЦНС.

Выделяют 3 степени тяжести отравления: легкую (токсический гастрит, синдром общей интоксикации);

среднетяжелую (нарушения зрения); тяжелую (отек головного мозга — возбуждение, судороги, кома, эк-

зотоксический шок, дыхательная недостаточность).

При отравлениях легкой и средней степени:

Купирование судо-

На этапе СМП при

1. Купирование рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5%

рог, возбуждения,

подозрении на отрав-

2–4 мл в/в.

рвоты. Удаление

ление метанолом

https://t

невсосавшегося

не следует применять

2. Зондовое промывание желудка, с последующим введени-

ем через зонд энтеросорбента (лигнин гидролизный, уголь

яда. Коррекция

препараты, ускоряю-

активированный) из расчета 0,5—1 г на 1 кг веса пациента, а

дыхательных,

щие реакцию леталь-

при обращении за медицинской помощью через 6—8 часов

метаболических и

ного синтеза: глюкозу,

после отравления еще и солевого слабительного (магния

гемодинамических

кислород!

сульфат 25% 50 мл).

нарушений.

Все больные подлежат

Зондовое промывание желудка при отравлении метанолом

госпитализации, при

должно проводиться в течение 3 суток после отравления!

отравлениях тяжелой

.

степени на носилках.

3. Антидотная терапия: этанол 30—40% 50 мл внутрь;

Если диагноз отравления метанолом является лишь пред-

При отказе от госпи-

положительным, перед применением этанола необходимо

тализации — актив в

взять кровь больного на спирты.

me/medknigi

ЛПУ.

При отравлениях тяжелой степени:

1. Купирование судорог или психомоторного возбуждения

(при их наличии): диазепам (сибазон, реланиум) 0,5%

2—4 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5% 1—3 мл в.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей: инту-

бация трахеи или введение трубки «Combitube» или ларин-

геальной маски.

3. Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%), при ЧД менее

10—12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксиге-

нотерапии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ.

4. Зондовое промывание желудка (только после интубации

трахеи!) с последующим введением через зонд энтеросор-

бента (лигнин гидролизный, уголь активированный) из

расчета 0,5—1 г на 1 кг веса пациента, а при обращении за

медицинской помощью через 6—8 часов после отравления

еще и солевого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл).

ТОКСИКОЛОГИЯ

161

https://t

162

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

5. Антидотная терапия: 50 мл 40% этилового спирта разво-

дят в 400 мл 0,9% натрия хлорида (или растворе Рингера) и

вводят в/в.

Если диагноз отравления метанолом является лишь пред-

.

положительным, перед применением этанола необходимо

взять кровь больного на спирты.

me/medknigi

6. Коррекция ацидоза: натрия гидрокарбонат 4% 200 мл в/в

в течение 5—10 минут (при условии проведения адекватной

вентиляции легких).

7. Дезинтоксикационная инфузионная терапия: раствор

Рингера (или его модификации) 400 мл или реамберин 1,5%

400 мл в/в.

8. Коррекция АД: мезатон 1% 1—2 мл в/м или в/в или инфу-

зия дофамина.

Отравление этиленгликолем (T51.9)

Этиленгликоль — двухатомный спирт жирного ряда, бесцветная или слегка желтоватая сиропообразная

сладковатая на вкус жидкость, без запаха. Этиленгликоль входит в состав антифриза, тормозной жидкости.

Опорные диагностические признаки: развитие острой почечно-печеночной недостаточности, нарушение

функции ЦНС, ССС на 2—5-е сутки после отравления.

1. Купирование судорог и психомоторного возбуждения

Купирование судо-

На этапе СМП при

(при их развитии): диазепам (сибазон, реланиум) 0,5%

рог, возбуждения,

подозрении на отрав-

2–4 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5% 1—3 мл в/в.

рвоты. Удаление

ление этиленгликолем

2. Купирование рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5%

невсосавшегося

не следует применять

2–4 мл в/в.

яда. Коррекция

препараты, ускоряю-

https://t

дыхательных,

щие реакцию леталь-

3. Зондовое промывание желудка, с последующим введени-

ем через зонд энтеросорбента (лигнин гидролизный, уголь

метаболических и

ного синтеза: глюкозу,

активированный) из расчета 0,5—1 г на 1 кг веса пациента, а

гемодинамических

кислород!

при обращении за медицинской помощью через 6—8 часов

нарушений.

Все больные подлежат

после отравления еще и солевого слабительного (магния

госпитализации, при

сульфат 25% 50 мл).

отравлениях тяжелой

4. Антидотная терапия: если больной в состоянии употреб-

степени на носилках.

лять жидкость — этанол 30% 50 мл внутрь;

При отказе от госпи-

.

тализации — актив в

в остальных случаях 50 мл 40% этилового спирта разводят в

400 мл 0,9% натрия хлорида (или растворе Рингера) и вво-

ЛПУ.

дят в/в. Если диагноз отравления этиленгликолем является

лишь предположительным, перед применением этанола не-

обходимо взять кровь больного на спирты.

5. Инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модифика-

ции) 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл в/в;

6. Дезинтоксикационная терапия: тиамина хлорид (вит. В1) 5%

2 мл в/в и пиридоксин (вит. В6) 5% 2 мл в/в; натрия тиосуль-

фат 30% 10—20 мл в/в; кальция хлорид 10% 10–20 мл в.

7. При отравлениях тяжелой степени — коррекция ацидоза:

натрия гидрокарбонат 4% 200 мл в/в в течение 5—10 минут

(при условии проведения адекватной вентиляции легких).

Отравление угарным газом (T58)

https://t

164

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

1.

Купирование судорог и психомоторного возбуждения

Купирование

Обеспечить собст-

(при их развитии): диазепам (сибазон, реланиум) 0,5%

возбуждения и

венную безопас-

2—4 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5% 1—3 мл в/в.

судорог. Коррек-

ность!

2.

Восстановление проходимости дыхательных путей.

ция дыхательных,

Госпитализации под-

3.

Антидотная терапия:

.

метаболических и

лежат все:

— оксигенотерапия (кислород 60 об%) до момента доставки

гемодинамических

— пострадавшие с от-

в стационар;

me/medknigi

равлением средней и

нарушений.

— цинка бисвинилимидазола диацетат (ацизол) 6% 1 мл в/м.

тяжелой степени;

4.

При наличии бронхоспазма и бронхореи с развитием

— беременные жен-

ОДН: преднизолон 60 мг (3% 2 мл).

щины;

5.

При отравлениях тяжелой степени:

— дети;

— дезинтоксикационная терапия: раствор Рингера (или его

— пострадавшие с тя-

модификации) 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл или декс-

желыми неврологиче-

тран-40 (реополиглюкин) 200 мл в/в;

скими заболеваниями

― метаболическая терапия: цитофлавин 10 мл в/в;

в анамнезе;

— с целью улучшения реологии крови: гепарин 5.000 ЕД в/в;

— пострадавшие с

— коррекция метаболического ацидоза: натрия гидрокар-

тяжелой патологией

бонат 4% 200 мл в/в (при условии проведения адекватной

сердца в анамнезе.

вентиляции легких).

При отказе от госпи-

6.

В случаях сопутствующей отравлению патологии (ожоги,

тализации — актив в

ожоговый шок, травмы и т.д.) пострадавшим оказывают по-

ЛПУ.

мощь по соответствующим протоколам.

7.

Во всех случаях развития КС при отравлении угарным

газом проводят полный комплекс СЛР с акцентом на полно-

ценную ИВЛ кислородом 100 об%.

1.

Обеспечить надежный венозный доступ

Купирование су-

Все больные подлежат

2.

Купирование судорог (при их наличии): диазепам (сиба-

дорог, рвоты, нор-

госпитализации на

me/medknigi

зон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в или мидазолам.(дормикум)

мализация гемоди-

носилках.

0,5% 1—3 мл в/в.

намики, удаление

При отказе от госпи-

3. Коррекция брадикардии: атропин 0,1% 1 мл в/в при необхо-

невсосавшегося

тализации — актив в

димости повторно до достижения ЧСС более 60 в 1 минуту или

яда.

ЛПУ.

общей дозы атропина 0,1% 3 мл.

4.

Купирование рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5%

2–4 мл в/в.

5.

Коррекция артериальной гипотонии:

― раствор Рингера (или его модификации) 800—1200 мл в/в

струйно;

― ГКС: преднизолон 60—90 мг (3% 3 мл) в/в.

6.

Зондовое промывание желудка (несмотря на предшеству-

ющую многократную рвоту) с последующим введением эн-

теросорбента (лигнин гидролизный, уголь активированный)

из расчета 0,5–1 г на 1 кг веса пациента, а при обращении за

медицинской помощью через 6–8 часов после отравления

еще и солевого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл).

ТОКСИКОЛОГИЯ

165

конечномhttps://tитоге приводит к развитию ДВС-синдрома).

166

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

Отравление ядом гадюки (T63.0)

В связи с тем, что в 20% случаев укусов ядовитых змей яд в

Восстановление

С момента начала

рану не попадает, например, змея может выпрыснуть яд до

гемодинамики и

оказания помощи на

момента укуса (в момент шипения) или яд может остаться

микроциркуляции,

этапе СМП до госпи-

на одежде пострадавшего, медикаментозная терапия прово-

объективными

тализации пострадав-

дится только пострадавшим с признаками отравления!

критериями этого

шему обеспечивают

1. При насыщении крови кислородом менее 90% — оксиге-

являются: АДсист

мониторирование АД,

нотерапия (кислород 40—50 об%).

более 90 мм рт. ст.,

ЧСС, ЧД, температу-

2. Обеспечить надежный венозный доступ (периферический

адекватное созна-

ры тела, насыщения

венозный катетер большого диаметра устанавливают в «здо-

ние, дыхание; ку-

крови кислородом.

ровую» руку).

пирование (умень-

Очень важно, чтобы

3. Купирование психомоторного возбуждения (при его нали-

шение) болевого

оказание помощи не

чии): диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2 мл в/в или мида-

синдрома.

задерживало госпита-

золам (дормикум) 0,5% 1—3 мл в/в.

лизацию.

4. Для предупреждения развития аллергических реакций на

Все пострадавшие

компоненты яда гадюки:

me/medknigi

подлежат госпита-

https://t

лизации на носил-

— ГКС: преднизолон 90—120 мг (3% 3—4 мл) в/в;

— антигистаминные препараты: хлоропирамин (супрастин) 2%

ках.

1–2 мл или дифенгидрамин (димедрол) 1% 1–2 мл в/в, в/м.

При отказе от госпи-

5. При развитии анафилактического или геморрагического

тализации — актив

шока — оказание помощи по протоколу «Анафилактический

через 2 часа, при

шок» или «Геморрагический шок».

повторном отказе —

6. При развитии экзотоксического шока — инфузионная де-

актив в ЛПУ.

зинтоксикационная терапия: раствор Рингера (или его моди-

.

фикации) 400–800 мл или реамберин 1,5% 400—800 мл и/

или растворы ГЭК (рефортан или аналоги) 200—400 мл в/в.

me/medknigi

7. Обезболивание: морфин 1% 1 мл или трамадол (трамал)

5% 2 мл в/в.

Выбор препарата определяется выраженностью болевого

синдрома.

8. Рану обработать раствором антисептика, закрыть асептиче-

ской повязкой. На всю длину укушенной конечности наложить

давящую повязку, которую по мере развития отека необходимо

ослаблять (во избежание сдавления мягких тканей).

9. Шинировать укушенную конечность с целью обеспечения

ее неподвижности.

Отравление уксусной кислотой (T54.2)

ТОКСИКОЛОГИЯ

167