4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_metody

Глава 5

Аускультация сердца

Выслушивание сердца является одним из наиболее ценных физических методов его исследования.

При проведении аускультации сердца необходимо соблюдать определенные правила и методические приемы. Исследование больного осуществляется при соблюдении тишины, в разных положениях (вертикальное и горизонтальное, в случае необходимости на левом боку), если требуется, то при задержке дыхания. Некоторые звуковые явления сердца могут резко изменяться после физической нагрузки. Поэтому в ряде случаев во время аускультации пациенту (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице или пройтись по коридору.

Врач располагается справа от пациента таким образом, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания. В некоторых случаях (например, для выявления ритма галопа) бывает целесообразным воспользоваться методикой непосредственной аускультации (ухом врача).

Припроведенииаускультациинеобходимознатьпроекциюотверстий сердца и клапанов на переднюю грудную стенку и места наилучшего выслушивания. Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный клапан – по середине грудины на уровне III реберных хрящей; клапан легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины; трехстворчатый клапан – на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III ребра слева и V ребра справа.

Места наилучшего выслушивания тонов и шумов сердца не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников (клапанов и закрываемых ими отверстий).

Местом выслушивания двухстворчатого клапана служит область левожелудочкового (верхушечного) толчка (V межреберье на расстоянии 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной

141

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

линии); клапана аорты – II межреберье у правого края грудины, а также зона Боткина-Эрба (III–IV межреберье у левого края грудины); клапана легочной артерии – II межреберье у левого края грудины; трехстворчатого клапана – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка.

Для аускультации сердца существуют соответствующие точки, выслушиваемые в определенной последовательности. Предложен различный порядок выслушивания этих точек, однако наиболее распространенной является та, которая отражает убывающую частоту поражения клапанов сердца.

Выслушивание сердца проводится в следующей последовательности: 1 точка – верхушка сердца, 2 точка – II межреберье справа от грудины, 3 точка – II межреберье слева от грудины, 4 точка – основание мечевидного отростка, 5 – точка или зона Боткина-Эрба (III–IV межреберья слева от грудины). Если требуют обстоятельства, то выслушиваться могут и другие точки околосердечной области.

Рис. 13. Точки аускультации сердца на грудной клетке

142

Глава 5

Боткин Сергей Петрович (1832–1889) – русский врач-терапевт и общественный деятель, создал учение об организме как о едином целом. Сергей Петрович Боткин происходит из купеческой семьи, занимавшейся торговлей чаем. Учился на медицинском факультете Московского университета у известных профессоров – физиолога И. Т. Глебова, патолога А. И. Полунина, хирурга Ф. И. Иноземцева, терапевта И. В. Варвинского. В период учёбы дружил с И. М. Сеченовым. Летом 1854 г. участвовал в ликвидации эпидемии холеры в Москве. В 1855 г. окончил университет, получил звание «лекарь с отличием». В том же году участвовал в Крымской кампании под началом Н. И. Пирогова в качестве ординатора Симферопольского госпиталя. Уже в этот период сформировалась у С. П. Боткина концепция военной медицины и правильного питания солдат. Получил обширнуюподготовкупо различным разделам медицины зарубежом: в клинике профессора Гирша в Кёнигсберге, в патологическом институте у Р. Вирхова в Вюрцбурге и Берлине, в лаборатории Гоп- пе-Зейлера, в клинике знаменитого терапевта Л. Траубе, невропатолога Ромберга, сифилидолога Береншпрунга в Берлине, у физиолога К. Людвига и клинициста Оппольцера в Вене, в Англии, а также в лаборатории экспериментатора-физиолога К. Бернара, в клиниках Бартеза, Бюшу, Трюссо и др. Первые работы Боткина выходят в «Архиве Вирхова». В конце 1859 г. в клинику терапии Медико-хирур- гической академии (Санкт-Петербург) были приглашены Якубович, Боткин, Сеченов, Боккерс и Юнг. 10 августа 1860 г. Боткин перебралсявПетербург, защитилдиссертациюнасоисканиеучёнойстепени доктора медицины на тему: «О всасывании жира в кишках» и был назначен исполняющим обязанности адъюнкта при терапевтической клинике, возглавляемой профессором П. Д. Шипулинским. На кафедруфакультетскойтерапииС. П. Боткинбылизбранв28 лети руководилеюнапротяжении30 лет. В1862 г. С. П. Боткинприжизненно установил диагноз тромбоза воротной вены. Много внимания С. П. Боткин уделял желчнокаменной болезни, которой сам страдал длительное время. Он указал на роль инфекции в образовании камней, подчеркивал клиническое разнообразие этого заболевания. Учёный считал, что до тех пор, пока врач не обнаружит извергнутый камень, его диагноз остается гипотезой. Благодаря выдающимся педагогическим способностям из клиники С. П. Боткина вышли профессора, возглавившие кафедры на медицинских факультетах

143

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

российских вузов В. Т. Покровский, Н. И. Соколов, В. Н.Сиротинин, В. А. Манассеин, Ю. Т. Чудновский, А. Г. Полотебнов, Н. П. Симановский, А. Ф. Пруссак, П. И. Успенский, Д. И. Кошлаков, Л. В. Попов, А. А. Нечаев, М. В. Яновский, М. М. Волков, Н. Я. Чистович и др. Всего 87 выпускников его клиники стали докторами медицины, из них более 40 было присвоено звание профессора по 12 медицинским специальностям. В 1865 г. С. П. Боткин выступил инициатором создания эпидемиологического общества, целью которого была борьба с распространением эпидемических заболеваний. В рамках работы общества Боткин изучал эпидемию чумы, холеры, тифов, натуральной оспы, дифтерии и скарлатины. Наблюдая заболевания печени, протекающие с высокой температурой, С. П. Боткин впервые описал болезнь, которую до него считали желудочно-кишечным катаром с механической задержкой жёлчи. Заболевание это проявлялось не только желтухой, но и увеличением селезёнки, иногда заболеванием почек. Болезнь, как указывал С. П. Боткин, тянется несколько недель, в дальнейшем может привести к тяжелейшему осложнению – циррозу печени. Отыскивая причины болезни, С. П. Боткин пришёл к выводу, что источником заражения служат загрязнённые пищевые продукты. Этот вид катаральной желтухи он отнес к инфекционным болезням, что и было подтверждено в дальнейшем (болезнь Боткина, вирусный гепатит А). Боткин стоял у истоков женского медицинского образования в России. В 1874 г. он организовал школу фельдшериц, а в 1876 г. – «Женские врачебные курсы». Активная жизненная позиция, интерес к общественной деятельности позволили врачебной общественности избрать С. П. Боткина в 1878 г. председателем Общества русских врачей, которым он руководил до своей кончины. Одновременно с этим он являлся членом главного управления Общества попечения о раненых, гласным Петербургской думы и заместителем председателя Комиссии общественного здравия Санкт-Петербурга. Известность и врачебный талант сыграли своё дело, и С. П. Боткин стал первым в истории русским лейб-медиком императорской фамилии. С. П. Боткин положил начало санитарным организациям в Санкт-Петербурге. С первых лет существования Александровской барачной больницы (ныне клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина) становится её попечителем по врачебной части. Во многом именно благодаря деятельности С. П. Боткина появилась первая санитарная карета, как прообраз будущей Скорой помощи.

144

Глава 5

Эрб Вильгельм (нем. Wilhelm Heinrich Erb) (1840–1921) – знаме-

нитый немецкий невропатолог, профессор и руководитель неврологической клиники Гейдельбергского университета. Внёс существенный вклад в развитие современной неврологии. После окончания университета в 1861 г. становится ассистентом профессора Гейдельбергского университета Николауса Фридрайха. Под его руководством пишет диссертацию по теме «Физиологические и терапевтические свойства тринитрофенола». В 1869 г. получает звание доцента. С 1880 г. В.Эрб переезжает в Лейпциг, где занимает должность профессора кафедры специальной патологии и терапии. Далее он возвращается в Гейдельберг, где и проработал до своего ухода на пенсию в 1907 г. Основал немецкое общество неврологов став его первым руководителем. Научная деятельность Вильгельма Эрба связана с изучением электрофизиологии периферического паралича, спинной сухотки, мышечных атрофий, заболеваний спинного мозга. Именем В. Эрба названы:

–Точка Эрба (в русскоязычной литературе точка Боткина– Эрба) – слева от грудины в месте прикрепления III–IV рёбер выслушивается шум с аортального клапана.

–Паралич Дюшенна–Эрба (англ.)русск. – возникает при поражении верхнего первичного ствола плечевого сплетения.

–Точка Эрба – точка на 2–3 см выше ключицы спереди от поперечного отростка VI шейного позвонка, давление на данную область вызывает симптомы паралича Дюшенна–Эрба, а её электростимуляция вызывает сокращения мышц плеча.

–Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба–Рота – наследственное заболевание. Одна из первичных мышечных дистрофий.

–Симптомы Эрба:

1)утрата коленных рефлексов на начальных этапах спинной сухотки;

2)при болезненном раздражении кожи не наблюдается расширения зрачков – симптом спинной сухотки;

3)повышение электрической возбудимости двигательных нервов – симптом тетании.

145

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

Аускультация сердца позволяет выявить два вида звуковых явлений – тоны и шумы, которые различаются по слуховому восприятию. Но в любом случае для характеристики того или иного звука мы должны определить:

–эпицентр звука;

–отношение к фазам сердечной деятельности;

–громкость или интенсивность;

–продолжительность.

При аускультации сердца здорового человека во всех точках обязательно выслушиваются I и II тоны. Они различны по своим аускультативным свойствам, поэтому основная задача исследователя – научиться их диагностировать.

Говоря о механизмах образования сердечных тонов, бессмысленно рассматривать вибрации стенок сердца, клапанов, стенок сосудов и крови отдельно, ибо в действительности они образуют взаимосвязанную кардио-гемодинамическую систему. Механизм образования I тона достаточно сложен, к настоящему времени имеется несколько точек зрения на этот счет. В большинстве руководств указывается три основных составляющих компонента: клапанный, мышечный и сосудистый.

Начальная низкоамплитудная часть I тона обусловлена сокращением миокарда в начале систолы. Центральная высокоамплитудная часть связана с вибрацией атриовентрикулярных клапанов, а также клапанов аорты и легочной артерии при повышении внутрижелудочкового давления. Именно это и вызывает колебания эластических клапанных мембран. Кроме этого в образовании звука принимают участие и хорды, которые натягиваются и начинают вибрировать. Конечная часть I тона обусловлена вибрацией начальных отделов аорты и легочной артерии вследствие их растяжения поступающей кровью под высоким давлением.

II тон в своем составе имеет два компонента – клапанный и сосудистый. Клапанныйкомпонентобусловленвибрациейзакрытых клапанов аорты и легочной артерии формирующейся разницей давлений на поверхности клапанных мембран, обращенных в просвет сосуда и полость желудочков. Сосудистый компонент связан с колебаниями стенок аорты и легочной артерии.

146

Глава 5

При аускультации сердца, прежде всего исследователь должен научиться распознавать I и II тоны. Как говорилось ранее, оба тона выслушиваются во всех точках аускультации и характеризуются разными свойствами. I тон определяется в начале систолы (ориентиры – звучит после длительной паузы, совпадает с верхушечным толчком, несколько опережает пульсацию сонных артерий), громчеII тонав1-йи4-йточках, продолжительный, низкий. II тон выслушивается в начале диастолы (ориентир – звучит после короткой паузы), громче I тона во 2-й и 3-й точках, короткий, высокий.

При патологии I и II тоны могут изменяться – усиливаться, ослабляться и раздваиваться.

Усиление обоих тонов. Внесердечные причины:

–тонкая грудная клетка;

–увеличение площади прилегания сердца к передней стенке грудной клетки вследствие сморщивания легочного края;

–большое количество воздуха в желудке.

Кардиальные факторы:

–тахикардия при физической работе и психоэмоциональном напряжении;

–лихорадочное состояние (тахикардия).

Ослабление обоих тонов. Внесердечные причины:

– чрезмерное развитие подкожной клетчатки;

–эмфизема легких. Кардиальные факторы:

–наличие жидкости в полости перикарда;

–значительное снижение сократительной функции миокарда

убольных с инфарктом, диффузными миокардитами. Наибольшее диагностическое значение имеет изолированное

изменение тонов сердца.

Об усилении I тона говорят в том случае, когда его громкость в 1-й и 4-й точках аускультации оказывается увеличенной по отношению к II тону по сравнению с нормой.

Усиление I тона:

–тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия сопровождаются уменьшением кровенаполнения желудочков

147

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

вследствие укорочения диастолы и увеличением скорости повышения внутрижелудочкового давления, что вызывает увеличение скорости колебания эластических элементов;

–митральныйстеноз(стенозлевогоатриовентрикулярногоотверстия) – усиливается также клапанный компонент за счет склерозирования створок и малого наполнения левого желудочка, в данном случае I тон называют хлопающим;

–полная атриовентрикулярная блокада – при этом состоянии имеет место независимость в деятельности предсердий и желудочков, периодически систола предсердий совпадает с систолой желудочков и появляется громкий I тон, обозначае-

мый как «пушечный» тон Стражеско;

–острая постгеморрагическая анемия – при этом состоянии наблюдается уменьшение кровенаполнения желудочков вследствие тахикардии в сочетании со снижением вязкости крови, что сказывается на амплитуде колебания клапанных мембран.

Стражеско Николай Дмитриевич (1876–1952) – украинский советский терапевт, организатор науки. Академик АН Украины и АН СССР, член Академии медицинских наук СССР, Герой Социалистического Труда (1947). Николай Дмитриевич Стражеско родился 30 декабря 1876 г. в Одессе в семье статского советника. Его отец Дмитрий Егорович Стражеско был юристом, его род принадлежал крумынскойбоярскойзнати. ПослеокончаниягимназиивОдессеНиколайСтражескопоступил(1894) намедицинскийфакультетКиевского университета, который окончил в 1899 г. Был оставлен работать на кафедре патологии и специальной терапии. Одновременно работал интерном в терапевтическом отделе Киевской городской больницы, под руководством профессора В. П. Образцова. В 1901 г. женился на дочери своего учителя Наталье Васильевне Образцовой. В 1901 г. послан во Францию к профессору Патэну, где изучал методику получения кардиограмм, и в Берлин, в клинику профессоров Лейден и Сенатор. В 1902 г. работал в Военно-медицинской академии и в петербургском Институте экспериментальной медицины у про-

148

Глава 5

фессора И. П. Павлова. Осенью 1904 г. защитил докторскую диссертацию по медицине в области физиологии кишечника в Военномедицинской академии. После возвращения в Киев начал работать в качестве старшего ординатора в клинике терапевтического факультета под руководством профессора В. П. Образцова. В 19071919 гг. – профессор Киевского женского медицинского института. Вместе с тем в 1908–1919 гг. – приват-доцент Киевского университета и в 1917–1919 гг. – заведующий терапевтическим отделением Киевской городской больницы. В 1919–1922 гг. – заведующий кафедрой Новороссийского университета, с 1922 г. – Киевского медицинского института. Руководил клиническим отделением Института экспериментальной биологии и патологии, с 1934 г. – Института клинической физиологии АН УССР. С 1936 г. – директор созданного имУкраинскогонаучно-исследовательскогоинститутаклинической медицины. В годы Великой Отечественной войны – консультант эвакуационных госпиталей, руководил исследованиями в Центральном госпитале Советской армии, изучал проблему сепсиса ран, разрабатывал новые средства борьбы с ним. Избран в 1943 г. действительнымчленомАкадемиинаукСССР. В1952 г. пожилогоакадемика поставили перед фактом – либо поддержка обвинений против своего ученика В. Х. Василенко, арестованного по «делу врачей», либо лишение всех благ и, возможно, и более серьезные последствия. Из последней поездки в Москву летом 1952 г. Н. Д. Стражеско вернулся внутренне сломленным. Через несколько дней он скончался от инфаркта. Впервые в мире в 1909 г. совместно с В. П. Образцовым поставил прижизненный диагноз тромбоза сосудов сердца. Автор более чем 100 научных работ, посвященных разнообразным вопросам клиники и лечения внутренних болезней. Совместно с В. П. Образцовымопубликовалстатью«Симптомологияидиагностикатромбоза венечных артерий сердца» (1910), в которой впервые в мире было дано развернутое описание разных клинических форм инфаркта миокарда и выявлено его основное патогенетическое звено. Особое внимание уделял клинико-экспериментальному изучению патологии органов кровообращения, разработал учение о функциональной недостаточности кровообращения, совместно с В. Василенко создал классификацию недостаточности кровообращения.

149

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

Об ослаблении I тона говорят в том случае, когда его громкость в 1-й и 4-й точках аускультации оказывается уменьшенной по отношению к II тону по сравнению с нормой.

Ослабление I тона:

–недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов – состояние, сопровождающееся укорочением створок, когда отсутствуетпериодзамкнутыхклапанов, увеличиваетсякровенаполнение желудочков и уменьшается амплитуда колебания;

–недостаточность аортального клапана, при которой увеличивается наполнение левого желудочка вследствие регургитации крови из аорты в диастолу, что нарушает процесс повышения внутрижелудочкового давления;

–все заболевания, сопровождающиеся развитием гипертрофии миокарда, при которой уменьшается скорость его сокращения – артериальная гипертония, стеноз устья аорты.

Раздвоение I тона (состояние, при котором этот звук слышим некакодноцелое, аввидедвойногозвукавследствиеувеличения времени между отдельными компонентами):

Физиологическое раздвоение – наблюдается к концу вдоха и в начале выдоха и обусловлено увеличением асинхронизма в закрытии створчатых клапанов.

Патологическое раздвоение:

–блокада одной из ножек пучка Гиса – имеет место больший асинхронизм в деятельности желудочков;

–наличиераннегосистолическогощелчкасболеепозднимсосудистым компонентом, что наблюдается при атеросклерозе аорты;

–кажущееся раздвоение при наличии IV тона.

Гис В. (W. His, 1863-1934) – немецкий анатом.

Прежде, чем говорить об изменениях II тона, следует определиться в некоторых понятиях нормы. Как уже говорилось ранее II тон у здорового человека громче I тона во 2-й и 3-й точках, а

150