4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_metody (1)

Глава 8

телосложения (чаще у женщин) в вертикальном положении возможно пропальпировать нижний полюс правой почки. В патологии почки могут пальпироваться в связи с их увеличением (опухоль, поликистоз и др.) или опущением (нефроптоз).

Пальпация почек может проводиться в различных положениях больного: на спине, стоя, на боку (по Израэлю), сидя, в ко- ленно-локтевом положении и т. д. В клинической практике почки пальпируютвгоризонтальномположениибольного, атакжев положении пациента стоя. В горизонтальном положении больного пальпация почек оказывается обычно более удобной, в связи с более выраженным расслаблением мышц брюшного пресса. Однако, припальпациипочеквположениипациентастоя(пометоду С. П. Боткина) можно иногда лучше диагностировать их опущение (нефроптоз).

При пальпации почек по методу В. П. Образцова-Н. Д. Стражеско больной лежит на спине с вытянутыми ногами, голова его располагается на низком изголовье, мышцы брюшного пресса максимально расслаблены, руки пациента находятся на грудной клетке. Врач сидит на стуле с правой стороны от больного. Пальпация проводится бимануально.

При пальпации правой почки врач подкладывает свою левую ладонную поверхность под правую поясничную область больного таким образом, чтобы кончики пальцев находились вблизи позвоночника, несколько ниже XII ребра.

При пальпации левой почки врач продвигает свою левую руку под туловище больного за позвоночник таким образом, чтобы ее ладонная поверхность была под левой половиной поясницы, чуть ниже XII ребра.

Слегка согнутые четыре пальца пальпирующей правой руки врач устанавливает кнаружи от латерального края соответствующей (правой или левой) прямой мышцы живота пациента. При выдохе больного пальпирующие пальцы правой руки постепенно погружаютсявглубьбрюшнойполости(в2–3 этапа), одновременно приближая к ней левой ладонью поясничную область. Погружение пальпирующей правой руки производят настолько глубоко в брюшную полость, насколько это позволят расслабление мышц

221

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

брюшного пресса и толщина брюшной стенки больного. Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничную область, просят больного сделать неглубокий вдох животом (рис. 25).

Рис. 25. Пальпация почек в горизонтальном положении

Если почка доступна пальпации, то ее нижний полюс пройдет под пальцами правой руки. Придавливая почку к задней стенке брюшной полости, пальцы делают по ее передней поверхности скользящее движение вниз, хорошо ощущая в момент «соскальзывания» нижний полюс почки.

В момент пальпации можно также определить форму почки, величину, подвижность, консистенцию. Обычно, пальпация почки для пациента проходит безболезненно, однако, у части больных в момент пальпации может появляться неприятное ощущение, напоминающее тошноту.

222

Глава 8

Пальпация почек в вертикальном положении пациента проводится по такой же методике, что и в горизонтальном положении. При этом пациент становится лицом или чуть боком к врачу, сидящему на стуле. В вертикальном положении лучше пальпируется опущенная и подвижная почка (рис. 26).

Рис. 26. Пальпация почки в вертикальном положении

Кроме бимануальной пальпации, для выявления подвижной и увеличенной почки можно применять методику баллотирования (прием Гюйона). Она сводится к следующим действиям. Левой рукой по поясничной области сзади наносят короткие быстрые толчки (2–3 толчка), которые передаются почке, и она приближается к правой руке, ударяется о пальцы и вновь отходит кзади.

Существует три степени опущения почек. При нефроптозе I степени отчетливо прощупывается нижний полюс почки, при

223

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

нефроптозе II степени удается пропальпировать не только нижний, но и верхний полюс почки, а при нефроптозе III степени, в результате выраженной подвижности почки, она может пальпироваться в паховой области и даже иногда в противоположной половине живота. При этом обычно увеличивается подвижность и второй почки.

При различных заболеваниях почек могут изменяться и характеристики, получаемые при их прощупывании. При опухолевом поражении и поликистозе почка увеличивается в размерах, ее поверхность становится бугристой. При развитии гидронефроза почка становится очень мягкой консистенции и дает иногда ощущение флуктуации.

Иногда в клинической практике применяется методика пальпации мочевого пузыря. Пустой мочевой пузырь на прощупывается. Лишьпризначительнымпереполнениимочевогопузыряего можно пропальпировать в надлобковой области в виде округлого эластического образования. При опухолях мочевого пузыря можно обнаружить бугристое образование в надлобковой области.

Врядеслучаевунекоторыхбольных, страдающихмочекаменной болезнью, при пальпации выявляются некоторые болезненные точки. К ним относятся:

–верхняя мочеточниковая точка – пересечение с обеих сторон наружного края прямой мышцы живота и горизонтальной пупочной линии;

–средняя мочеточниковая точка – находится по линии биилиака на трети расстояния от передней срединной линии до подвздошной кости;

–реберно-поясничная точка – место пересечения нижнего края XII ребра и наружного края поясничной мышцы.

Определение симптома Пастернацкого и перкуссия моче-

вого пузыря. В диагностике многих заболеваний почек широкое распространение получил метод поколачивания – определения симптома Пастернацкого (выявление болезненности при поколачивании по поясничной области). Для определения этого симптома врач кладет свою левую руку на область XII ребра справа и слева от позвоночника и ребром ладони правой руки наносит по

224

Глава 8

нейкороткиенесильныеудары(рис. 27). СимптомПастернацкого определяют в положении больного стоя или сидя, однако при необходимости проверить его можно и в положении пациента лежа, подкладывая руки под поясничную область и нанося ими толчки.

Рис. 27. Исследование симптома Пастернацкого

Положительный симптом Пастернацкого отмечается при мочекаменной болезни (особенно в момент почечной колики), паранефрите, остром пиелонефрите. Необходимо помнить, что положительный симптом Пастернацкого может определяться при выраженном корешковом синдроме у больных с остеохондрозом позвоночника, при заболеваниях ребер, поясничных мышц, органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы и др.).

225

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

Пастернацкий Феодор Игнатьевич (1845–1902) – известный терапевт, образование получил в Императорском университете св. Владимира, откуда выпущен лекарем с отличием в 1871 г. В 1872 г. определенмладшимврачомв129 пехотныйбессарабскийполк и прикомандирован к киевскому военному госпиталю; в 1872–1877 годах состоял приватным преподавателем медицинских предметов

вкиевской военно-фельдшерской школе; с 1873 по 1878 г. был сверхштатным ординатором при терапевтической госпитальной клинике Киевского университета. В 1879 г. определен в брест-литовский военныйгоспитальмладшимординаторомиприкомандированкклиническому военному госпиталю; в 1882 г. работал ассистентом при кафедреобщейтерапииидиагностики. В1888 г. задиссертацию«О действии жаропонижающих – талина, антипирина и антифебрина навнутреннююинаружнуютемпературуинапотерютеплакожей лихорадящего организма» удостоен конференцией военно-медицин- ской академии степени доктора медицины и признан приват-доцен- томпоклиникевнутреннихболезней. В1891 г. назначенэкстраординарным профессором академии по кафедре госпитальной клиники, а

в1893 г. – ординарным профессором.

Перкуссию мочевого пузыря применяют для определения положения его верхней границы. Применяя тихую перкуссию, палец-плессиметр перемещают сверху вниз по срединной линии по направлению от пупка к лобку, параллельно последнему.

В тех случаях, когда мочевой пузырь пуст, тимпанический звук сохраняется вплоть до лонного сочленения. При переполнении мочевого пузыря перкуторно в области его верхней границы происходит переход тимпанического звука в тупой. Высоту стояния верхней границы мочевого пузыря над лобком отмечают в сантиметрах.

Переполнение мочевого пузыря чаще всего связано с нарушением оттока мочи, что наблюдается при увеличении предстательной железы, при обструкции камнем, при сужении мочеиспускательного канала и т. д.

226

Глава 8

Тестовые задания для самоконтроля знаний по разделу

Выберите один или несколько правильных ответов

1.ТИПИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПОЧЕЧНЫХ ОТЕКОВ ЯВЛЯЕТСЯ

1)лодыжки

2)кисти рук

3)лицо

4)голени

2.ПРИПУХЛОСТЬ И ГИПЕРЕМИЯ ПОЧЕЧНОЙ ОБЛАСТИ НА СТОРОНЕ ПОРАЖЕНИЯ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ ПРИ

1)цистите

2)пиелонефрите

3)паранефрите

4)мочекаменной болезни

3.ТЕРМИН НЕФРОПТОЗ ОЗНАЧАЕТ

1)опущение почки

2)опущение желудка

3)блуждающая почка

4)опущение века

4.ДЛЯ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ ХАРАКТЕРЕН

1)симптом Пастернацкого

2)симптом Бабинского

3)симптом Ортнера

4)симптом Менделя

5)симптом Керра

5.НЕФРОПТОЗ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЛУЧШЕ ВЫЯВИТЬ В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО

1)лежа на животе

2)стоя

3)ортопноэ

4)в положении «эмбриона»

227

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

6.У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ВЫЯВЛЯЕТСЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ В

1)акромиальной точке

2)холедохо-панкреатической точке

3)зоне Боткина-Эрба

4)реберно-позвоночной точке

7.НА ПЕРЕСЕЧЕНИИ С ОБЕИХ СТОРОН НАРУЖНОГО КРАЯ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА И ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ПУПОЧНОЙ ЛИНИИ НАХОДИТСЯ

1)реберно-поясничная точка

2)реберно-позвоночная точка

3)верхняя мочеточниковая точка

4)холедохо-панкреатическая точка

8.ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СИМПТОМ ПАСТЕРНАЦКОГО – ЭТО

1)болезненность при поколачивании в эпигастральной области

2)болезненностьприпоколачиваниипореберным дугам

3)болезненностьпринадавливаниимеждуножками кивательной мышцы

4)болезненность при надавливании в точке желчного пузыря на вдохе

5)болезненность при поколачивании в поясничной области

9.ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СИМПТОМ ПАСТЕРНАЦКОГО ВЫЯВЛЯЕТСЯ КАК ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ПРИ

1)хроническом панкреатите

2)остром пиелонефрите

3)остром цистите

4)хроническом простатите

10.БОЛЬНОЙ С ПАРАНЕФРИТОМ ЗАНИМАЕТ ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

1)лежа на спине

2)лежа на больном боку с приведенной ногой на стороне поражения

228

Глава 8

3)ортопноэ

4)лежа на здоровом боку

11.УПАЦИЕНТА, ДЛИТЕЛЬНОСТРАДАЮЩЕГОЗАБОЛЕВАЕМ ПОЧЕК, НАБЛЮДАЕТСЯ

1)facies nephritica

2)facies Hyppocratica

3)«лицо Грейвса»

4)«лицо Корвизара»

12.БОЛЬНОЙ В СОСТОЯНИИ УРЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ ЗАНИМАЕТ ПОЛОЖЕНИЕ

1)активное

2)пассивное

3)вынужденное

4)на больном боку

13.ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ПОЧЕК НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ

1)проведение аускульто-перкуссии

2)постановка левой руки ладонной поверхностью под поясничную область больного

3)погружений пальпирующей руки вглубь брюшной полости на выдохе

4)проведения баллотирования в поясничной области

14.ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ БОЛЕВОЙ ТОЧКОЙ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ

1)верхняя мочеточниковая точка

2)точка Дежардена

3)реберно-позвоночная точка

4)реберно-поясничная точка

229

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

ГЛАВА 9

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Если хочешь быть хорошим врачом, хорошим диагностом, внимательно слушай и смотри, много читай и хорошо запоминай свои и чужие ошибки.

Е. Чазов

Медицина слагается из науки и искусства, и над ними простирается чудесный покров героизма.

Гуго Глязер

Исследование эндокринной системы включает в себя расспрос, осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы (в необходимых случаях – также перкуссию и аускультацию), измерение окружности шеи на уровне щитовидной железы, определение специфических глазных симптомов, указывающих на повышение ее функции.

Расспрос больного. Жалобы больных с эндокринными заболеваниями могут быть весьма разнообразными, затрагивающими функции других органов и систем. Больные предъявляют жалобы на:

–повышенную возбудимость, нарушение сна и памяти, раздражительность и потливость (гипер- и гипотиреоз);

–лихорадку, повышенную потливость, чувство жара, плохую переносимость высокой температуры окружающей среды (гипертиреоз);

230