4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

–систематизация, основанная на требованиях к резидентам соответствующих программ в отношении абстиненции (1) реабилитационные программы с полной абстиненцией; 2) реабилитационные программы с неполной абстиненцией);

–систематизация, основанная на профессиональной принадлежности и квалификации персонала (1) профессиональные реабилитационные программы; 2) непрофессиональные реабилитационные программы;

3)смешанные реабилитационные программы);

–систематизация, основанная на технологическом содержании программ (1) высокоструктурированные реабилитационные программы;

2)низкоструктурированные реабилитационные программы; 3) среднеструктурированные реабилитационные программы);

–систематизация, основанная на формате вовлечения резидента (1) реабилитационная программа с круглосуточным содержанием в стационаре;

2)реабилитационная программа с амбулаторным режимом участия; 3) реабилитационная программа со свободным режимом посещения);

–систематизация, основанная на объеме требований, предъявляемых к участнику программы (1) высокопороговые реабилитационные программы; 2) низкопороговые реабилитационные программы);

–систематизация, основанная на дифференцировке сфер реализации реабилитационных программ, обычно соответствующих общей идеологии практикуемых подходов (1) реабилитационные программы, реализуемые в системе здравоохранения; 2) реабилитационные программы, реализуемые в социальной сфере; 3) реабилитационные программы, реализуемые в конфессиональной сфере; 4) реабилитационные программы, реализуемые при сотрудничестве каких-либо из вышеназванных секторов социальной и конфессиональной активности).

Помимо сказанного, в структуре профессиональных реабилитационных программ, реализуемых в сфере здравоохранения, выделяют программы с полным курсом (т.е., резидент получает полный объем лечебнореабилитационных мероприятий, включая детоксикацию), с неполным курсом (резидент получает какой-либо фрагмент лечебно-реабилитаци- онных мероприятий, например, стандартную реабилитационную программу без детоксикации).

В большинстве стран Европы и США реализуются, в основном, смешанные средне и высоко структурированные программы реабилитации зависимым от ПАВ. При этом имеет место продуктивное сотрудничество медицинского и социального сектора. Так, большая часть лечения зависимых от психоактивных веществ в США организуется с помощью так назы-

11

ваемых критериев размещения, разработанных обществом аддиктивной медицины (ASAM) [9], обозначаемых РРС-2R (критерии размещения пациентов для лечения заболеваний, вызванных злоупотреблением алкоголя или наркотиками). Используется 6 «измерений» - уровней диагностики, в зависимости от которых принимается решение о соответствующем уровне профессиональной помощи, включающих следующие параметры: 1) оценка степени интоксикации и сроков прекращения приема психоактивного вещества; 2) оценка биомедицинских характеристик, наличия и степени выраженности осложнений; 3) эмоциональные, поведенческие и когнитивные особенности; 4) готовность к изменениям (мотивация); 5) вероятность рецидива употребления психоактивных веществ.

Пять основных уровней лечения включают: 1) ранняя интервенция (обычно – экстренная детоксикация); 2) амбулаторный; 3) интенсивный амбулаторный; 4) резидентский (проживание в сообществе); 5) больнич- ный (стационарный).

Некоторые из перечисленных уровней имеют подуровни, например: 3(а) – клинический управляемый, резидентский подуровень низкой интенсивности (дома на полпути); 3(б) – клинический управляемый, резидентский подуровень средней интенсивности (терапевтическое сообщество). Персонал наркологических учреждений в США состоит в основном из психологов, советников по аддикции, специалистов по превенции (профилактике), кейс-менеджеров (управляющих делами), среднего медицинского персонала, и в значительно меньшей степени,- из врачебного персонала, используемого, в основном, в фазе детоксикации. Однако эти немедицинские должности содержат в себе строгие требования относительно стандартов образования и лицензирования, которые изложены в федеральных законах и законах соответствующих штатов. Правительство США, профессиональные организации и ассоциации жестко контролируют выполнение стандартов образования и качество услуг данного профиля. Как правило, пациенты после завершения стандартного курса терапии в наркологическом учреждении продолжают процесс реабилитации в сообществах «Анонимных алкоголиков» (АА) и «Анонимных наркоманов» (АН). Эти группы не связаны с лечебными центрами и профессионалы ими не руководят [10].

Особый интерес представляет организация системы наркологической помощи населению в такой социально-ориентированной стране, как Швеция. Лечение и реабилитация лиц с алкогольной и наркотической зависимостью осуществляется здесь в рамках различных программ, проводимых как социальными службами, так и службами здравоохранения. Ра-

12

ботники социальных служб обеспечивают большую часть необходимого амбулаторного лечения, их деятельность осуществляется в координации с органами здравоохранения. В компетенцию амбулаторных служб лечения

èреабилитации входят разработки планов продвижения тех пациентов, которые нуждаются в стационарном размещении. Решается вопрос о профиле лечебного учреждения, куда необходимо направить пациента, и о форме финансирования. Стационарные лечебницы могут быть как государственными, так и частными, и предлагают различный ассортимент услуг - от краткосрочных детоксикационных программ до полноценных длительных реабилитационных курсов. В конце 90-х годов в Швеции насчитывалось 103 амбулаторных и стационарных клиник для зависимых лиц. Кроме того, функционировали 42 лечебных заведения для принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманией, общей мощностью на 1400 мест. Курсы детоксикационной терапии проводятся в основном в психиатрических отделениях больниц общего профиля. Лица молодого возраста чаще проходят лечение в специальных молодежных центрах, находящихся в ведении социального сектора. Отношение к заместительной терапии наркозависимых метадоном, бупренорфином, практикующейся в большинстве Европейских стран, в Швеции неоднозначное [11, 12].

ÂПольше традиционная система наркологической помощи населению, оказываемая амбулаторными и стационарными звеньями психиатрической службы, с конца 70-х годов эффективно дополняется масштабной специализированной программой лечения и социальной реабилитации зависимых от психоактивных веществ, реализуемой Ассоциацией МОНАР. Более чем за 20 лет своей деятельности МОНАР создал специализированную сеть лечебных, реабилитационных, консультационных клиник

èцентров – 27 терапевтических и консультационных пунктов и диспансеров, 6 центров долгосрочной терапии, 18 центров среднесрочной терапии, 1 центр интенсивной терапии, 4 центра для подростков и 3 центра для детей, страдающих наркозависимостью. Кроме того, были созданы 2 программы «Школы преодоления», которые представляют собой ступень между детоксикацией и реабилитационной программой. МОНАР создал программу поддержки наркозависимых, прошедших все ступени реабилитации данной программы. 24 особые терапевтические группы проводят терапию в тюрьмах на всей территории Польши. Основные элементы системы МОНАР – это: 1) адекватная информация об ассортименте услуг и наличие возможности выбора; 2) амбулаторные службы с многообразными целевыми программами краткосрочной и среднесрочной помощи; 3) дневные стационары для лиц, нуждающихся в интенсивной помощи;

13

4) стационарные центры для лиц, не способных правильно функционировать в своем месте жительства; 5) стационарный центр для лечения детей и подростков; 6) программа готеля (жилищная программа для лиц, окончивших интенсивные терапевтические курсы); 7) вспомогательные группы для лиц, не входящих в программу готеля, но нуждающихся в поддерживающей мотивационной терапии. МОНАР тесно сотрудничает с терапевти- ческими, психиатрическими, дерматологическими, инфекционными отделениями многопрофильных больниц, судами, прокуратурой, полицией; организациями, осуществляющими общественную помощь; религиозными организациями; клубами, домами культуры и т.д. [13, 14].

ÂГермании, в дополнение к традиционно существующей системы клинически ориентированной наркологической помощи населению, где используются в основном медикаментозные методы лечения, все большее распространение в последние годы приобретает практика объединения различных специалистов – психологов, педагогов, врачей, социальных работников и других, объединенных под названием «Кон-Дробс». Дробс – это аббревиатура слов «консультационный пункт по проблемам наркотиков», а «Кон» означает «вместе». Возникновение и развитие Кон–Дробс типично для существования всей системы наркологической помощи в Германии. Оно возникло вследствие неудовлетворенности общественности и больных - химически зависимых - теми мерами, которые предлагали официальные институты. Основное внимание в Кон-Дробс уделяется психологической работе с пациентами и группами риска по наркологическому профилю. Такие группы существуют как за счет государственного, так и частного финансирования [15, 16].

ÂИталии с конца 70-х годов было отмечено снижение обращаемости зависимых лиц в психиатрические стационары для наркоманов, вследствие неизбежной общественной обструкции. В связи с этим стали создаваться новые структуры, действующие параллельно официальным – так называемые кооперативы для наркозависимых с двумя главными функциями:

1)индивидуальная, семейная и групповая терапевтическая поддержка;

2)амбулаторное и стационарное лечение. Работа такого кооператива осуществляется в тесном сотрудничестве с другими заинтересованными службами. Кроме того, кооперативы помогают больным с жильем, работой, в деятельность кооперативов охотно вовлекаются бывшие пациенты. В Италии более 20 лет действует Ассоциация «Casa Famiglia Rosetta» (ACFR), известная своими реабилитационными центрами и программами реабилитации для лиц, зависимых от психоактивных веществ. Компонентами реабилитации здесь являются специально конструируемая реабилитаци-

14

онная среда, психотерапия, трудовая занятость, работа с семьей, образовательные программа [17].

Во Франции получают развитие альтернативные формы оказания наркологической помощи населению, такие, например, как практика приемов наркоманов в семье. Еще в 1977 году такая возможность была разрешена официальном декретом Президента Франции. В 1987 году этот вопрос был подробно рассмотрен в специальном решении министра по социальным делам, и с этого времени такие семьи получают денежные средства от властей. В данной ситуации наркозависимый заключает специальный договор между ним и «принимающей» семьей, основанный, с одной стороны, на росте ответственности за результат у самого зависимого лица, с другой – на личностном отношении к пациенту со стороны «лечащей группы» [18].

ÂЛитве основной акцент в формировании вариантов оказания специализированной помощи населению делается на реализацию программ снижения вреда от употребления наркотических веществ, в первую очередь, на профилактику распространения ВИЧ/СПИДа среди наркозависимых. Создаются Анонимные консультационные кабинеты с задачами: 1) установления и поддержания контактов с как можно большим числом наркопотребителей; 2) представления им адекватной информации о ВИЧ/СПИДе, других инфекционных заболеваниях, методах защиты от них; 3) побуждения их к изменению поведения на менее рискованное в отношении наркотиков и секса; 4) предоставления информации и мотивации на дальнейшее лечение

èреабилитацию по поводу сопутствующих заболеваний и наркозависимости. Кроме того, функционируют специальные центры первичной медикосанитарной помощи, в задачи которых входит адресное проведение заместительной терапии метадоном пациентам с героиновой зависимостью. Сотрудниками центров выполняются и другие задачи, связанные с адекватным информированием и мотивацией на менее рискованное поведение, оказанием консультативной и паллиативной помощи наркозависимым лицам. Деятельность вышеназванных структур финансируется в основном государством. Анонимные консультативные кабинеты и центры заместительной терапии активно сотрудничают и координируют свои действия с Вильнюсским центром лечения токсикомании [19].

ÂСловении с середины 90-х годов была учреждена сеть центров профилактики и лечения наркозависимости для реализации соответствующих профилактических и терапевтических программ. Деятельность сети координируется Центром лечения наркозависимости при Центре психического здоровья в Любляне, финансируется Институтом медицинского страхо-

15

вания Словении. Основные задачи деятельности сети включают в себя:

1)предоставление наркопотребителям бесплатной медицинской помощи, включая метадоновую и другие программы заместительной терапии;

2)разработку для медицинского персонала основных принципов лечения наркотической зависимости, в частности, руководства для терапевтического применения метадона; 3) разработку и реализацию информационнопросветительских, профилактических программ, направленных, в частности, и на снижение вреда от наркопотребления; 4) мониторинг распространения наркозависимости и сопутствующего ВИЧ/СПИДа. Регулярные проверки деятельности сети показали, что более 90% пациентов высоко оценивают реализуемые терапевтические программы [20].

Исследования показывают, что содержание соответствующих реабилитационных программ зависит, в первую очередь, от: 1) особенностей наркополитики, реализуемой на национальном уровне; 2) общей концепции наркологической помощи, выстраиваемой в соответствии с основными доктринальными подходами национальной политики; 3) приверженности или, наоборот, игнорирования принципов доказательной медицины авторами и организаторами реабилитационных программ; 4) финансовых и кадровых возможностей на местах.

Âследующих разделах настоящего обзора приводятся основные сведения по каждой из вышеперечисленных позиций. При этом основной акцент делается на описание тех достижений, которые имеют непосредственное отношение к компонентам реабилитационных программ, определению их эффективности, и которые оформлены в соответствии с требованиями доказательной медицины.

Специальные разделы, в связи с их особой актуальностью для постсоветской наркологии, посвящены реабилитационным подходам на этапах первичной наркологической помощи, амбулаторного лечения и реабилитации, противорецидивной и поддерживающей терапии зависимых от ПАВ.

16

ГЛАВА I

АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПОДХОДОВ, ТЕНДЕНЦИЙ РАЗВИТИЯ И СУЩЕСТВУЮЩЕЙ ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАВИСИМЫХ ОТ ПАВ

1 Антинаркотическая политика и стратегии противодействия распространению злоупотребления наркотиками

В настоящее время авторитетными международными организациями и национальными агентствами по контролю за наркотиками признается, что наиболее эффективными направлениями антинаркотической политики являются: 1) борьба с нелегальным рынком наркотиков и уменьшение наркопреступности; 2) контроль за легальным рынком наркотиков; 3) профилактическая работа с группами риска и населением в целом; 4) ле- чение лиц с зависимостью от наркотиков. В то же время существуют разногласия в отношении возможных моделей социального контроля за распространением наркотиков и легальными рынками наркотических веществ. Всерьез обсуждаются три такие модели: 1) либеральная (незапретительнопоощрительная); 2) репрессивная (запретительно-ограничительная); 3) рациональная (сбалансированная).

Каждая из обозначенных стратегий имеет своих сторонников и противников, которые, вольно или невольно, декларируют приоритеты како- го-либо одного из трех генеральных направлений противодействия распространению наркотической зависимости среди населения. Сторонники либеральной модели опираются на приоритеты в сфере снижения вреда. Приверженцы репрессивно-запретительной модели заявляют о приоритетах в сфере снижения предложения – не будет наркотиков, не будет и спроса. Сторонники рациональной модели считают целесообразным сочетание таких направлений антинаркотической активности как снижение спроса, снижение вреда, снижение предложения. При этом основной проблемой последнего подхода является наличие достаточно серьезных противоречий в самой идеологии и практики реализации обозначенных направлений антинаркотической деятельности [21, 22]. Следует отметить, что в странах Восточной Европы, постсоветских республик, Юго-Восточной Азии, включая Китай, долгое время доминировала репрессивно-запретительная стратегия противодействия распространению наркозависимости [23]. Основной этический принцип и оправдание вышеназванного подхода представлены в известном высказывании академика Э.А. Бабаяна, экс-предсе- дателя Постоянного комитета по контролю над наркотиками УНП ООН: «Страдающие от алкогольной и наркотической зависимости нарушают

17

социальные моральные нормы, добровольно подвергая себя болезни. Поэтому общественные меры в отношении этих людей не могут быть такими же, как принципы оказания медицинской помощи другим категориям пациентов» [24]. Что же касается научной позиции, то она сформулирована следующим образом: «Эффективное решение задачи по лечению больных наркоманией связана с интенсивным поиском и внедрением новых средств и методов, направленных на полное прекращение употребления больными наркоманией наркотиков, их социализацию с формированием образа жизни, свободного от наркотиков, а не на замену одного наркотика другим» [25]. В странах Западной Европы, США и Канады, а в последние годы – Восточной Европы, многих постсоветских республиках, Южной и Юго-Восточной Азии, Китая и многих других наркологические проблемы стали рассматривать с позиции общественного здоровья и экономической обоснованности вмешательств. Делаются попытки найти и обосновать такие способы лечения, которые могут значительно снизить уровень отрицательных социальных последствий, связанных с употреблением ПАВ. Главная задача – свести к минимуму уже имеющиеся расстройства и попытаться ограничить, насколько возможно, появление новых проблем на уровне определенного региона или всего социума. В выборе ответных мер предпочтение отдается тем, которые обеспечивают максимальный общественный эффект.

В последние годы появляется осознание необходимости сближения и конструктивной интеграции обозначенных полярных подходов, как, например, это декларируется в основных положениях Стратегии Европейского Союза по борьбе с наркотиками 2005-2012 г.г. [26]. В качестве примера конструктивной динамики сближения разнонаправленных позиций можно привести материалы Межправительственной рабочей группы экспертов по обобщению международного опыта сокращения спроса на наркотики, которые показывают возможность адекватного совмещения собственно стратегии снижения спроса с такими направлениями антинаркотической активности как снижение вреда и снижение потребления наркотических веществ. В частности, в качестве общего проблемного поля предлагается следующая последовательность актуальных задач, подлежащих решению на региональных и национальных уровнях: 1) организация эффективной первичной профилактики вовлечения молодежи в зависимость от ПАВ; 2) организация адекватной реальным потребностям населения стран наркологической медицинской помощи и ее доступности; 3) интеграция наркологической медицинской помощи в национальные системы здравоохранения; 4) разработка и внедрение научно-обоснованных комплекс-

18

ных подходов к лечению и реабилитации больных наркоманией, основанных на сочетании медикаментозных и психосоциальных методов; 5) разработка и внедрение стандартов оказания и качества наркологической медицинской помощи аналогично стандартам при других заболеваниях; обеспечение взаимодействия и преемственности с социальными службами для решения вопросов реинтеграции больных наркоманией в общество (жилье, профессиональная подготовка, трудоустройство); 7) разработка и внедрение научно - обоснованных механизмов раннего выявления потребителей наркотиков, а также раннего вмешательства; 8) обеспечение подготовки специалистов в области здравоохранения, социальной сферы, образования, а также правоохранительных органов по вопросам профилактики и лечения наркоманий [27]. Одним из наиболее впечатляющих примеров последних лет, демонстрирующих возможность отхода от крайних репрессивных подходов к сбалансированным и прагматичным в осуществлении антинаркотической политики, является Китайская Народная Республика, где активно внедряются программы снижения вреда и заместительной терапии [28]. Также следует обратить внимание на еще одну важную тенденцию последних лет: какие бы антинаркотические подходы и стратегии не обсуждались, апологеты даже самых крайних точек зрения сходятся в одном – любые вмешательства должны быть обоснованы, а их эффективность научно доказана [29, 30].

Антинаркотическая политика в Российской Федерации также претерпевает некоторые изменения от крайнего репрессивного полюса к более гибким рациональным моделям выстраивания антинаркотической деятельности. При этом, безусловно, доминирующими остаются запретительные подходы и акценты на достижение полной абстиненции наркозависимых в лечебно-реабилитационной работе. Основополагающая стратегия государственной антинаркотической политики РФ выстраивается в общем контексте Стратегии национальной безопасности России [31]. В последнем документе прямо указывается на то, что наркологические проблемы, сложившиеся в последние десятилетия в России, негативным образом сказываются на демографических показателях страны и создают угрозу ее национальной безопасности. При подготовке и обсуждении итогового стратегического документа, определяющего антинаркотическую политику РФ, основные приоритеты выстраиваются в сфере профилактики наркомании «как первоосновы предупреждения наркозависимости и наркопреступности». При этом обращается внимание и на другие стратегические направления, объединяемые общим термином «снижение спроса на наркотики среди населения» [32, 33, 34, 35]. В основополагающем документе

19

«Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации», утвержденном в 2010 г., предусматриваются следующие главные направления антинаркотической активности: 1) сокращение предложения наркотиков путем целенаправленного пресечения их нелегального производства и оборота внутри страны, противодействия наркоагресии; 2) сокращение спроса на наркотики путем организации системы профилактической, лечебной, реабилитационной работы; 3) развитие и укрепление международного сотрудничества в сфере контроля над наркотиками. Основные стратегические задачи при этом следующие: 1) разработка и внедрение государственной системы мониторинга наркоситуации в Российской Федерации; 2) создание и реализация общегосударственного комплекса мер по пресечению незаконного распространения наркотиков и их прекурсоров на территории РФ; 3) выработка мер противодействия наркотрафику на территории РФ, адекватных существующей наркоугрозе; 4) обеспечение надежного государственного контроля за легальным оборотом наркотиков и их прекурсоров; 5) создание государственной системы профилактики немедицинского потребления наркотиков с приоритетом мероприятий первичной профилактики; 6) совершенствование системы оказания наркологической медицинской помощи и реабилитации больных наркоманией; 7) совершенствование организационного, норматив- но-правового и ресурсного обеспечения антинаркотической деятельности [36]. При обсуждении вопросов необходимости реформирования системы наркологической помощи РФ все чаще поднимается тема специфики взаимозависимости собственно наркологических проблем и сопутствующего ВИЧ/СПИДа, что усиливает необходимость полноценного охвата контингента ВИЧ-инфицированных наркозависимых и ПИН низкопороговыми формами наркологической помощи [37, 38, 39].

Стратегия противодействия распространению наркозависимости в странах Центральной Азии в последние годы выстраивается с учетом основополагающих международных документов, что и является главными установками действующих в этом регионе международных организаций [40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48]. Следует отметить, что основные стратеги- ческие направления противодействия распространению наркозависимости в этом регионе, наряду с такими традиционными как «профилактика наркомании и осведомленность населения», «укрепление политических мер и пропаганда сокращения спроса на наркотики», включают направления: «профилактика ВИЧ среди инъекционных потребителей наркотиков» и «лечение и реабилитация наркозависимых» [49, 50, 51, 52]. В последних стратегических документах, регламентирующих антинаркотическую по-

20