наличие антибиотикорезистентных микроорганизмов; развитие вторичной инфекции;

недостаточные концентрации антибиотиков в сыворотке крови и тканях;

лекарственную лихорадку.

В некоторых случаях исчезновение лихорадки даже при оптимальной антибактериальной терапии происходит на 4-5-й день, поэтому следует провести тщательное обследование пациента.

При сохранении лихорадки на 4-7-й день и отсутствии указаний на вышеперечисленные причины неэффективности стартового режима возможны следующие альтернативы:

продолжить стартовую терапию;

)

отменить или добавить антибактериальные препараты;

)

добавить противогрибковый препарат (амфотерицин В, флюконазол) с изменением ) или без изменения режима стартовой антибиотикотерапии.

Если состояние пациента не ухудшилось целесообразно продолжить предшествующую терапию. При прогрессировании заболевания следует изменить стартовый режим. Так, при выделении КНС, MRSA, Corynebacterium spp., энтерококков или стрептококков, а также при появлении признаков угрожающего жизни сепсиса, целесообразно добавить ванкомицин. Пациенту с выраженной нейтропенией и лихорадкой в течение 1 нед несмотря на использование антибиотиков широкого спектра действия в адекватных дозах, следует применять противогрибковый препарат.

Риккетсиозы и бактериальные зоонозы

К группе риккетсиозов относятся следующие болезни: эпидемический сыпной тиф и бо-

лезнь Брилля-Цинссера, эндемический сыпной тиф, лихорадка цуцугамуши, пятнистая лихорадка Скалистых гор, марсельская лихорадка, австралийский клещевой риккетсиоз, клещевой сыпной тиф Северной Азии, везикулезный риккетсиоз. Инфекционные болезни, обуслов-

ленные коксиеллами, бартонеллами и эрлихиями, в группу собственно риккетсиозов не включаются.

Из бактериальных зоонозов в данной главе рассматриваются следующие: болезнь Лайма,

чума, туляремия, сибирская язва, бруцеллез, лептоспироз. Все они относятся к инфекциям с природной очаговостью, резервуаром и источниками инфекций которых являются различные животные. Некоторые из этих зоонозов (болезнь Лайма, чума, туляремия) могут передаваться трансмиссивным путем.

РИККЕТСИОЗЫ Основные возбудители

Риккетсиозы вызываются следующими видами риккетсий:

эпидемический сыпной тиф - R.prowazеkii, R.canada, последняя циркулирует в Северной Америке;

болезнь Брилля-Цинссера является отдаленным рецидивом эпидемического сыпного тифа и обусловлена теми же риккетсиями;

эндемический сыпной тиф - R.typhi; лихорадка цуцугамуши - O.tsutsugamushi;

пятнистая лихорадка Скалистых гор - R.rickettsii; марсельская лихорадка - R.conorii; австралийский клещевой риккетсиоз - R.australis; клещевой сыпной тиф Северной Азии - R.sibirica;

везикулезный (осповидный) риккетсиоз - R.akari.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: доксициклин в/в, внутрь 0,1 г каждые 12 ч или тетрациклин внутрь 2-4 г в сутки в 4 приема.

Альтернативные препараты: хлорамфеникол в/в, внутрь 0,5 г каждые 6 ч. Длительность терапии: 7-10 дней (в течение 2 дней после нормализации температуры).

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗООНОЗЫ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ (БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА) Основные возбудители

Болезнь Лайма (клещевой иксодовый боррелиоз) вызывается различными геновидами B.burgdorferi. В Европе и в России заболевание преимущественно связано с B.garinii (NT28), B.afzelii, B.lusitaniae. Антибиотикотерапия болезни Лайма зависит от стадии и клинической формы инфекции. Если после укуса инфицированного клеща отмечается только нарастание титра специфических антител и отсутствуют проявления болезни, то АМП не назначаются.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора:при ранней инфекции (наличие мигрирующей эритемы) - доксициклин внутрь 0,1 г каждые 12 ч или амоксициллин внутрь 0,5-1,0 г каждые 8 ч.

Альтернативные препараты: Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г каждые 12 ч или эритромицин внутрь 0,25 г каждые 6 ч или кларитромицин внутрь 0,5 г каждые 12 ч.

Длительность терапии: 3-4 нед.

При второй стадии болезни Лайма (диссеминированная инфекция) развиваются различные органные поражения, которые и определяют характер антибиотикотерапии.

КАРДИТ Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефтриаксон в/в 2,0 г каждые 24 ч или бензилпенициллин в/в 20 млн ЕД/сут в 4 введения.

Альтернативные препараты: доксициклин внутрь 0,1 г каждые 12 ч или амоксициллин внутрь по 0,5-1,0 г каждые 8 ч.

Длительность терапии: 2-4 нед.

АРТРИТ Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: доксициклин 0,1 г внутрь каждые 12 ч или амоксициллин внутрь 0,5-1,0 г каждые 6 ч.

Альтернативные препараты: цефтриаксон в/в 2,0 г каждые 24 ч или бензилпенициллин в/в 20 млн ЕД/сут в 4 введения.

Длительность терапии: 2-4 нед (при парентеральной терапии) или 1-2 мес (при пероральной терапии).

МЕНИНГИТ Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефтриаксон в/в 2,0 г каждые 24 ч.

Альтернативные препараты: Бензилпенициллин в/в 20 млн ЕД/сут в 4 введения.

Длительность терапии: 2-4 нед.

ПАРАЛИЧ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: доксициклин внутрь 0,1 г каждые 12 ч или амоксициллин внутрь 0,5-1 г каждые 8 ч.

Альтернативные препараты: цефтриаксон в/в 2 г каждые 24 ч. Длительность терапии: 3-4 нед.

ЧУМА Основные возбудители

Чума, возбудителем которой является Y.pestis, может протекать в бубонной форме и более тяжелых генерализованных формах (легочной и септической).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: стрептомицин в/м, в/в 1 г каждые 12 ч или гентамицин в/в, в/м 5 мг/кг/сут в 2-3 введения.

Альтернативные препараты: тетрациклин внутрь 0,5-1,0 г каждые 6 ч или доксициклин в/в, внутрь 0,1 г каждые 12 ч или хлорамфеникол в/в, внутрь 0,5 г каждые 6 ч или ципрофлоксацин в/в 0,4 г каждые 12 ч, внутрь 0,5 г каждые 12 ч.

Длительность терапии: 10 дней.

ТУЛЯРЕМИЯ Основные возбудители

Возбудителем туляремии являются F.tularensis биовар tularensis (типа А), которая распространена в Северной Америке, и F.tularensis биовар palaearctica (типа В), встречающаяся преимущественно в Европе. Туляремия чаще протекает в виде кожно-бубонных форм, более тяжело протекают пневмоническая и тифоподобная (септическая) формы.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: стрептомицин в/в, в/м 7,5-10 мг/кг каждые 12 ч или гентамицин в/в 5-6 мг/кг/сут в 3 введения.

Альтернативные препараты: хлорамфеникол в/в, внутрь 50-100 мг/кг/сут в 4 введения/приема или тетрациклин внутрь 0,5 г каждые 6 ч. Эти препараты применяются у пациентов с непереносимостью аминогликозидов, но следует отметить, что они оказывают бактериостатическое действие, что обусловливает более частые рецидивы при их применении.

Длительность терапии: 10-14 дней.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА Основные возбудители

Сибирская язва, возбудителем которой является B.anthracis, протекает преимущественно в виде кожной формы (95%), но могут встречаться легочная (ингаляционная) и желудочнокишечная формы. Местная терапия неэффективна, хирургическое лечение сибиреязвенных карбункулов может привести к генерализации инфекции.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: ципрофлоксацин в/в 0,4 г каждые 12 ч, внутрь 0,5 г каждые 12 ч или офлоксацин в/в, внутрь 0,4 г каждые 12 ч или доксициклин в/в, внутрь 0,1 г каждые 12 ч.

Эффектность лечения повышается при сочетании антибактериальной терапии с вакцинацией, что позволяет сократить длительность терапии до 1-1,5 мес.

Альтернативные препараты: при доказанной чувствительности B.anthracis к пенициллинам - бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут в 6 введений.

Длительность терапии: в настоящее время рекомендуемая большинством экспертов длительность терапии при ингаляционной форме составляет 2 мес; при кожной форме - 10-14 дней.

БРУЦЕЛЛЕЗ Основные возбудители

Бруцеллез у человека может вызываться несколькими видами Brucella spp. - B.melitensis, B.abortus, B.suis, B.canis. Бруцеллез протекает в виде латентных (первичной и вторичной), острой (септической) и хронических (первичной и вторичной) формах. При латентных формах антибиотикотерапия не проводится.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: обязательной является комбинированная терапия, снижающая частоту возникновения рецидивов - доксициклин внутрь 0,1 г каждые 12 ч + стрептомицин в/м 1 г/сут в течение первых 15 дней терапии. ВОЗ рекомендует доксициклин внутрь 0,1 г каждые 12 ч + рифампицин внутрь 0,6-0,9 г/сут в 1-2 приема в течение 1,5 мес.

Альтернативные препараты: lоксициклин внутрь 0,1 г каждые 12 ч + рифампицин по 0,6-0,9 г/сут; ко-тримоксазол внутрь по 0,96 г rf;lst 12 x + рифампицин внутрь 10-20 мг/кг/сут (но не более 0,6 г/сут) или стрептомицин в/м 1,0 г/сут.

Длительность терапии: не менее 1,5 мес. При эндокардите необходимо применение комбинации АМП в течение 6 мес.

ЛЕПТОСПИРОЗ Основные возбудители

Выделяют 23 серологические группы и свыше 200 серологических типов возбудителя лептоспироза - L.interrogans. В России циркулируют лептоспиры 13 серологических групп,

основными из которых являются: Pomona, Hebdomadis, Canicola, Grippotyphosa, Tarasovi.

Существует две формы заболевания - безжелтушная и желтушная.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: при безжелтушной форме - амоксициллин внутрь 0,5 г каждые 8 ч, ампициллин внутрь 0,5 г каждые 6 ч или доксициклин внутрь 0,1 г каждые 12 ч; при желтушной форме - бензилпенициллин в/в, в/м 6-12 млн ЕД/сут в 4 введения (при менингите 20-24 млн ЕД/сут) или ампициллин в/в, в/м 1 г каждые 6 ч.

Альтернативные препараты: тетрациклин внутрь 2 г/сут в 4 приема.

Длительность терапии: 7 дней.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ РИККЕТСИОЗОВ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗООНОЗОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

Лечение риккетсиозов у беременных женщин вызывает трудности, обусловленные тем, что тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны у данной категории пациентов. Препаратом выбора при риккетсиозах у беременных и кормящих грудью женщин является хлорамфеникол (при этом рекомендуется прекратить кормление грудью); при лептоспирозе - бензилпенициллин, амоксициллин. При клещевом боррелиозе применяют бензилпенициллин, амоксициллин, цефуроксим или цефтриаксон, а при аллергии на β-лактамы - эритромицин.

При чуме, туляремии, бруцеллезе препаратом выбора является стрептомицин, альтернативным - гентамицин. При лечении этими препаратами кормление грудью можно продолжать.

При сибирской язве для терапии применяют в первую очередь бензилпенициллин, однако допустимо использование ципрофлоксацина или доксициклина. Несмотря на то, что фторхинолоны и доксициклин обычно не рекомендуют для применения у беременных, при сибирской язве они могут применяться ввиду непосредственного риска для жизни. Амоксициллин, бензилпенициллин прокаин, а также ципрофлоксацин или доксициклин могут использоваться для профилактики.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ РИККЕТСИОЗОВ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗООНОЗОВ У ДЕТЕЙ

РИККЕТСИОЗЫ

У детей в возрасте до 8 лет препаратом выбора является хлорамфеникол внутрь по 50-75 мг/кг/сут в 4 приема (но не более 2 г/сут). При лечении детей старше 8 лет используют доксициклин внутрь 5 мг/кг/сут в 2 приема..

Длительность терапии: 7-10 дней (в течение 2 дней после нормализации температуры).

КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ (БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА)

При ранней инфекции детям до 8 лет применяют амоксициллин внутрь 30-50 мг/кг/сут в 3 приема или цефуроксим аксетил 30-40 мг/кг/сут в 2 приема. У пациентов с аллергией на β- лактамы, можно использовать эритромицин 30-50 мг/кг/сут в 4 приема или кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приема (но не более 0,25 г на прием). При лечении детей старше 8 лет можно назначать тетрациклин или доксициклин.

Длительность терапии: 2-3 нед.

При кардитах используют цефотаксим в/в, в/м 0,1-0,2 г/кг/сут в 3 введения или цефтриаксон в/в, в/м в дозе 75-100 мг/кг/сут в 1 введение (но не более 2 г/сут) или бензилпенициллин в/в 200-400 тыс ЕД/кг/сут в 4 введения.

Длительность терапии: 2-3 нед.

При менингите детям назначают цефотаксим в/в, в/м 0,1-0,2 г/кг/сут в 4 введения или цефтриаксон в/в 75-100 мг/кг/сут в 1 введение (но не более 2 г/сут) или бензилпенициллин в/в 200-400 тыс ЕД/кг/сут в 6 введений.

Длительность терапии: 2-3 нед.

При артритах у детей применяют пероральную терапию (как при ранней инфекции), однако в некоторых случаях может потребоваться применение парентеральных β-лактамов (дозы как при кардитах).

Длительность терапии: в среднем 3-4 нед.

ЧУМА

Препараты выбора: стрептомицин в/м 20-30 мг/кг/сут в 2 введения или гентамицин в/в 7,5 мг/кг/сут в 3 введения; у детей старше 8 лет можно использовать тетрациклин 25-50 мг/кг/сут в 4-6 приемов (но не более 1,0 г/сут) и доксициклин внутрь 5 мг/кг/сут в 2 приема.

Длительность терапии: минимум 7 дней.

При менингите - хлорамфеникол в/в 75 мг/кг/сут в 4 введения, а после клинического улучшения - внутрь 75 мг/кг/сут в 4 приема. Общая продолжительность применения хлорамфеникола - 10 дней.

ТУЛЯРЕМИЯ

Препараты выбора: стрептомицин в/м 30-40 мг/кг/сут в 2 введения или гентамицин в/м 5 мг/кг/сут в 2-3 введения.

Длительность терапии: 7-10 дней (при сохранении лихорадки может быть увеличена).

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Препараты выбора: бензилпенициллин в/в 300-400 тыс. ЕД/кг/сут в 4-6 введений или амоксициллин внутрь 80 мг/кг/сут в 3 приема.

Альтернативные препараты: ципрофлоксацин в/в, внутрь 20-30 мг/кг/сут в 2 введения/приема или офлоксацин в/в, внутрь 15-20 мг/кг/сут в 2 введения/приема или доксициклин в/в, внутрь 5 мг/кг/сут в 2 введения/приема. Несмотря на то, что фторхинолоны и доксициклин обычно не рекомендуют для применения у детей, при сибирской язве они могут применяться ввиду риска для жизни.

Длительность терапии: 2 мес.

БРУЦЕЛЛЕЗ

Препараты выбора: обязательно проведение комбинированной терапии, снижающей частоту рецидивов. У детей до 8 лет ко-тримоксазол внутрь по 10 мг/кг/сут в 2 приема в сочетании с гентамицином в/м, в/в 5 мг/кг/сут в 2 введения (в первые 7-14 дней) или стрептомицином в/м 20-30 мг/кг (в первые 7-14 дней). Ко-тримоксазол можно сочетать с рифампицином внутрь 15 мг/кг/сут (но не более 0,6 г/сут). У детей старше 8 лет вместо котримоксазола можно использовать доксициклин 5 мг/кг/сут в 2 введения/приема.

При хроническом бруцеллезе эффективным является сочетание АМП с вакцинотерапией.

Длительность терапии: не менее 1,5 мес.

ЛЕПТОСПИРОЗ

Препараты выбора: амоксициллин внутрь 50 мг/кг/сут в 3 приема, ампициллин в/в, в/м, внутрь 50-100 мг/кг/сут в 4 введения/приема, бензилпенициллин в/в, в/м 250 тыс. ЕД/кг/сут в 4-6 введений. У детей старше 8 лет с аллергией на пенициллины - доксициклин в/в, внутрь 5 мг/кг/сут (но не более 0,2 г/сут) в 1-2 введения/приема.

Длительность терапии: 7 дней.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ РИККЕТСИОЗОВ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗООНОЗОВ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Инфекционные болезни у людей пожилого возраста нередко протекают более тяжело и обусловливают большую летальность (чума, сибирская язва, лептоспироз). Чаще развивают-

ся различные осложнения, в связи с этим необходимо как можно более раннее применение АМП в достаточных суточных и курсовых дозах. С другой стороны, необходимо учитывать возрастное снижение функции печени и, в особенности, почек.

При риккетсиозах (особенно эпидемическом сыпном тифе и болезни Брилля-Цинссера) помимо доксициклина или тетрациклина следует применять антикоагулянты (гепарин) для профилактики тромбоэмболий.

При клещевом боррелиозе применяются длительные курсы АМП (до 1 мес), результатом которых может являться более частое развитие НР (флебит, нарушения функции печени, почек и т.д.). Для их выявления необходимо регулярно проводить биохимические и другие лабораторные исследования, своевременно оптимизируя антибактериальную терапию или проводя коррекцию суточных доз препаратов.

Прогностически важно раннее применение АМП. Так, при легочной форме чумы эффект можно получить при начале терапии в первые 15 ч, а при лептоспирозе - в первые 4 дня от начала болезни. Следует проводить лечение не только основного заболевания, но и сопутствующих болезней, которые очень часто наблюдаются у людей пожилого возраста.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ

При болезни Лайма в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях показано, что однократное применение 0,2 г доксициклина пациентам, у которых был удален с тела клещ в течение предшествующих 72 ч, снижает частоту развития заболевания в 8 раз.

Для экстренной профилактики чумы всем контактировавшим назначается тетрациклин внутрь или в/в 30-50 мг/кг/сут в 4 приема (но не более 2 г/сут у взрослых и 1 г/сут у детей старше 8 лет), доксициклин внутрь 0,1 г каждые 12 ч или сульфаниламид внутрь 30-60 мг/кг/сут в 4 приема.

Антибактериальная профилактика при потенциальной возможности развития туляремии (например, при укусе клеща) не рекомендуется. При подтвержденном инфицировании в/м вводят стрептомицин. Эффективность экстренной химиопрофилактики туляремии (в течение 24 ч после контакта) туляремии была показана при назначении доксициклина в/в, внутрь 0,1 г каждые 12 ч в течение 10-14 дней.

Для профилактики сибирской язвы используется ципрофлоксацин внутрь 0,5 г каждые 12 ч или доксициклин внутрь 0,1 г каждые 12 ч в течение 2 мес или бензилпенициллин прокаин 1,2 млн ЕД каждые 12 ч в течение 2 мес. Эффектность повышается при сочетании АМП с вакцинацией, что позволяет сократить длительность приема до 1-1,5 мес..

Для антибиотикопрофилактики лептоспироза в рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании была показана высокая эффективность доксициклина при приеме внутрь 0,2 г/сут 1 раз в нед.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ РИККЕТСИОЗОВ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗООНОЗОВ

При лечении больных риккетсиозами применение тетрациклинов уже через 24-48 ч приводит к нормализации температуры тела и улучшению общего состояния. Если в эти сроки температура не нормализуется, то риккетсиоз можно исключить. Однако типичной ошибкой является преждевременное прекращение антибиотикотерапии (на 3-4 сут), что может привести к рецидивам или развитию осложнений. Необходимо проводить как минимум 5- дневный курс антибиотикотерапии (а при лихорадке цуцугамуши терапия продолжается в течение 7 дней).

При лечении клещевого боррелиоза требуются длительные курсы антибиотикотерапии (до 1 мес). Ошибкой является сокращение курса антибиотикотерапии, что может приводить к развитию тяжелых рецидивов, сопровождающегося артритами, неврологическими нарушениями и поражением сердца.

При лечении больных бруцеллезом типичной ошибкой является назначение антибиотиков в виде коротких курсов (7-10 дней), назначаемых повторно с интервалами в 5-10 дней, что приводит к переходу острого бруцеллеза в хронические формы у 30-70% пациентов. При