4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_metody

Глава 2

При пальпации подмышечных лимфатических узлов больной слегка отводит свои руки в стороны. Врач в это время помещает свои пальцы глубоко в подмышечную ямку (рис.4, а). Отведенные руки больного возвращаются в исходное вертикальное положение, при этом пациент не должен плотно прижимать их к своей грудной клетке (рис.4, б). Пальпация проводится движением пальпирующих пальцев в направлении сверху вниз, скользя по боковой поверхности грудной клетки больного. Увеличение лимфоузлов в подмышечной области может говорить о раке молочной железы, лимфогрануломатозе, каких-то воспалительных процесса в области верхних конечностях.

Рис. 4. Пальпация подмышечных лимфатических узлов

При пальпации локтевых лимфоузлов (рис. 5) захватывают кистью собственной руки нижнюю треть предплечья исследуемой руки пациента, сгибая ее в локтевом суставе под прямым углом. Затем указательным и средним пальцами другой руки врач скользящими движениями прощупывает их в области медиального желобка (между сухожилиями двуглавой мышцы).

Паховые лимфатические узлы прощупывают в области пахо-

вого треугольника (fossa inguinalis) в поперечном к пупартовой связке направлении. Увеличение этим лимфоузлов может наблюдаться при воспалительных процессах в области нижних конечностей, анального отверстия, при лейкозах, венерических заболеваниях.

61

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

Рис. 5. Пальпация локтевых лимфатических узлов

Подколенные лимфоузлы пальпируются в подколенной ямке при немного согнутой в коленном суставе голени.

У здорового человека большинство лимфатических узлов не пальпируется, чаще выявляют затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные и паховые. Увеличение какой-либо группы узлов (региональная лимфаденопатия) наблюдается при инфекционных воспалительных и онкологических заболеваниях соответствующей локализации, увеличение всех лимфоузлов (генерализованная лимфаденопатия) или почти всех отмечается при болезнях системы крови (лимфогрануломатоз, лейкозы), инфекционных заболеваниях (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловируснаяинфекцияидр.), заболеванияхсоединительнойткани.

Осмотр туловища имеет большое диагностическое значение для клиники внутренних болезней. Этот раздел достаточно подробно будет освещен при разборе тем, посвященных исследованию органов грудной клетки и живота.

При изучении состояния мышц оценивают их развитие, силу и тонус. Диагностическое значение имеет выявление атрофии мышц, что наблюдается у больных с ограничением или отсут-

62

Глава 2

ствием движений. Отсутствие движений вследствие прекращения функции мышц обозначается термином паралич. Например, после перенесенного инсульта у больного имеет место паралич мышц верхней и нижней конечностей с какой-либо стороны – это гемипарез.

Силу мышц можно определить с помощью динамометров. Но проще это сделать самому врачу, не прибегая к использованию технических средств. Для изучения силы мышц кистей можно воспользоваться таким приемом, как пожатие обеих рук пациента. Кроме этого силу мышц определяют путем выполнения обследуемым движений в разных суставах по преодолению сопротивления, оказываемого врачом или, наоборот.

Для определения мышечного тонуса производят непосредственное ощупывание мышц на симметричных участках тела. При снижении мышечного тонуса (гипотонии) мышцы становятся мягкой, дряблой консистенции. При повышении мышечного тонуса(гипертонусе) мышцыощущаютсяболееплотными, чемв норме. Мышечный тонус оценивается по сопротивлению пассивным движениям расслабленной конечности. Во время исследования лучше отвлечь больного, чтобы добиться максимального расслабления. Врукахтонусоцениваетсяприпронацииисупинации предплечья, а также при вращении кисти в лучезапястном суставе. Для проверки тонуса в ногах врач захватывает руками бедро больного и резко поднимает его. При нормальном тонусе ступня некотороевремядвижетсяпоповерхностикушеткиилишь, затем отрывается от нее. При повышенном тонусе ступня поднимается вместе с бедром. Тонус снижается при поражении спинальных мотонейронов, периферических нервов или мозжечка.

Исследование костей и суставов проводят как в покое, так и при движениях. Обращают внимание на размеры костей конечностей и всего скелета. Увеличение выступающих частей тела, прежде всего конечностей, обозначают термином акромегалия, которая наблюдается при опухолях гипофиза. При хронических гнойных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс), врожденных пороках сердца можно выявить утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног – симптом «барабанных палочек».

63

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

Суставы исследуют симметрично, определяют форму, объем движений активных и пассивных, состояние кожи в области суставов, наличие болезненности. Исследование суставов проводят в различных положениях больного (стоя, сидя, лежа, а так же во время движения) и в определенном порядке. Сначала исследуют суставы кисти, затем локтевые и плечевые суставы, потом ви- сочно-нижнечелюстной сустав, шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника, крестцово-подвздошные суставы, тазобедренные и коленные суставы, и завершают суставами стопы.

Осмотр суставов начинают с оценки их конфигурации (увеличение в объеме, веретенообразная форма), контуров (например, сглаженность), изменение окраски кожных покровов над суставами (гиперемия, блеск) и изменение температуры кожи.

Для выявления болезненности в суставах применяют осторожную, но достаточно глубокую пальпацию, охватывая сустав одним или двумя пальцами (большим и указательным). При наличии в суставах активного воспалительного процесса появляется местное повышение температуры кожи над пораженными суставами. Помимо этого определяют окружность симметричных суставов с помощью сантиметровой ленты.

Для диагностики заболеваний суставов определяют объем активных и пассивных движений в различных суставах. При этом активные движения совершает сам пациент, а пассивные (сгибание, разгибание, отведение, приведение конечности) – врач при полном расслаблении мышц больного.

При заболеваниях возможно изменение формы суставов, появление припухлости и деформации. Эти изменения могут быть односторонними или двухсторонними, ограниченными или распространенными. В качестве примеров изменения формы суставов можно привести их деформации при различных заболеваниях. У больных с остеоартрозом могут появляться на латеральной и медиальной поверхностях дистальных межфаланговых суставов чаще безболезненные плотные, диаметром 2–3 мм узелки, описанные Геберденом. Ревматоидный артрит сопровождается появлением чаще на разгибательной поверхности предплечий подкожных плотных образований от нескольких миллиметров

64

Глава 2

до 1,5–2 см. У больных с подагрой в результате внутрикожного или подкожного отложения кристаллов мочевой кислоты формируются узлы или тофусы в области пальцев кистей, стоп, ушных раковин. Заболевания суставов сопровождаются изменением не только их формы, но характером движений. Отсутствие движений в суставе обозначают термином анкилоз. Движения в суставе могут отсутствовать и в связи с нарушением функции периартикулярных тканей – это обозначается как контрактура, при этом сам сустав бывает не изменен.

Уильям Геберден (1710–1801) – английский терапевт, работавший в Лондонском университете. Известен по классическому описанию клиники стенокардии.

Антропометрия (аnthropometria) – способ изучения человека при помощи измерений (anthropos – человек, metron – мера). Из показателей, имеющих наибольшее практическое значение, следует назвать рост, массу тела, окружность грудной клетки. Исходя из этих величин, высчитывают следующие индексы:

1. Росто-весовой показатель: вес (кг) · 100 / рост (см) нормальное соотношение равно 32–40, более высокое значе-

ние говорит об избыточном весе, более низкое – о недостаточном весе.

2.Индекс пропорциональности между ростом и окружностью грудной клетки: окружность грудной клетки (см) · 100 /

рост (см)

внорме равен 50–55; индекс меньше 50 говорит об узкогрудости, более 55 – о широкогрудости.

3. Индекс ПИНЬЕ: рост (см) – [вес (кг) + ОГК (см)]

внорме равен 20, позволяет дать цифровую оценку конституциональному типу человека.

Впроцессе обследования пациента у врача складывается мнение о конституциональном типе строения тела. Выделяют три типа: нормостенический, астенический и гиперстенический. Для нормостеника характерна пропорциональность основных раз-

65

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

меров тела человека, у которого хорошо развита мускулатура, широкие плечи, средней длины конечности, грудная клетка напоминает усеченный конус, основанием направленный вверх, пе- реднее-задний ее размер больше бокового, эпигастральный угол приближается к 90°, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Гиперстенический тип характерен для невысоких, физическисильныхлюдей; головапреимущественнокруглая, шеякороткаяиширокая, плечиширокие; груднаяклеткаимеетцилиндрическую форму, передне-задний размер ее увеличен и приближается к боковому, эпигастральный угол тупой; живот большой, тазовый пояс широкий; конечности по отношению к туловищу короткие и широкие.

Астенический тип характеризуется преобладанием продольных размеров тела; голова вытянутой формы, шея тонкая и длинная; грудная клетка удлиненная, узкая, более плоская, перед- нее-задний и боковой размеры уменьшены; эпигастральный угол острый; мышцы развиты слабо; верхние и нижние конечности длинные и тонкие.

В XIX веке конституции человека придавалось большое значение, считалосьдаже, чтокаждомутипуприсущиопределенные заболевания. В настоящее время следует представлять, что типы конституции имеют относительное значение. Они могут изменяться у одного человека и с возрастом, и под влиянием разных ситуаций.

Термометрия или измерение температуры тела человека – обязательный прием исследования. Температуру измеряют дважды

вдень и в соответствии с определенными правилами. Измерение температуры возможно в нескольких местах – в подмышечной впадине, в ротовой полости, в прямой кишке. Наиболее распространено измерение в подмышечной впадине.

Уздорового человека температура составляет от 36° до 36,9°,

втечение суток она может колебаться, но в указанном диапазоне. Температура тела вечером всегда несколько выше, чем утром.

Повышение температуры тела обозначается термином лихорадка. По уровню повышения различают: субфебрильная от 37° до 38°, умеренно повышенная лихорадка от 38° до 39°, высокая

66

Глава 2

лихорадка от 39° до 40°, чрезмерно высокая лихорадка от 40° до 41°, гиперпиретическая лихорадка от 41° и выше.

При регистрации температуры на протяжении определенного времени получается кривая лихорадки. В зависимости от ее изменений различают следующие типы:

Febris continua – постоянная лихорадка – обычно высокая, с колебаниями в пределах одного градуса, характерна для сыпного тифа, пневмококковой пневмонии.

Febris remittens – послабляющая или ремитирующая лихорадка – температура разной высоты, с суточными колебаниями до двух и более градусов, наблюдается при нагноительных заболеваниях.

Febris intermittens – перемежающаясяилиинтермиттирующая лихорадка– чередованиепериодоввнезапногоповышениятемпературы до высоких цифр с резким падением в короткий срок до нормальных цифр; характерна для малярии.

Febris hectica – гектическая или истощающая лихорадка – большие суточные колебания температуры (до пяти градусов) с резким падением до или ниже нормы; наблюдается при сепсисе, тяжелом течении туберкулеза.

Febris reccurens – возвратная лихорадка – повышение температуры до высоких значений в течение нескольких дней, затем ее снижение до нормы и повторение аналогичного периода через несколько дней, характерна для спирохетозов (возвратный тиф).

Febris undulans – волнообразная лихорадка – постепенное повышение температуры изо дня в день с последующим постепенным ее снижением в течение нескольких дней, типична для бруцеллеза.

Febris inversa – извращеннаялихорадка– утренняятемпература оказывается выше вечерней, встречается при туберкулезе.

Febris irregularis – неправильная лихорадка – суточные колебания температуры и длительность разнообразны, встречается при обострении многих хронических воспалительных заболеваний различной локализации.

67

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

Тестовые задания для самоконтроля знаний по разделу

Выберите один или несколько правильных ответов

1.НЕЗНАЧИТЕЛЬНО ВЫРАЖЕННЫМИ СЧИТАЮТ ОТЕКИ

1)отеки голеней

2)анасарка

3)пастозность

4)гидроторакс

2.АНИЗОКОРИЯ – ЭТО

1)широкие зрачки

2)узкие зрачки

3)неравенство диаметров зрачков

4)отсутствие реакции зрачков на свет

3.НАЗОВИТЕ ХАРАКТЕРНЫЙ ДЛЯ КОМЫ ПРИЗНАК

1)сознание помрачено

2)бессознательное состояние

3)состояние эйфории

4)реакция на внешние раздражители присутствует

5)рефлексы сохранены

4.ПРИ АНАСАРКЕ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ

1)гидроторакса

2)асцита

3)гидроперикарда

4)пастозности голеней

5.МИДРИАЗ – ЭТО

1)широкие зрачки

2)узкие зрачки

3)неравенство диаметров зрачков

4)отсутствие реакции зрачков на свет

6.БОЛЬНОЙ ПРИНИМАЕТ ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ «ЛЕЖА НА СПИНЕ» ПРИ

1)бронхиальной астме

2)перитоните

3)инфаркте миокарда

4)пиелонефрите

68

Глава 2

7.ПОЛОЖЕНИЕ, КОТОРОЕ ЗАНИМАЕТ БОЛЬНОЙ ДЛЯ ОБЛЕГЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ, НАЗЫВАЮТ

1)активным

2)пассивным

3)вынужденным

4)положением «лежа»

8.ПРИ АНЕМИИ КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1)бледные

2)иктеричные

3)цианотичные

4)гиперемированные

9.ЭНОФТАЛЬМ – ЭТО

1)сужение глазной щели

2)расширение глазной щели

3)западение глазного яблока

4)опущение верхнего века

10.К ВИДАМ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ НЕ ОТНОСИТСЯ

1)кома

2)сопор

3)ортопноэ

4)ступор

11.ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1)бледные

2)иктеричные

3)цианотичные

4)гиперемированные.

12.ЭКЗОФТАЛЬМ – ЭТО

1)сужение глазной щели

2)расширение глазной щели, выпученные глаза

3)западение глазного яблока

4)опущение верхнего века

13.ЖЕЛТУХА РАНЬШЕ ВСЕГО ПОЯВЛЯЕТСЯ НА

1)шее

2)склерах глаз

3)ногах

4)туловище

5)руках

69

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

14.ТУПОЙ ЭПИГАСТРАЛЬНЫЙ УГОЛ СООТВЕТСТВУЕТ

1)гиперстенической конституции

2)астенической конституции

3)нормостенической конституции

15.К КОЖНЫМ ВЫСЫПАНИЯМ НЕ ОТНОСЯТ

1)розеолы

2)эритемы

3)гирсутизм

4)крапивницу

16.ПОЯВЛЕНИЕ ОБЩИХ ОТЕКОВ ВЫЗЫВАЮТ

1)сердечная декомпенсация

2)заболевание плевры

3)пневмония

4)аллергия

17.К УВЕЛИЧЕНИЮ ВЕСА ТЕЛА ПРИВОДЯТ

1)недостаточное питание

2)тяжелые интоксикации

3)нарастание отеков

4)схождение отеков

5)злокачественные новообразования

70