3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

В то же время, по данным мета–анализа 13 исследований статины на 9% повышают риск развития диабета, особенно в старшей возрастной группе и при употреблении высоких доз (Sattar N., et al., 2010). В исследовании JUPITER риск диабета у пациентов, принимавших розувастатин, повысился на 27%. У женщин в период менопаузы статины повышали частоту развития диабета на 48% (WHI, 2012). Риск диабета был выше на 12% при использовании высоких доз статинов, по сравнению с умеренными (Preiss D., et al., 2011). Очевидно, что данное обстоятельство не должно ограничивать применение статинов для профилактики сердечно–сосудистых заболеваний и событий у пациентов высокого риска.

Аторвастатин повышает резистентность к инсулину и уровень гликированного гемоглобина и эти эффекты зависят от дозы препарата.

Никотиновая кислота снижает в плазме уровень триглицеридов, холестерина ЛПНП и повышает уровень холестерина ЛПВП. В то же время препарат может вызывать гипергликемию, особенно в дозе >3 г/сут. Правда в исследовании ADMIT никотиновая кислота увеличила гликемию лишь на 0,4 ммоль/л, при этом повысился уровень холестерина ЛПВП в плазме на 29% и понизился уровень триглицеридов на 23%, а холестерина ЛПНП на 8–9%. Согласно рекомендациям ADA никотиновую кислоту можно применять только при хорошем контроле гликемии (HbA1c ≤7%). Желательно ограничить дозу никотиновой кислоты до 1–2 г/сут.

Никотиновая кислота применяется при высокой гипертриглицеридемии или при невысокой триглицеридемии в сочетании с холестерином ЛПВП <1,0 ммоль/л и холестерином ЛПНП в диапазоне 2,6–3,3 ммоль/л (ADA, 2008).

Особенности лечения диабета

Липидные аномалии могут быть результатом нарушения метаболизма при диабете, а хороший контроль гликемии способствует снижению диабет–ассоциированной дислипидемии. В частности, лечение антидиабетическими препаратами у пациентов с диабетом 2 типа уменьшает уровень триглицеридов в крови и не изменяет или немного повышает уровень холестерина ЛПВП. При оптимальном контроле гликемии можно добиться снижения уровня холестерина ЛПНП на 10–15%.

Пиоглитазон повышает уровень холестерина ЛПНП на 5–10%, холестерина ЛПВП на 18–20% и снижает уровень триглицеридов на 10–12% (PROactive).

Таблица 2–4 Влияние антигипергликемических препаратов на липиды крови

(Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group,1999,

Primary Care Education Consortium, 2009)

Комбинированная терапия

Фибраты (гемифиброзил) повышают концентрацию и усиливают гипогликемическое действие препаратов сульфонилмочевины, пиоглитазона и росиглитазона. Холестира-

71

мин может увеличить гликемию при лечении глитазонами и препаратами сульфонилмочевины.

Комбинированное лечение фибратами и статинами оказалось не более эффективным, по сравнению с монотерапией статинами, у пациентов с диабетом 2 типа. В то же время, такая комбинация может быть полезна при низком уровне холестерина ЛПВП и триглицеридов (ACCORD).

Глава 3 . Хроническая сердечная недостаточность

Дисфункция ЛЖ развивается вследствие снижения сократимости миокарда и/или нарушения расслабления и податливости сердечной мышцы. Диагностика различных форм дисфункции ЛЖ осуществляется обычно при помощи эхокардиографии. В случае появления клинических симптомов определяется сердечная недостаточность (СН).

Систолическая дисфункция ЛЖ развивается при значительном поражении миокарда, чаще вследствие ИМ. При этом отмечается снижение ФВ (<40%) и дилатация полости ЛЖ.

Влечении систолической СН применяются диуретики, ИАПФ, сердечные гликозиды

ибета–блокаторы. По–видимому, нет существенных различий между разными препаратами одной фармакологической группы по влиянию на симптомы СН и выживаемость. При невозможности использовать ИАПФ вследствие кашля применяют БРА.

Сердечные гликозиды назначают в основном при постоянной ФП, кардиомегалии и пониженном АД.

Таблица 3–1

Диастолическая дисфункция ЛЖ встречается в 20–40% всех случаев СН. При этой форме размер и сократимость ЛЖ не изменены, а определяется снижение скорости трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения или регистрируется рестриктивный тип наполнения. В настоящее время лечение диастолической СН не разработано.

Хроническая СН чаще встречается у пожилых пациентов, имеющих различные сопутствующие заболевания. Не случайно, после установления диагноза СН более чем в половине случаев (62%) причиной госпитализации являются не сердечно–сосудистые болезни.

72

Желудочно–кишечные заболевания

Желудочно–пищеводный рефлюкс

Желудочно–пищеводная рефлюксная болезнь встречается у 20–40% населения, но выраженные проявления, заставляющие обращаться к врачу, регистрируются только у 2%. Опасность осложнений (эзофагит, язвы, стриктуры, кровотечения, малигнизация) требуют активного лечения. Рассмотрим влияние медикаментозных препаратов на тонус нижнего пищеводного сфинктера, слабость которого является одним из основных механизмов заболевания.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Бета–блокаторы повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики, ИАПФ, карведилол, сердечные гликозиды.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.

Нитраты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и усиливают рефлюксы.

Комбинированная терапия

ИПП (омепразол, лансопразол) снижают кислотность желудочного сока и повышают всасывание дигоксина.

Особенности лечения желудочно–пищеводной рефлюксной болезни

ИПП (пантопразол) в эксперименте снижают сократимость миокарда в терапевтических концентрациях. Однако у пожилых пациентов в когортном исследовании не было выявлено связи приема ИПП и повышением смертности пациентов с хронической СН (Oudit G.Y., et al., 2011).

Заболевания печени

Вирус гепатита С может повреждать миокард с развитием миокардита (кардиомиопатии). Небольшие исследования показали эффективность при вирусном миокардите интерферона, который может уменьшить сократимость миокарда.

При правожелудочковой СН наблюдается увеличение печени с положительным гепатоюгулярным рефлюксом. Часто отмечаются спленомегалия и асцит, не всегда соответствующие степени СН.

Снижение печеночного кровотока при застойной СН приводит к уменьшению снабжения гепатоцитов кислородом, некрозу и фиброзу с повышением уровня трансаминаз в плазме крови (которое не является фактором риска неблагоприятного прогноза СН). Истинный цирроз печени вследствие СН встречается крайне редко.

Варикозные вены пищевода при СН наблюдают в 7%, обычно без кровотечений. Очень редко застойное поражение печени приводит к выраженной печеночной недостаточности, хотя описаны случаи печеночной энцефалопатии с комой.

После достижения компенсации СН проявления гепатопатии (гипербилирубинемия, повышение трансаминаз, гепатомегалия) обычно исчезают.

Отметим, что гепатомегалия и изменение биохимических показателей у пациентов с застойной СН могут быть обусловлены и другой причиной, чаще всего вирусным гепатитом или злоупотреблением алкоголя.

Особенности лечения вирусного гепатита

Противовирусное лечение гепатита С пегилированным интерфероном и рибавирином не показано в случае выраженной СН (AASDL, 2009).

Дозы препаратов при печеночной недостаточности

Эналаприл в печени метаболизируется в активную форму эналаприлат, поэтому его эффективность при печеночной недостаточности значительно снижается. Фозиноприл обычно выводится через печень (46%) и через почки (44%), а при печеночной недостаточности – преимущественно через почки.

73

Валсартан выводится преимущественно через желчевыводящие пути (70%) в неизмененном виде, поэтому снижение дозы препарата необходимо лишь при холестазе и тяжелой печеночное недостаточности.

Таблица 3–2 Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности

Сердечно–сосудистые заболевания

Аритмии

Дисфункция синусового узла

Нередко поражение миокарда сочетается с повреждением синусового узла и синусовой брадиаритмией – синдромом слабости синусового узла. В этом случае выделяют «брадизависимый» компонент СН, для лечения которого повышают ЧСС с помощью электрокардиостимуляции.

Кроме того, у половины пациентов с синдромом слабости синусового узла сама выраженная брадикардия (<40 в мин) является причиной СН при отсутствии дисфункции миокарда.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики.

Инфузии симпатомиметиков применяют для симптоматического лечения терминальной СН. Симпатомиметики повышают частоту замещающего предсердного или АВ ритма, АД и показаны как временная мера при острой симптоматической брадикардии.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики, ИАПФ.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, сердечные гликозиды.

Дигоксин и бета–блокаторы подавляют функцию синусового узла и поэтому противопоказаны. Отметим, что в исследованиях эффективности бета–блокаторов при СН не включались пациенты с ЧСС<65 в мин. Cтепень негативного действия сердечных гликозидов на синусовый узел весьма вариабельна при его дисфункции, и в ряде случаев эти препараты не ухудшают пейсмейкерную активность. Заметим, что при синусовой брадикардии сердечные гликозиды не повышают сократимость миокарда.

Электрокардиостимуляция

Поскольку сама брадикардия может приводить к снижению сердечного выброса, то нужно повысить ЧСС. При синдроме слабости синусового узла эффект дает только электрокардиостимуляция. Если не нарушено АВ проведение, то предпочтение отдают более физиологической предсердной стимуляции. По сравнению со стимуляцией желудочков (VVIR), предсердная (AAIR) или двухкамерная (DDDR) стимуляция снижает риск синдрома кардиостимулятора и ФП (MOST, CTOPP). В то же время не выявлено различий в общей и сердечно–сосудистой смертности, частоте СН, тромбоэмболических осложнений.

При дисфункции ЛЖ электростимуляция верхушки правого желудочка приводит к асинхронному сокращению желудочков и ухудшению систолической и диастолической функции ЛЖ. Методом выбора является трехкамерная электростимуляция сердца, позволяющая оптимизировать временные интервалы возбуждения камер сердца.

74

Атриовентрикулярная блокада

При выраженной АВ блокаде имеется «брадизависимый» компонент СН, для коррекции которого достаточно повысить ЧСС.Кроме того, при сочетании СН и нарушения АВ проведения необходимо учитывать влияние препаратов на проводящую систему сердца.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики.

Симпатомиметики (допамин) в виде длительных инфузий применяют для симптоматического лечения рефрактерной СН. Симпатомиметики повышают частоту замещающего АВ ритма, АД и показаны как временная мера при острой симптоматической брадикардии. Следует учитывать, что при дистальной АВ блокаде повышение частоты наджелудочкового ритма может привести к усилению брадикардии.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики, ИАПФ.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды и бета–блокаторы подавляют проведение по АВ соединению и поэтому противопоказаны.

Особенности лечения АВ блокады

Для лечения брадиаритмической СН при АВ блокаде 2–3 степени применяют двухкамерную или желудочковую электрокардиостимуляцию.

Желудочковые тахиаритмии

В исследованиях установлено, что только 50% больных с дисфункцией ЛЖ умирают от прогрессирующей СН, а в остальных случаях причиной смерти является желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков (внезапная сердечная смерть).

При суточном мониторировании ЭКГ в 60–80% случаев СН регистрируются частые и сложные желудочковые аритмии, тяжесть которых нарастает по мере прогрессирования СН.

Поражение миокарда и гипокалиемия, вызванная активацией симпатической и ре- нин–ангиотензиновой систем, предрасполагают к развитию тахиаритмий. В этой связи многие специалисты рекомендуют избегать даже пограничного уровня калия в плазме в диапазоне 3,5–3,8 ммоль/л.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

В исследованиях BHAT, MERIT–HF и CIBIS II была показана способность бета– блокаторов снижать летальность при систолической СН.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, ИАПФ.

Доказано снижение летальности при назначении ИАПФ (SAVE, AIRE, TRACE). ИАПФ способны уменьшить частоту желудочковых аритмий при СН, но этот эффект не является собственно антиаритмическим.

Калийсберегающий эффект спиронолактона и ИАПФ может оказаться полезным при гипокалиемических аритмиях.

Заметим, что бивентрикулярная электрокардиостимуляция, применяемая для улучшения гемодинамики при СН, снижает индуцируемость мономорфной ЖТ у пациентов с ишемической кардиомиопатией.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики, сердечные гликозиды.

При длительном приеме диуретиков, особенно тиазидовых, следует контролировать содержание калия и магния в организме. В исследовании MRFIT применение гидрохлортиазида в дозе 50–100 мг/сут или хлорталидона в дозе 50 мг/сут у больных с АГ и изменениями на ЭКГ привело к повышению частоты внезапной смерти. В исследовании SOLVD у пациентов, которые принимали тиазидовые и петлевые диуретики риск

75

аритмической смерти был выше в 1,3 раза, по сравнению с получавшими калийсберегающие диуретики. Поэтому в настоящее время тиазидовые диуретики рекомендуется назначать в небольшой дозе (например, гидрохлортиазид 25 мг/сут) или комбинировать со спиронолактоном (RALES).

В отличие от гидрохлортиазида, индапамид может увеличить интервал QT. Сердечные гликозиды с одной стороны могут подавить аритмии за счет компенса-

ции СН, а с другой стороны, сами провоцировать нарушения сердечного ритма. Аритмии являются самыми частыми (около 70%) проявлениями гликозидной интоксикации. Среди гликозидных аритмий доминирует ФП, нередко в сочетании с АВ блокадой и дисфункцией синусового узла.

Комбинированная терапия

Фенитоин, применяемый при дигиталисных аритмиях, уменьшает диуретическое действие фуросемида. При сочетании диуретиков с препаратами, удлиняющими интервал QT (1А и 3 класса), даже небольшая гипокалиемия может привести к повышению риска жизнеопасных желудочковых аритмий. Таким больным следует назначать диуретики только вместе с калийсберегающими средствами.

Фибрилляция предсердий

У 10–30% пациентов с хронической СН регистрируется ФП, которая снижает переносимость физических нагрузок и ухудшает прогноз (SOLVD).

При этой аритмии исчезает систола предсердий, и сердечный выброс снижается примерно на 25%. Кроме того, тахикардия приводит к уменьшению наполнения ЛЖ во время непродолжительной диастолы и снижению ударного объема крови.

Уровень В–натриуретического пептида, отражающий состояние миокарда предсердий, тесно коррелирует с частотой рецидивов ФП.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, ИАПФ, сердечные гликозиды.

Дигоксин снижает АВ проведение за счет ваготонии и повышает сократимость миокарда. Бета–блокаторы обеспечивают лучший контроль ЧСС при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, чем сердечные гликозиды. Заметим, что наиболее эффективен для контроля ЧСС атенолол, а не рекомендуемые при хронической СН метопролола сукцинат и бисопролол. Для контроля ЧСС дигоксин нередко комбинируют с бе- та–блокаторами.

ИАПФ могут снизить частоту впервые возникшей и возможно рецидивов ФП у паци-

ентов с СН (SOLVD, Val–HeFT).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, карведилол.

По данным исследования GISS валсартан не снизил риск рецидивов ФП.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.

Диуретики способствуют потере калия и магния, повышая риск рецидивов аритмии. В случае постоянной ФП калийуретический эффект диуретиков мало значим.

Особенности лечения фибрилляции предсердий

Застойная СН является фактором риска тромбоэмболий при постоянной и рецидивирующей ФП, поэтому в этом случае показаны оральные антикоагулянты (ESC, 2010).

Катетерная абляция менее эффективна у пациентов с ФП и дисфункцией ЛЖ. Процедура позволила сохранить синусовый ритм в течение 6–27 мес в 28–55% случаев, а после повторных вмешательств – в 64–96% случаев. Наличие дисфункции ЛЖ привело к возрастанию в 1,5 раза рецидивов ФП или трепетания предсердий. В то же время, восстановление синусового ритма повысило ФВ ЛЖ на 11%.

Ресинхронизирующая терапия

У пациентов с ФП и СН III–IV ФК в сочетании с БЛПНГ показано снижение смертности, увеличение систолической функции ЛЖ и улучшение функционального состояния после ресинхронизирующей терапии, как и у пациентов с синусовым ритмом. Бивентрикулярная стимуляция лучше контролирует выраженные симптомы, чем стимуляция пра-

76

вого желудочка у пациентов с ФП без БНПГ. Возможно лучше проводить ресинхронизирующую терапию после аблации АВ соединения.

В исследовании MADIT–CRT лечение с помощью сердечной ресинхронизирующей терапии снизило на 53% риск развития предсердной тахикардии, которая ассоциировалась с повышением смертности.

Абляция АВ соединения у пациентов с ФП и ресинхронизирующей терапией позволила снизить общую смертность на 58% по данным ретроспективного анализа электронной базы данных и выявленный позитивный эффект нуждается в подтверждении в рандомизированных контролиуремых исследованиях (Ganesan A.N., et al., 2012).

Артериальная гипертензия

Повышенное АД является фактором риска СН и может в 4–7% случаев быть основной причиной СН. В последнем случае вначале признаки СН появляются при сохраненной сократимости миокарда и обусловлены нарушением процессов расслабления гипертрофированной сердечной мышцы. Снижение сократимости миокарда развивается позднее, поскольку компенсаторные возможности миокарда ЛЖ велики.

С другой стороны, застойная СН в 4,5% случаев приводит к повышению АД. При СН II–III ФК во время нарастания отеков АД может повышаться до 155–180/95–100 мм рт. ст., а при IV ФК до 160–180/95–115 мм рт. ст. В этом случае мало изменяются сосуды глазного дна, редко развиваются гипертонические кризы, а после схождения отеков АД нормализуется.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: БРА, бета–блокаторы, диуретики, ИАПФ.

Если метопролол мало эффективен при дилатационной кардиомиопатии, том может быть эффективен карведилол.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды.

Особенности лечения сердечной недостаточности

Ресинхронизирующая терапия приводит к увеличению АДс в среднем на 4 мм рт. ст. без существенного влияния на АДд.

Артериальная гипотензия

При выраженном снижении сократимости миокарда, обусловленном чаще ИМ и дилатационной кардиомиопатией, может развиться артериальная гипотензия.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики.

Инфузия симпатомиметиков (допамин) повышает АД.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды мало влияют на АД и в данном случае могут быть препаратами выбора.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики петлевые.

В случае необходимости назначения мочегонных препаратов предпочтение следует отдать петлевым диуретикам (фуросемид, торасемид), поскольку они меньше снижают АД, чем тиазидовые препараты.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, бета–блокаторы, диуретики тиазидовые, ИАПФ.

Клинические проявления артериальной гипотензии возникают в первые дни после начала терапии ИАПФ и позднее часто исчезают. ИАПФ не рекомендуют назначать при АДс <90 мм рт. ст. Риск артериальной гипотензии при лечении ИАПФ возрастает при дефиците натрия и гиповолемии (диуретики, рвота, диарея). Заметим, что при СН эффективность ИАПФ в малых дозах, по–видимому, не уступает таковой при достаточно больших дозах (каптоприл 150 мг/сут, эналаприла 40 мг/сут), апробированных в ряде

77

крупных исследований (CONSENSUS, SAVE, SOLVD). Например, эффект эналаприла в дозах 5 мг и 20 мг в сутки, а лизиноприла в дозах 2,5–5 и 32,5–35 мг в сутки достоверно не отличался в исследованиях NETWORK и ATLAS.

Заметим, что периндоприл обладает мягким антигипертензивным эффектом и после приема первой дозы мало снижает АД.

Бета–блокаторы снижают АД, поэтому в исследования эффективности бета– блокаторов при СН не включались пациенты с АДс <85 мм рт. ст.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца является основной причиной сердечной недостаточности и регистрируется примерно у двух третей пациентов с нарушением сократительной способности миокарда ЛЖ. У пациентов выявляют перенесенный ИМ, выраженную стенокардию, дисфункцию папиллярных мышц. После ИМ у 26% пациентов развивается стойкая СН (Worcester study, 2011).

Для исключения ишемической кардиомиопатии можно использовать индекс Агатсона, который оценивает кальцификацию коронарных артерий методом рентгеновской компьютерной томографии.

Стенокардия напряжения

Хроническая недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы может привести к стойкому снижению сократимости («спящий миокард»). После острой тяжелой ишемии также возможно обратимое снижение сердечной сократимости, называемое «оглушенным миокардом». В этих случаях для диагностики жизнеспособного миокарда применяют фармакологическую стресс–эхокардиографию с добутамином и перфузионную сцинтиграфию с Tl201, При выявлении жизнеспособного миокарда показана реваскуляризация сердечной мышцы.

С другой стороны, снижение насосной функции сердца приводит к гипоксемии, повышению нагрузки на миокард и учащению стенокардии.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Бета–блокаторы относятся к основным антиангинальным препаратам.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ, бета–альфа–блокаторы.

В исследованиях SAVE и SOLVD в подгруппе пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ лечение ИАПФ ассоциировалось с уменьшением частоты сердечных осложнений, причем этот эффект не зависел от степени снижения АД.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики, сердечные гликозиды.

Проведение диуретической терапии требует осторожности, поскольку повышается риск аритмии при дефиците калия.

Особенности лечения стенокардии

Пациентам со стенокардией и СН показана коронарная ангиография с последующим коронарным шунтированием, которое увеличивает продолжительность жизни. Эффект коронарной ангиопластики на выживание у таких пациентов менее выражен.

Может ли улучшить течение и прогноз СН проведение реваскуляризации у пациентов с ИБС без стенокардии? Теоретически хирургическая реперфузия может уменьшить дисфункцию миокарда и симптомы СН при наличии жизнеспособной мышечной ткани. Однако в исследовании CASS коронарная реваскуляризация не привела к улучшению функции сердца и симптомов, а также не снизила риска повторного ИМ и летальность.

Длительное лечение дислипидемии статинами снизило вероятность развития СН у пациентов после ИМ (4S) и летальность у пациентов с СН (ELITE II). При назначении пациентам с СН аторвастатина (80 мг, но не 10 мг) снижалась частота госпитализаций (TNT). В исследовании CORONA розувастатин снизил частоту госпитализаций у пациентов с систолической СН, но не повлиял на частоту сердечно–сосудистых событий.

78

Не снизилась сердечно–сосудистая смертность после лечения розувастатином в течение 3,9 лет пациентов с СН (GISSI–HF). По данным мета–анализа, статины могут повысить ФВ ЛЖ, снизить риск госпитализаций по поводу декомпенсации СН. Выявлена также гетерогенность статинов – лучшие результаты показал аторвастатин, особенно по сравнению с розувастатином.

Физическая реабилитация пациентов с СН и стабильной стенокардией дает хороший эффект только при ФВ>40%.

Курение повышает риск рецидивов СН и смертность у пациентов с дисфункцией ЛЖ.

Комбинированная терапия

Способность аспирина ослаблять благоприятное действие ИАПФ на гемодинамику, толерантность к физической нагрузке и выживаемость у больных с хронической СН и ИБС сильно преувеличена.

ИАПФ, независимо от наличия SH–группы, уменьшают толерантность к нитратам. Кроме того, ИАПФ усиливают действие нитратов и антагонистов кальция.

Включение в лечение СН, наряду с валсартаном, бета–блокаторов ассоциировалось с повышением смертности и риска сердечно–сосудистых осложнений в исследовании Val–HeFT, что требует определенной осторожности в использовании такой комбинации до тщательного изучения этой проблемы.

Перенесенный инфаркт миокарда

По данным Фремингемского исследования перенесенный ИМ повышает риск СН в 6 раз. У мужчин ИМ является причиной СН в 34% случаев, а у женщин – в 13% случаев.

Застойная СН является неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с ИБС и ассоциируется с повышением летальности.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета–блокаторы, БРА, ИАПФ.

ИАПФ снижают летальность у больных с дисфункцией ЛЖ после ИМ (AIRE, TRACE, SAVE, SMILE, SOLVD). При непереносимости ИАПФ назначают БРА, которые достоверно снижают летальность (OPTIMAAL, VALIANT).

В исследованиях BHAT и CIBIS–II бета–блокаторы (пропранолол, бисопролол) снизили смертность при систолической дисфункции ишемической этиологии.

По данным австралийско–новозеландского исследования добавление карведилола в дозе 50 мг/сут к стандартному лечению СН снизило летальность и частоту госпитализаций. В исследовании CAPRICORN у пациентов с дисфункцией ЛЖ (ФВ <40%) после ИМ добавление карведилола к диуретикам и ИАПФ снизило частоту реинфарктов, общую и сердечно–сосудистую смертность.

Антагонисты альдостерона показаны в сочетании с ИАПФ у пациентов с ИМ имеющим симптомы СН или ФВ<40% или диабет при условии отсутствия значимой почечной недостаточности (креатинин плазмы <220 ммоль/л, калиемия <5 ммоль/л) (RALES, EPHESUS).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.

Диуретическая терапия требует осторожности, поскольку повышается риск желудочковых аритмий, связанных с дефицитом калия и магния. Предпочтение отдают петлевым диуретикам, обладающим венодилатирующим действием и меньшим калийуретическим эффектом, чем тиазидовые препараты.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: сердечные гликозиды.

Дигоксин у пациентов может повысить потребность миокарда в кислороде, тонус коронарных артерий и риск аритмий.

Легочная гипертензия вторичная

Повышение давления в легочной артерии чаще всего возникает вторично, обычно при ХОБЛ или тромбоэмболии легочной артерии. Перегрузка правого желудочка по-

79

степенно приводит к формированию правожелудочковой СН. В данном случае рассматривается влияние препаратов на давление в системе легочной артерии при легочном сердце.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики, ИАПФ.

Диуретики назначают при выраженной застойной СН для устранения отеков. Диуретики уменьшают ОЦП и могут повысить частоту тромбозов при вторичной по-

лицитемии. В последнем случае перед назначением диуретиков показано назначение активной противотромботической терапии или предварительное кровопускание. Кроме того, диуретики, особенно этакриновая кислота, могут вызвать метаболический алкалоз, который усиливает дыхательную недостаточность за счет снижения стимулирующего влияния СО2 на дыхательный центр.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды рекомендуют использовать только при выраженной правожелудочковой недостаточности или сопутствующей недостаточности ЛЖ. Применяют сердечные гликозиды в малых дозах, так как значительно повышается риск передозировки препаратов.

Бета–блокаторы снижают сократимость миокарда. Описаны случаи острой правожелудочковой недостаточности после назначения этих препаратов у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких, вторичной легочной гипертензией и скрытой недостаточностью правого желудочка. Кроме того, бета–блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию.

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

Дисфункция ЛЖ при гипертрофической кардиомиопатии обусловлена нарушением расслабления миокарда. Кроме того, у некоторых пациентов с гипертрофической кардиомиопатией имеется затрудненный отток крови из ЛЖ вследствие сужения субаортальной области между гипертрофированной перегородкой и передней створкой митрального клапана (обструктивная форма). Лечение СН при гипертрофической кардиомиопатии имеет существенные особенности (ACC/ESC, 2003).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, верапамил, дизопирамид.

Бета–блокаторы увеличивают наполнение желудочков за счет удлинения диастолы, снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшают обструкцию ЛЖ при физической нагрузке, однако не предупреждают внезапную смерть. Предпочтение отдают неселективным препаратам без ВСЭ.

Верапамил уменьшает симптомы вследствие улучшения расслабления миокарда, но может ухудшить состояние при наличии обструкции выносящего тракта ЛЖ. Дизопирамид снижает градиент давления при обструктивной кардиомиопатии.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, диуретики, ИАПФ, сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды могут повысить обструкцию выносящего тракта ЛЖ и снизить ударный объем крови.

Диуретики уменьшают объем наполнения ЛЖ и способны вызвать выраженную артериальную гипотензию, вплоть до шока. Лишь при выраженном застое малого круга кровообращения можно, при необструктивной кардиомиопатии, осторожно подключить мочегонные средства.

Периферические вазодилататоры при обструкции выносящего тракта ЛЖ повышают риск кардиогенного шока.

80