Основные этапы резекции желудка по типу Бильрот II
(https://www.youtube.com/watch?v=YQDn2UYDTDY )
Показания: язва пилорического или антрального отдела желудка
Мобилизация желудка по большой и малой кривизне.
Резекция мобилизованного отдела желудка.
Обработка культи двенадцатиперстной кишки.
Обработка культи желудка.
Мобилизация петли тощей кишки.
Наложение обходного гастроэнтероанастомоза.
При втором варианте резекции (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.
Основные этапы резекции желудка по типу Бильрот II в модификации Гофмейстера – Финстерера:
Мобилизация желудка по большой и малой кривизне.
Резекция 2/3 мобилизованного желудка.
Обработка культи двенадцатиперстной кишки.
Обработка культи желудка.
Мобилизация петли тонкой кишки.
Наложение позадиоободочного гастроэнтероанастомоза на короткой петле.
48) Оперативные доступы к печени. Операции при абсцессах печени. Принципы резекции печени.
Операции на печени очень летальны из-за своих осложнений:
- некроз паренхимы
- желчеистечение (развивается желчный перитонит)
- большая и массивная потеря крови
- нарушение процессов дезинтоксикации
Оперативные доступы к печени:
По краю реберной дуги (косопоперечные и косопродольные):
доступ Кохера (1) - начинают от срединной линии и проводят на 2-3 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.
доступ Федорова (2) - начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.
2. Стерномедиастинальная лапаротомия
3. Комбинированные разрезы (торакотрансабдоминальные)
Куино - от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до пупка),
Петровского-Почечуева - от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до середины белой линии с последующим проведением вниз и окаймлением пупка.
Операции при абсцессах печени.
1) проводят УЗ исследование для подтверждения наличия гнойного очага в печени
2) рассекают переднюю брюшную стенку, вскрывают париетальную брюшину
3) видят, что поверхность печени стала бугристой (используют приём флюктуации, чтобы определить локализацию гноя)
4) фиксируют паренхиму печени
5) заводят пробно иглу (со шприцем)
6) если абсцесс небольшой - откачивают шприцем
Если большой – доступ к абсцессу по игле и скальпелю
До вскрытия абсцесса необходимо вокруг области гнойного очага наложить швы – стежки (узловые швы), чтобы не повредить печень до вскрытия абсцесса.
7) далее вскрывают абсцесс, иссекают полость и останавливают кровотечение (тугая тампонада марлевыми салфетками), затягивают нитки и закрывают полость абсцесса. При необходимости устанавливают дренажные трубки.
*Иногда фасции и фиброзную ткань могут закладывать в полость после абсцесса с целью остановки кровотечения и неразвития нагноения.
В зависимости от локализации абсцесса печени применяют различные хирургические доступы. Если абсцесс расположен на нижней поверхности, а также спереди на верхней поверхности печени, его вскрывают через брюшную полость. При локализации абсцесса на задней или верхней поверхности применяют трансплевральный (резецируют 2 ребра и вскрывают грудную полость) или эстраплевральный доступ (когда плевру отслаивают тупым способом, не затрагивая её).
Принципы резекции печени
Резекция печени – это удаление части органа, в которой развился патологический очаг.
Показания к резекции: чаще – опухоли, реже – эхинококк и др.
Выделяют два основных вида удаления частей печени:
1) Анатомическая резекция печени (типичная) – удаление части органа с соблюдением сегментарного строения печени;
2) Атипичная резекция печени – удаление части печени, которое опирается не на анатомическое строение, а на распространения патологического процесса в органе.
В зависимости от объема операции анатомические резекции делят на:
сегментэктомию – удаление одного сегмента;
секциоэктомию – удаление нескольких сегментов;
гемигепатэктомию – удаление половины печени;
расширенную гемигепатэктомию – удаление доли печени и сегмента или секции.
Атипичные резекции разделяют по форме проводимого удаления части органа:
Краевая резекция – удаление паренхимы печени у нижней или верхней поверхности.
Клиновидная резекция – удаление части органа на диафрагмальной поверхности или по переднему краю в форме клина.
Плоскостная резекция – удаление патологического очага в печени, который находится вблизи от диафрагмальной поверхности.
Поперечная резекция – удаление паренхимы печени с патологическим процессом, который находится на боковых поверхностях органа.
После резекции, при наличии кровотечения, можно подвести сальник на ножке на место дефекта и края раны сшить узловыми швами. (Гепатизация печени)
Возможно провести гепатизацию капсулой печени удалённой доли.