Глава 2. Общие рекомендации по лечению потребления табака и табачной зависимости

В этой главе кратко представлены рекомендации по лечению потребления табака и табачной зависимости.

2.1. Потребление табака

Потребление табака в основном происходит за счет табачной зависимости, хронического заболевания, приобретаемого, как правило, в подростковом возрасте. Однако, все профессиональные работники здравоохранения должны рассматривать любое потребление табака (курение или жевание), как опасность для здоровья, даже при отсутствии табачной зависимости. Немногие взрослые люди курят только в связи с поведением, не имея табачной зависимости. Как правило, не имеющие зависимости курильщики начинают курить в конце жизни. Профессиональные работники здравоохранения должны информировать этих пациентов о риске для здоровья, связанном с курением, и должны дать им совет не потреблять табак, хотя это, небольшое, число потребителей табака, не нуждается в лечении. Профессиональные работники здравоохранения должны только информировать и консультировать таких пациентов, для предотвращения этих опасных действий. Профессиональные работники здравоохранения должны быть более активными в отношении подростков, которые курят, не имея табачной зависимости, потому что потребление табака в подростковом возрасте становится табачной зависимостью, ближе к завершению подросткового возраста.

2.2. Табачная зависимость как болезнь

Почти у всех взрослых курильщиков, двигателем курения является приобретенная в подростковом возрасте болезнь, табачная зависимость, которая является хроническим рецидивирующим заболеванием с ремиссиями, хотя потребление табака может быть прекращено, на короткий период времени или пожизненно, с значительной пользой для здоровья.

Курильщики, зависимые от табака, закуривают большую часть своих сигарет, как только снижается уровень никотина в головном мозге, через 30 - 60 минут после предыдущей сигареты. Двигателем потребления табака является не кора головного мозга, а скорее бессознательная часть головного мозга, не контролируемая волей (accumbens nucleus).

Как и при других заболеваниях, решение о лечении этой болезни является решением профессионального работника здравоохранения, после диагностики и оценки. Пациент может отказаться от лечения, однако профессиональные работники здравоохранения должны действовать, чтобы вылечить пациента от болезни, которая убивает половину пациентов, страдающих от нее. Так же, как медицинские работники проводят лечение сахарного диабета, артериальной гипертензии или любого другого хронического заболевания, так же профессиональные работники здравоохранения должны лечить табачную зависимость после установления диагноза.

Лечение по прекращению курения было подробно изучено, и имеются инструменты, чтобы помочь курильщикам и других потребителям табака прекратить потребление табака. Были выполнены масштабные оценки лечения хронической табачной зависимости у бывших курильщиков после прекращения потребления табака. Нет валидизированных инструментов для выявления бывших курильщиков с высоким риском рецидива, и не предложено валидизированного лечения для предотвращения рецидивов в ситуациях высокого риска рецидивов, кроме продолжения лечения по прекращению курения и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Необходимы новые исследования для оценки новых стратегий по лечению табачной зависимости у некурящих и для предотвращения рецидивов.

51

2.3. Прекращение курения

Ключевые компоненты успешного прекращения потребления табака (ремиссии) представляют собой сочетания санитарного просвещения, поведенческой поддержки и лекарств, однако, вероятность успеха зависит от подготовки и мотивации к прекращению курения, возраста, сопутствующих заболеваний и многочисленных личных факторов.

Более конкретные эффекттвные компоненты КПТ рассматриваются в других разделах рекомендаций. Просвещение необходимо, однако лечением является КПТ. Следует уделять больше внимания этим компонентам лечения, включая управление стрессом, постепенное снижение потребления, постановку цели, решение проблемы, понимание цикла пусковой фактор – тяга – реакция, само-мониторинг.1

2.3.1. Лечебное просвещение

•Объясните болезнь табачной зависимости.

•Объясните причины закуривания сигареты.

•Объясните последствия курения для здоровья.

•Объясните преимущества прекращения курения.

•Объясните лечение по прекращению курения.

•Объясните управление хронической табачной зависимостью для предотвращения рецидива.

•Представьте инструменты, непосредственно доступные для курильщиков.

2.3.2. Поведенческая поддержка (КПТ)

•Определите поведенческие причины курения, долгосрочную и непосредственную стимуляцию.

•Повысьте мотивацию к прекращению курения и уменьшите страх перед прекращением курения и переходом в статус некурящего.

•Научите пациента, как справиться с эмоциями.

•Научите методике самопомощи при возникновении тяги.2

•Обсудите подходы к предупреждению ситуаций, которые могут привести к рецидиву курения.3

2.3.3. Имеющиеся лекарства

•Никотин-заместительная терапия доступна в форме трансдермальных препаратов (пластырей), в форме для перорального приема (жевательная резинка, пастилки, подъязычные таблетки, ингаляторы) и, в некоторых странах, в форме назального спрея. В настоящее время, дозировка является более гибкой, фиксированные комбинации используются редко, и, в основном, для увеличения дозы никотина, достигающей уровня никотина, получаемого из сигарет, используются сочетания пластыря и НЗТ пероральных препаратов.

•Варениклин является специфическим агонистом alpha4 beta2 никотиновых рецепторов, используется в ка честве монотерапии для прекращения курения. Его эффективность, по сравнению с плацебо, близка к эффективности комбинированной никотин-заместительной терапии в высоких дозах.

•Бупропион - препарат, использовавшийся первоначально для лечения психических расстройств, который показал эффективность при прекращении курения. Этот препарат можно сочетать с НЗТ.

•Нортриптилин и цитизин - дешевые лекарства, доступные в некоторых странах.

1По данным Майкла Стейнберга ( Michael Steinberg), президента ATTUD. Апрель 2013 года.

2По данным О.А. Суховской. Апрель 2013 года.

3По данным О.А. Суховской. Апрель 2013 года.

52

2.3.4. Прекращение потребления табака

Главной целью лечения является прекращение потребления табака.

•Прекращающим курение называется человек, добровольно не выкуривший ни одной сигареты в течение, по крайней мере, 24 часов.

•По возможности, необходимо вести мониторинг воздержания, одновременно с мониторингом СО в выдыхаемом воздухе.

•Для подтверждения воздержания, необходимо подтвердить, что содержание окиси углерода (СО) в выдыхаемом воздухе не превышает 7 ppm.

2.4. Лечение табачной зависимости после прекращения потребления табака

Табачная зависимость является хроническим заболеванием, с высоким риском рецидива после прекращения потребления табака. У половины новых бывших курильщиков, в течение последующего года развивается рецидив. Частота рецидивов выше в первые недели после прекращения потребления табака, поэтому в клинической практике рекомендуется долгосрочное последующее наблюдение, по крайней мере, на протяжении шести месяцев, а желательно - 12 месяцев, для того, чтобы подтвердить воздержание и охватить период высокого риска рецидива.

Даже после нескольких лет воздержания, риск рецидива остается высоким. Необходимы дальнейшие исследования для выявления лиц с высоким риском рецидива.

Тяга к табаку является основным фактором рецидива. Неконтролируемую тягу следует лечить с помощью усиленного консультирования (поддержки) и / или оптимизации фармакотерапии. Тягу и синдром отмены следует оценивать при каждом контакте с пациентом. Для лечения тяги, стандартное лечение может быть дополнено НЗТ в случае острых ситуаций, однако требуются новые исследования по оценке и новые эффективные методы лечения тяги. Тем не менее, данные свидетельствуют о том, что меры профилактики рецидива, вероятно, будут иметь высокую экономическую эффективность.

2.5. Профилактика рецидивов

После прекращения курения, рецидив определяется как курение ≥ 7 сигарет в течение семи последовательных дней, или в течение двух недель подряд. Курение меньшего количества табака определяется как срыв. (Для более конкретного определения в интересах клинической практики, пожалуйста, обратитесь к Разделу 4.1.5. Критерии воздержания от табака для научной работы).

После дня прекращения курения, лечение должно быть скорректировано, с учетом уровня тяги и риска рецидива. Существует настоятельная необходимость в проведении исследований, направленных на валидизацию соответствующих инструментов и процедур. Высокая оценка тяги является важным фактором при прогнозировании риска рецидива.

После срыва, приведенные ниже меры могут предотвратить рецидив или вывести пациента в ремиссию:

•увеличение интенсивности сеансов КПТ, по продолжительности времени, формату и количеству сеансов, поддерживает эффективность лечения;

•использование никотиновых пластырей на протяжении более 14 недель, с добавлением, когда это необходимо, НЗТ для острых ситуаций;

•продление применения варениклина с 12 до 24 недель;

•продление применения бупроприона;

•комбинации лекарств.

Глава 3. Краткие рекомендации по прекращению потребления табака

53

Все практические работники здравоохранения обязаны предоставлять минимальные рекомендации по прекращению курения, или конкретные рекомендации для конкретных пациентов. Отказ от решения проблемы потребления табака у курящего пациента является плохой практикой и усугубляет табачную зависимость у пациента.

3.1. Общие рекомендации

•Все врачи должны рекомендовать прекращение потребления табачных изделий всем потребителям табака. Научные данные свидетельствуют о том, что совет врача

достоверно повышает показатели воздержания от курения (уровень научной обоснованности А). 4

•Эффективность минимального совета является самой высокой при продолжительности вмешательства врача в 3-5 минут, что приводит к увеличению показателя долгосрочного воздержания от курения (уровень научной обоснованности А).

Четкие, но краткие консультации по прекращению курения, предоставленные любым поставщиком медицинских услуг, достоверно повышают показатели воздержания от курения. Анализ продолжительности контакта между врачом и пациентом для этой цели указывает, что минимальная консультация, предлагаемая различными врачами, увеличивает показатель долгосрочного воздержания от курения. Минимальные, краткие консультации оказывают существенное влияние на общественное здоровье в связи с большим числом курильщиков, которые ежегодно обращаются к врачам. Это относится ко всем профессиональным работникам здравоохранения, то есть врачам общей практики, семейным врачам, профпатологам, врачам-специалистам, хирургам, медицинским сестрам, акушеркам, зубным врачам. Доказано, например, что стоматологи и зубные техники могут эффективно оценивать и консультировать курильщиков для целей прекращения курения.

3.2. План вмешательства для медицинского персонала, участвующего в оказании помощи курильщикам

•Оценить курительный статус у каждого пациента, при каждом посещении врача.

•Оказать помощь всем курильщикам, которые хотят прекратить курение.

•Обеспечить тех, кто желает прекратить курение, специализированной консультацией.

•Всегда и везде, где возможно, направлять курильщиков в специализированную службу по прекращению курения или на телефонную линию по прекращению курения.

•Рекомендовать курильщикам с табачной зависимостью, желающим прекратить курение, использовать заменители никотина, или назначить лекарства, и предложить им конкретную информацию и советы по вопросам лечения и консультирования.

3.3. Рекомендации для врачей общей практики

•Все врачи общей практики или семейные врачи должны советовать всем курящим пациентам прекратить курить, и рекомендовать заменители никотина или другие лекарства. Рекомендуется отметить в медицинских документах пациента курительный статус и, в случае необходимости, направить пациента на специализированное лечение и консультирование (уровень научной обоснованности А).

•Семейные врачи и медицинские сестры должны обладать как теоретическими, так

ипрактическими навыками, чтобы быть в состоянии предложить минимальный уровень

противокурительного консультирования, а также оказать помощь при попытке

4 Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000165.

54