3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

качестве диагностического теста для выявления спонтанной стенокардии (проба с эргометрином).

Профилактика после инфаркта миокарда

После ИМ основная задача лечения состоит в предупреждении повторных инфарктов и внезапной смерти, частота которых особенно высока в первый год.

Целевое АД у пациентов после перенесенного ИМ должно составлять <130/80 мм рт. ст. (ESC, 2007).

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы без ВСЭ.

Назначение бета–блокаторов без ВСЭ является основным средством вторичной профилактики, особенно при ИМ с зубцом Q. При длительном приеме этих препаратов летальность снижается на 20–25%.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ, верапамил, дилтиазем.

При наличии систолической дисфункции ЛЖ ИАПФ повышают выживаемость больных. Позитивный эффект рамиприла сохранялся в течение 5 лет в исследовании AIREX. При невозможности назначить ИАПФ применяют БРА.

Дилтиазем и верапамил достоверно снижали частоту смерти и повторного ИМ у больных с сопутствующей АГ в исследованиях DAVIT II и MDPIT.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1–блокаторы, альфа2–агонисты, антагонисты кальция типа нифедипина пролонгированные, бета– блокаторы с ВСЭ, бета–альфа–блокаторы, диуретики, резерпин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нифедипин, периферические вазодилататоры.

Нифедипин короткого действия, по–видимому, опасен в первые 1–2 нед острого ИМ (SPRINT II). Есть также данные, что нифедипин короткого действия в дозе >40 мг/сут повышает летальность у больных с АГ после ИМ (Furberg C.D. et al., 1995; INTACT).

Нежелательно применение сильных вазодилататоров, вызывающих неоптимальное перераспределение коронарного кровотока.

Цереброваскулярные заболевания

Дисциркуляторная энцефалопатия и деменция

В настоящее время дисциркуляторная энцефалопатия рассматривается большинством отечественных неврологов в рамках когнитивных нарушений, связанных с поражением малых сосудов головного мозга.

Система мозгового кровообращения, ввиду чрезвычайной важности, обладает автономностью и изменение системного АД до определенного уровня эффективно компенсируется местными защитными механизмами.

Нет убедительных доказательств связи внутримозгового кровообращения и снижения когнитивных функций, существенного влияния антигипертензивных препаратов на состояние мозговых сосудов и познавательные возможности мозга.

Антигипертензивная терапия снижает риск деменции, по–видимому, только в связи со уменьшением риска инсульта (PROGRESS).

Инсульт

АГ значительно увеличивает риск инсульта как геморрагического так и ишемического. Риск инсульта возрастает по мере роста АД и примерно удваивается при повышении диастолического давления на каждые 7,5 мм рт. ст. вне зависимости от пола.

Антигипертензивная терапия легкой и умеренной АГ снижает частоту мозговых инсультов всех видов на 34–73% (Syst–Eur, INDANA, SCOPE). В частности, снижение АДд на 5–6 мм рт. ст. приводит к 40% уменьшению риска инсульта в ближайшие 2–3 года. Отметим, что риск инсультов снижается в большей степени (в 1,5–2 раза), чем коро-

41

нарных событий. Основной профилактический эффект связан со снижением АД, а не определенной группой антигипертензивных препаратов.

Целевое АД у пациентов после перенесенного ишемического или геморрагического инсульта должно составлять <130/80 мм рт. ст. (PROGRESS; ESC, 2007). По данным исследования WASID у пациентов с сужением внутричерепных артерий повышение АД сопровождается с увеличением риска инсульта, в том числе и в зоне стенозированной артерии. По–видимому, опасность гипоперфузии головного мозга преувеличена. Более того, антигипертензивное лечение (по крайней мере кандесартан) можно назначать уже в первые сутки после инсульта, даже ишемического (ACCESS).

В настоящем разделе рассматривается влияние антигипертензивного лечения на риск сердечно–сосудистых осложнений у пациентов с перенесенным инсультом.

Ишемический инсульт

Повышенное АД способствует развитию атеросклероза церебральных сосудов и тромбообразованию на измененных участках артерий. Тромбы могут перекрывать просвет артерий или отрываться от бляшки и попадать с током крови в дистальные отделы сосудистой системы мозга, вызывая инфаркт мозга. АГ также способствует развитию ФП, осложняющейся кардиоэмболическим инсультом.

Заметим, что большинство ишемических инсультов, как и ИМ, развивается при невысоком АД до 160/100 мм рт. ст.

В исследовании COSSACS продолжение антигипертензивной терапии сразу после инсульта не изменило существенно риск сердечно–сосудистых событий и смертность через 2 нед и 6 мес лечения, но и не ухудшало состояния пациентов.

У пациентов после инсульта или с транзиторными ишемическими атаками частота инсульта превышает 4% в год, а риск рецидивов цереброваскулярных заболеваний прямо связан с уровнем АД. Мета–анализ девяти рандомизированных контролируемых исследований показал, что антигипертензивное лечение снижает риск повторного инсульта в среднем на 28% (INDANA). По данным исследования НОТ оптимальным уровнем АДд для вторичной профилактики ишемического инсульта следует считать

80–84 мм рт. ст.

При цереброваскулярных заболеваниях нужно избегать ортостатического эффекта и при повышении дозы препаратов контролировать АД в ночные часы. Наличие бляшек в крупных сосудах, обеспечивающих церебральное кровоснабжение, может повысить опасность активной антигипертензивной терапии.

Сравнительная эффективность антигипертензивных препаратов

Пока нет надежных данных о большем или меньшем профилактическом эффекте в отношении инсультов определенных антигипертензивных препаратов. В исследовании LIFE при лечении лосартаном частота инсультов была меньше, чем при лечении атенололом. Данные мета–анализа свидетельствуют о возможно более низком профилактическом эффекте бета–блокаторов, по сравнению с антагонистами кальция, диуретиками, БРА и ИАПФ. С другой стороны, прием телмисартана у пациентов после ишемического инсульта не повлиял достоверно на частоту повторных инсультов, сердечно– сосудистых событий и риск диабета (PRoFESS).

Висследовании PROGRESS при лечении пациентов с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой с помощью периндоприла и индапамида было достигнуто снижение риска инсульта на 28%, с том числе геморрагического – на 50%, ишемического – на 24%, фатального или инвалидизирующего – на 33%, хотя смертность снизилась (–16%) недостоверно. Основной профилактический эффект был достигнут при комбинированной терапии. Учитывая результаты исследования PATS (снижение частоты инсультов на 29% при лечении индапамидом) можно предположить, что ведущим препаратом является индапамид. Важно отметить, что в этих исследованиях профилактический эффект был показан и у нормотоников.

Висследовании ALLHAT частота инсульта была выше на 15% у пациентов, леченных лизиноприлом (правда и АД снижалось меньше в этой группе), по сравнению с пациентами, принимавшими хлорталидон или амлодипин.

42

Антагонисты кальция (лацидипин, исрадипин, верапамил) замедляли утолщение ин- тимы–медии и прогрессирование атеросклеротической бляшки в сонных артериях в большей степени чем атенолол или диуретики (ELSA, VHAS, MIDAS).

Мета–анализ рандомизированных исследований показал, что неселективные бета– блокаторы повышают вариабельность АД (+19%) и риск инсульта (+24%), по сравнению с бета1–селективными препаратами (Webb A.J.S., et al., 2011).

Исследование ALTITUDE было досрочно прекращено, когда выяснилось, что добавление алискирена к ИАПФ или БРА у пациентов с диабетом и дисфункцией почек повышает риск осложнений, включая нефатальные инсульты.

Мигрень

Согласно результатам суточного мониторирования АД головные боли у пациентов с АГ в большинстве случаев не связаны с изменением АД, а вызваны напряжением мышц скальпа или мигренью. Последняя является одной их наиболее частых причин головных болей и встречается у 4–30% населения.

По данным крупного проспективного исследования у пациентов с мигренью на 42% выше риск развития ИМ. В исследовании Women's health study наличие мигрени с аурой у женщин ассоциировалось с повышением в 1,8 раза риска ишемического инсульта и в 1,9 раза ИМ.

Рассмотрим влияние антигипертензивных средств на риск возникновения мигрени.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Препаратами первого ряда для профилактики мигренозных болей считают бета– блокаторы, из которых часто предпочтение отдают более изученным – пропранололу и тимололу. Профилактическая эффективность была отмечена также у надолола, метопролола, бисопролола и атенолола.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: алкалоиды спорыньи, верапамил, кандесартан, клонидин, лизиноприл.

Для профилактики мигрени могут быть эффективны другие препараты, обладающие антигипертензивным действием: клонидин (в дозе 50–150 мкг/сут), верапамил. Алкалоид спорыньи дигидроэрготоксин, применяемый для лечения мигрени, снижает АД и входит в состав некоторых комбинированных антигипертензивных средств (редергин, бринердин, кристепин, синепрес). В единичных небольших исследованиях отмечен эффект лизиноприла и кандесартана.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1–блокаторы, резерпин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нифедипин, периферические вазодилататоры.

Нифедипин (возможно и другие дигидропиридины), периферические вазодилататоры могут повысить частоту мигренозных приступов.

Особенности лечения мигрени

Суматриптан и эрготамин, применяемые для купирования мигрени, а также метисергид, дигидроэрготамин и НПВП (напроксен), предупреждающие приступы мигрени, повышают АД. При длительном лечении сибутрамином у пациентов с сердечно– сосудистыми заболеваниями или факторами риска повысился риск нефатального ИМ (на 28%) и инсульта (на 36%), но не общей или сердечной смертности (SCOUT). В этой связи Комитет по лекарственным продуктам для человека Европейского медицинского агенства (CHMP) сделал заключение, что польза препарата не превосходит риски и рекомендовал приостановить лицензию на препарат (EMA, 6.08.2010).

Комбинированная терапия

Сочетание бета–блокаторов и алкалоидов спорыньи может привести к выраженной периферической вазоконстрикции. Взаимодействие амитриптилина, предупреждающего мигрень, и антигипертензивных препаратов рассмотрено в разделе лечения депрессивных и тревожных расстройств.

43

Ортостатическая гипотензия

Переход в вертикальное положение приводит к перераспределению крови под действием силы тяжести в нижние части тела, а также уменьшает венозный возврат крови. Как следствие, снижается сердечный выброс и АДс. Обычной компенсаторной реакцией в этом случае является повышение тонуса сосудов (артериол, вен и венул) и возрастание ЧСС.

У пациентов с АГ ортостатическая гипотензия может быть связана с дисфункцией барорефлекса и венодилатационным эффектом препаратов.

Ортостатическая гипотензия ассоциируется с повышенным риском преждевременной смерти, падений и переломов.

При полинейропатии и нарушении регуляции сосудистого тонуса у пожилых может развиться симптоматическая ортостатическая гипотензия, которая иногда приводит к гипертоническому кризу или нарушению мозгового кровообращения.

Рекомендуют всем больным после 50 лет и с диабетом периодически оценивать АД лежа и строя. Критериями ортостатической гипотензии считают снижение АДс >20 мм рт. ст. или АДд >10 мм рт. ст. в положении стоя.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: алкалоиды спорыньи, бета–блокаторы.

Алкалоиды спорыньи (дигидроэрготоксин), обладающие веносуживающим действием, и бета–блокаторы, повышающие тонус артериол, используются для лечения ортостатической гипотензии. По–видимому, неплохим эффектом обладают и комбинированные средства, содержащие диуретик с венотоническим действием клопамид и дигидроэрготоксин (бринердин, кристепин) или бета–блокатор (вискальдикс).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: клопамид.

Из диуретиков нужно предпочесть клопамид, единственный препарат из этой группы, обладающий венотоническим действием.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

Несмотря на небольшое вазодилатирующее действие у ИАПФ практически не отмечаются ортостатические реакции.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета–альфа– блокаторы, диуретики, альфа2–агонисты, резерпин.

Резерпин, диуретики и антагонисты кальция могут вызвать ортостатические реакции. Среди антагонистов кальция препараты типа верапамила обладают меньшим ортостатическим действием. Лабеталол за счет своего альфа–блокирующего действия способен вызывать ортостатическую гипотензию, однако после 1 мес регулярного приема этот эффект значительно ослабевает.

Хотя альфа2–агонисты вызывают ортостатическую гипотензию, у пациентов с вегетативной недостаточностью и нарушенной рефлекторной вазоконстрикцией клонидин повышает АД при ортостазе.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1–блокаторы, периферические вазодилататоры.

Лечение периферическими вазодилататорами и альфа1–блокаторами может сопровождаться постуральной гипотензией. Известен феномен «первой дозы» у празозина в виде резкой ортостатической гипотонии, отмечающийся в 16% случаев. Для уменьшения этого побочного действия предлагают вначале принимать 0,5–1 мг препарата на ночь. В дальнейшем выраженность постуральных реакций значительно снижается.

Особенности лечения ортостатической гипотензии

Для лечения постуральной гипотензии применяют средства, повышающие АД: хлорид натрия (4–16 г в сутки), мидодрин, НПВП, минералокортикоиды.

44

Сердечная недостаточность

Повышение систолического или диастолического АД увеличивает риск развития СН

в2–3 раза. Особенно высок риск СН у пожилых и афро–американцев. По данным Фремингемского исследования СН регистрировалась у 40% мужчин и у 60% женщин с АГ.

Висследовании SHEP показано, что длительное лечение АГ диуретиками и бета– блокаторами снижает риск СН почти наполовину. Близкие результаты дала суммарная оценка пяти крупных рандомизированных исследований, в которых длительное лече-

ние АГ снизило риск развития СН на 45% (SHEP, Syst–Eur, EWPHE, STOP, UKPDS).

У пациентов с выраженной хронической СН повышенное АД регистрируется нечасто,

всвязи со снижением насосной функции сердца и сердечного выброса.

Выбирая антигипертензивные препараты, следует учитывать, какой характер имеет миокардиальная недостаточность: нарушение преимущественно сократимости миокарда (систолическая дисфункция) или расслабления гипертрофированных мышечных волокон (диастолическая дисфункция), поскольку лечебная тактика в этих случаях существенно различается.

У пациентов с СН рекомендуют снижать АД до уровня 130/80 мм рт. ст. и ниже (ESC). В то же время, снижение АДс <120 мм рт. ст. ассоциировалось с повышением сердечно–сосудистой смертности, смертности от СН и частоты госпитализаций

(Digitalis Investigation Group, 2011).

Применение у женщин с АГ диеты DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

снизило риск развития СН на 37% в течение 7 лет наблюдения в шведском исследовании.

Диастолическая сердечная недостаточность

Нередко при АГ развивается гипертрофия миокарда ЛЖ, что позволяет осуществлять достаточный выброс крови при возросшем давлении в аорте. Однако при выраженной гипертрофии миокарда нарушаются процессы расслабления и податливости сердечной мышцы во время диастолы, повышается конечно–диастолическое давление ЛЖ и развивается перегрузка малого круга кровообращения.

Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных АГ встречается в 84% случаев, а среди больных с СН и нормальной ФВ в 65% случаев отмечается АГ.

Поскольку при диастолической дисфункции миокарда сократимость существенно не нарушена, то не следует придавать большого значения отрицательному инотропному эффекту препаратов.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, диуретики, БРА, ИАПФ.

Диуретики уменьшают отеки голеней и другие проявления застойной СН, хотя не влияют прямо на процессы расслабления миокарда. Снижая преднагрузку, диуретики уменьшают давление в правом желудочке и напряжение межжелудочковой перегородки, что может косвенно улучшить расслабление ЛЖ.

Бета–блокаторы могут улучшить функцию сердца за счет удлинения диастолы и увеличения наполнения ЛЖ.

ИАПФ не снижали летальность и частоту госпитализаций, но увеличивали срок повторной госпитализации с 47 до 70 дней у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ в исследовании MISCHF. ИАПФ не оказывают существенного влияния на расслабление миокарда. Заметим, что кашель, возникающий в 3–5% случаев применения ИАПФ, наблюдается чаще ночью и иногда облегчается в ортопноэ.

Антагонисты рецепторов ангиотензина 2 в больших дозах могут снизить частоту госпитализаций пациентов с СН (CHARM).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, альфа1–блокаторы, альфа2–агонисты, бета–альфа–блокаторы, резерпин.

Антагонисты кальция, по–видимому, единственные препараты улучшающие расслабление сердечной мышцы, однако данных о большей эффективности этих средств при диастолической СН недостаточно.

45

В исследовании VALIDD было показано, что снижение АД улучшает диастолическую функцию сердца, независимо от типа антигипертензивного препарата.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: периферические вазодилататоры.

Артериальные вазодилататоры могут привести к выраженной артериальной гипотензии. В то же время в исследовании V–HeFT I комбинация гидралазина и изосорбита динитрата повысила выживаемость у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

Систолическая сердечная недостаточность

Основной причиной систолической дисфункции ЛЖ при АГ считается ИБС. В то же время длительное повышение АД может привести к перегрузке миокарда ЛЖ, дистрофии миокардиоцитов, замещению их соединительной тканью и снижению сократимости миокарда.

При выраженном снижении насосной функции сердца АД нередко снижается и основной проблемой может стать артериальная гипотензия.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, карведилол.

Препаратами выбора являются ИАПФ и диуретики, которые используются для лечения систолической дисфункции ЛЖ даже при отсутствии АГ (CONSENSUS I, SOLVD). Среди диуретиков максимальным антигипертензивным эффектом обладают тиазидовые препараты.

Висследованиях ELITE и RESOLVD показан хороший эффект антагонистов ангиотензина 2 при СН, хотя антигипертензивный эффект препаратов развивается относительно медленно.

Исследования последних лет показали снижение летальности у пациентов с систолической дисфункцией ишемической и неишемической этиологии, получавших бета– блокаторы дополнительно к обычному лечению (CIBIS–II, MERIT–HF). Для предупреждения начального усиления СН в первое время назначают препараты в малых дозах (около 1/8 дозы) с постепенным увеличением дозы (в 2 раза через 2–3 нед). Клинический эффект лечения следует ожидать к 3 мес. В то же время даже при осторожном лечении у 10% больных признаки СН нарастают и препарат приходится отменять. Эффект бета–блокаторов связывают со снижением потребности миокарда в кислороде, что приводит при длительном лечении к включению в процесс сокращения «спящих» кардиомиоцитов и повышению сократимости миокарда, а также предупреждением фибрилляции желудочков. Данные относительно снижения летальности у пациентов с легкой (I ФК) или тяжелой СН (IV ФК) противоречивы (CIBIS–II, BEST).

Вавстралийско–новозеландском исследовании ANZHFS показано снижение летальности и частоты госпитализаций при добавлении карведилола к традиционному лечению СН (ИАПФ, диуретики) неишемической и ишемической этиологии. Эти данные, наряду с американским исследованием US Carvedilol, позволяют рекомендовать карведилол для лечения больных с легкой и умеренной СН в дополнение к основному лечению. В исследовании COPERNICUS был показан эффект карведилола при СН III– IV ФК, причем чем тяжелее СН, тем больше был эффект.

По данным исследования SOLVD лечение бета–блокаторами и эналаприлом дает синергичный эффект в отношении снижения летальности.

Вто же время, бета–блокаторы не обладают большим профилактическим эффектом в отношении СН, по сравнению с другими антигипертензивными препаратами.

У пациентов с АГ тиазидовый диуретик хлорталидон больше снижал риск СН по сравнению с амлодипином и лизиноприлом (ALLHAT). Однако в последнем случае у пациентов, принимавших лизиноприл, контроль АД был хуже.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: гидралазин.

Сочетание гидралазина и изосорбита динитрата снижает летальность у пациентов (особенно у афро–американцев), получающих диуретики и дигоксин, но не ИАПФ, и рекомендуется при противопоказаниях к ИАПФ и БРА (VHeFT I, VHeFT II).

46

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2–агонисты, амлодипин, фелодипин.

Имеются сообщения о снижении давления заклинивания легочной артерии у больных с СН III–IV ФК при блокаде центральных имидазолиновых I1–рецепторов с помощью моксонидина. Эти данные требуют подтверждения в рандомизированных плаце- бо–контролируемых исследованиях.

Антагонист кальция амлодипин вполне безопасен при длительном приеме у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ. При добавлении амлодипина к стандартному лечению СН III–IV ФК с ФВ <30% не изменило смертность у пациентов с ИБС и неишемической кардиомиопатией (PRAISE–II). Фелодипин также не влиял на летальность и частоту гос-

питализаций (V–HeFT III).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1–блокаторы, антагонисты кальция типа нифедипина, дилтиазем, моксонидин, резерпин.

Альфа1–блокаторы снижают преднагрузку, однако не увеличивают продолжительность жизни при систолической дисфункции ЛЖ. По сравнению с хлорталидоном, доксазозин повысил примерно в 2 раза риск развития СН в исследовании ALLHAT, что послужило причиной преждевременного завершения этой ветви исследования.

Нифедипин слабо подавляет сократимость миокарда и этот эффект обычно перекрывается снижением постнагрузки. Однако при выраженной СН нифедипин может заметно усилить дисфункцию ЛЖ. По–видимому, дигидропиридины второго поколения (никардипин, исрадипин) также могут ухудшить систолическую СН.

Дилтиазем снижает сократимость миокарда и не рекомендуется при СН. Например, препарат повышал риск развития СН у пациентов, перенесших ИМ (MDPIT). В то же время в исследовании DiDi препарат, назначенный в дополнении к обычному лечению дилатационной кардиомиопатии, улучшал функцию ЛЖ, общее состояние больных, переносимость физических нагрузок и не оказывал негативного влияния на прогноз.

Резерпин не показан при выраженной СН.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил.

Верапамил подавляет сократимость миокарда, что опасно при выраженной систолической дисфункции ЛЖ (ФВ<40%, застой в легких).

Медикаментозные отеки

Дигидропиридиновые антагонисты кальция (не верапамил или дилтиазем), реже бета–блокаторы, альфа2–агонисты (клонидин, метилдофа) и альфа–блокаторы, особенно в больших дозах, вызывают отеки нижних конечностей и симулируют усиление СН. В этом случае следует обращать внимание на отсутствие прогрессирования симптомов застоя в малом кругу кровообращения (одышка, влажные хрипы), увеличения размеров печени, набухания шейных вен.

47

Отеки обычно (до 80%) развиваются в период до 1–6 мес приема дигидропиридинов и появляются чаще при более высоких дозах препаратов. Например, отеки регистрировали в 2, 9 и 17% случаев у принимавших фелодипин в дозах 2,5, 5 и 10 мг соответственно.

Для лечения отеков, обусловленных дигидропиридинами (~10%), рекомендуют перевод на недигидропиридиновые антагонисты кальция, диуретики, назначают венодилатирующие препараты (БРА, ИАПФ, нитраты). Возможно, лерканидипин реже вызывает периферические отеки, чем амлодипин.

Эндокринные заболевания

Гипертиреоз

Повышение образования гормонов в щитовидной железе (гипертиреоз) нередко сопровождается возрастанием АД, преимущественно систолического, за счет повышения ЧСС и сердечного выброса. Заметим, что термин «тиреотоксикоз» не является синонимом «гипертиреоза» и означает биохимические и физиологические проявления повышенного содержания тиреоидных гормонов в крови.

Курение является фактором риска не только ИБС, но и гипертиреоза.

При выборе антигипертензивных препаратов нужно учитывать их влияние на функцию щитовидной железы и гиперкинетический тип гемодинамики.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Препаратами выбора являются бета–блокаторы, поскольку многие проявления тиреотоксикоза (сердцебиение, тремор, тревога) связаны с повышением активности симпатоадреноловой системы при потенцировании действия катехоламинов тиреоидными гормонами. Неселективные препараты предпочтительнее ввиду более выраженного влияния на повышенный метаболизм. Пропранолол может затормозить секрецию тиреоидных гормонов и периферическое превращение тироксина в значительно более активный трийодтиронин в больших дозах (>120–160 мг/сут).

В виде монотерапии бета–блокаторы применяют при предоперационной подготовке, после лечения радиоактивным йодом, для устранения проявлений тиреотоксикоза у больных подострым тиреоидитом, когда тиреостатические препараты противопоказаны. Бета–блокаторы заменили, ранее широко используемый в этих случаях, резерпин.

Резкая отмена бета–блокаторов может вызвать усиление тиреотоксических симп-

томов (thyroid storm, криз).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2–агонисты, антагонисты кальция типа верапамила, резерпин.

Антагонисты кальция типа верапамила и альфа2–агонисты способны понизить ЧСС. Нейролептик резерпин снижает тревогу, но может усилить депрессию.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1–блокаторы, антагонисты кальция типа нифедипина, диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.

Диуретики и препараты с вазодилатирующим действием нежелательны при гиперкинетическом типе АГ.

Особенности лечения гипертиреоза

Безусловно, основой лечения симптоматической АГ является подавление функции щитовидной железы тиреостатическими препаратами или с помощью хирургических и радиоизотопных методов лечения.

Комбинированная терапия

При совместном применении тиреостатика тиамазола и ИАПФ существенно повышается риск нейтропении.

48

Гипотиреоз

Гипофункция щитовидной железы примерно в половине случаев сопровождается возрастанием АД. При гипотиреозе повышается чувствительность к соли и при ограничении соли АД снижается.

В случае гипотиреоза при выборе антигипертензивных препаратов нужно учитывать их влияние на функцию щитовидной железы и работу сердца.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1–блокаторы, антагонисты кальция типа нифедипина, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2–агонисты, антагонисты кальция типа верапамила, бета–блокаторы, резерпин.

Следует опасаться препаратов, подавляющих функцию синусового узла (резерпин, альфа2–агонисты, верапамил, дилтиазем, бета–блокаторы), поскольку возможна опасная брадикардия.

При гипотиреозе в 10% регистрируется выраженная депрессия, которую могут усилить резерпин и альфа2–агонисты.

Менопауза

У женщин, как и у мужчин, с возрастом повышается риск развития АГ. При анализе достаточно противоречивых результатов исследований полагают, что повышение АД, особенно систолического, частично может быть связано с менопаузой (JNC–7, EHS/ESC, 2007).

Суточное мониторирование АД во время приливов выявило частое снижение АД с рефлекторным повышением ЧСС. В то же время у женщин с приливами АДс во время сна и утром было выше, чем у женщин без приливов.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2–агонисты, бета–блокаторы, резерпин.

Клонидин в дозе 0,1–0,2 мг/сут внутрь или трансдермально может снизить частоту приливов хотя существенно меньше, чем гормональная терапия. Подобный эффект описывали у метилдофы, бета–блокаторов и резерпина.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1–блокаторы, антагонисты кальция, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.

Можно предположить, что вазодилатирующие препараты (альфа1–блокаторы, дигидропиридины, миотропные вазодилататоры) могут усилить приливы, однако поиск подобных исследований не дал результата.

Особенности лечения климактерического синдрома

У большинства женщин АД не повышается значительно при использовании эстрогенов или их комбинации с прогестинами (PEPI). Тем не менее, у некоторых женщин наблюдается возрастание АД после начала приема эстрогенов. Поэтому всем женщинам, принимающим гормональную терапии, рекомендуют более тщательный контроль АД после начала лечения эстрогенами и далее через каждые 6 мес.

В случае повышения АД при лечении эстрогенами можно попробовать трансдермальные формы, которые не имеют феномена первого прохождения через печень, сопровождающегося увеличением синтеза ангиотензиногена. Влияние прогестинов на уровень АД изучено недостаточно.

Согласно рекомендация International Menopause Society (2011) у женщин до 60 лет с недавней менопаузой и без признаков сердечно–сосудистых болезней гормонально– заместительная терапия не вызывает вреда. У женщин после 60 лет с менопаузой более 10 лет возможно повышение риска коронарных событий в первые 2 года лечения.

При суточном мониторировании АД за 10 мин до приливов отмечается повышение диастолического АД, а через 10 мин после прилива возрастает систолическое АД.

Для лечения приливов у женщин с АГ не показаны препараты, содержащие алкалоиды спорыньи.

49

Ожирение

Избыточная масса тела определяется при индексе массы тела 25–29,9 кг/м2, а ожирение – при 30 кг/м2 и более. Ожирение является существенным фактором риска развития АГ. Кроме того, сочетание ожирения и повышенного АД увеличивает риск сер- дечно–сосудистых осложнений.

При ожирении повышается объем циркулирующей крови, поэтому оправдано применение диуретиков. С другой стороны, у пациентов с нормальным или сниженным весом тиазидовые диуретики могут даже повысить риск сердечно–сосудистых смертей, по сравнению с амлодипином (ACCOMPLISH, 2012).

Бета–адреноблокаторы и миноксидил могут повысить массу тела.

Особенности лечения ожирения

Основными методами лечения ожирения являются диета, физическая активность и поведенческая терапия. Доказано, что снижение веса с помощью изменения образа жизни или медикаментозных средств снижает АД (TONE). На каждые 10 кг снижения веса АДс уменьшается на 5–20 мм рт. ст.

Вместе с тем, 30–летнее наблюдение за однородной группой мужчин с повышенным весом тела показало, что достижение нормальной массы тела при высоком сер- дечно–сосудистом риске может повысить в 2 раза отдаленную смертность (Strandberg T.E., et al., 2002).

Препараты, снижающие вес тела, могут применяться у пациентов с индексом массы тела >30 кг/м2 без заболеваний, ассоциированных с ожирением, и при индексе массы тела >27 кг/м2 в случае наличия этих заболеваний.

При контролируемой АГ анорексигенный препарат сибутрамин немного повышает АДд (в среднем на 2 мм рт. ст.) и ЧСС (в среднем на 5 уд/мин). В то же время позитивные эффекты достаточно велики: у 40% пациентов потеря веса составляет >5%, в плазме повышается уровень холестерина ЛПВП, снижается уровень триглицеридов, глюкозы и мочевой кислоты. Кроме того, при употреблении сибутрамина выявлено повышение сердечно–сосудистых событий у пациентов с диабетом или сердечно– сосудистыми заболеваниями (SCOUT), что требует избегания препарата у пациентов с ИБС, СН, аритмиями, инсультами (FDA, 2009; EMEA, 2009).

Прием орлистата ассоциируется со снижением АД, гликемии, частоты диабета, уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП.

Бариатрическая хирургия, направленная на уменьшение переваривания и всасывания пищи, в течение двух лет приводит к уменьшению гипертрофии ЛЖ, возможно за счет нейрогормнональных факторов.

Диабет

У пациентов с диабетом 2 типа в 80% выявляют АГ. Примерно в одной трети случаев повышение АД регистрируется еще до диагностики диабета 2 типа. Среди пациентов с неконтролируемой АГ частота развития диабета 2 типа повышена в 2 раза, по сравнению с эффективно леченным заболеванием.

Тестирование на наличие диабета показано пациентам с АГ в сочетании с индексом массы тела ≥25 кг/м2. При нормальных показателях гликемии повторяют тесты каждые 3 года или чаще при более высоком риске (ADA, 2011).

Наряду с первичной АГ, повышение АД при диабете 2 типа может быть обусловлено диабетической нефропатией и значительно реже другими причинами, например, реноваскулярным заболеванием. При диабете 1 типа АГ обычно связана с диабетической нефропатией. Кроме того, длительное течение диабета любого типа может привести к изолированной систолической АГ вследствие снижения эластичности аорты вследствие атеросклероза.

Сочетание АГ и диабета 1 или 2 типа значительно повышает риск макрососудистых (инсульт, ИБС, СН, болезнь периферических артерий) и микрососудистых (нефропатия, ретинопатия) осложнений, а также общую смертность.

Важно отметить, что снижение АД в значительно большей степени уменьшает риск сердечно–сосудистых осложнений, чем жесткий контроль гликемии. Совместный кон-

50