3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

■ Манжету для измерения АД накладывают на руку с наибольшим наличии значимых различий этого показателя на руках. Преим являетсячто,оно позволяет пироватьанализАД в течение длительног в привычных для пациента условиях. Очень важно, чтобы паци родственники были обучены правилам измерения АД, прибор дл откалиброван, размер манжетки правильно подобран. В настоя рекомендуется использовать аппараты для измерения АД на за исключением тучных пациентов, у которых сложно подобрать м

СМАД позволяет определить суточную вариабельность АД и опр отсутствие ночного снижениянорме АДв.ночныеВ часы АД снижается-20 мм на рт.ст. Пациенты с нормальным ночным снижением-перамиАД называютс. Пациенты, у которых нет адекватного снижения АД в ночные ч нондипперами. Основными причинами отсутствия снижениясиндром АД я обструктивного апноэ сна, ожирение, большое количество сол диабетическая нефропатия, ХБП, пожилой возраст, ортостатич нарушение автономной регуляции. Правда, надо учитывать, чт в ночное время имеет100%нвоспроизводимость. К примеру, наруше привести к отсутствию снижения АД в ночное время. По данны цифры АД, полученные по данным СМАД, в большей степени кор прогнозом пациентов (риск смерти, инсульта,чем измерениядругихССЗ)на пр у врача.

Оценка степени риска при гипертонической болезни

Лечение гипертонической болезни должно проводиться с учето сердечно-сосудистого риска. Факторы-сосудистогсердечно риска представл табл. 2.3. ВейскихЕвроп рекомендациях 2018 к ранее задокументиро факторам риска добавлено повышение уровня мочевой кислоты встречается у больных с метаболическим синдромом (МС)], ра >80 в минуту (табл. 2.3). В новыхких,АмериканскихЕвропейс рекомендациях в качестве факторов риска указаны малоподвижный образ жизниэкономический уровень. В Американских рекомендациях в числ указаны также нездоровая диета и обструктивное апноэ во сн

Таблица 2.3. Факторы риска у пациентов с гипертонической болезн

1.Мужской пол.

2.Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин).

3.Курение - текущее или в анамнезе.

4.Дислипидемия, повышение общего холестерина (ХС) и ХС липопротеинов высокой плотности

(ЛПВП).

5.Повышение уровня мочевой кислоты в крови.

6.СД.

7.Ожирение или избыточная масса тела.

8.Отягощенный семейный анамнез по раннему развитию ССЗ (у мужчин <55 лет и женщин <65 лет).

9.Ранняя менопауза.

10.Малоподвижный образ жизни.

11.Психологический стресс.

121

12.Низкий социально-экономический уровень.

13.ЧСС >80 в минуту.

14.Нездоровая диета.

15.Обструктивное апноэ во сне

ЛПВПлипопротеины высокой плотности;- сердечно-ССЗсосудистые заболевани ЧСС - частота сердечных сокращений.

Для оценки индивдуального сердечно-сосудистого риска необходимо испо систему SCOREhttps://( www.escardio.org/static_file/Escardio/ Subspecialty/EACPR/Documents/score-charts.pdf), котораярассчитатьпозволяе рис развития смертельного-сосусердечноистго события в течение 10 лет 5 факторов риска: пол, вобщийзраст,ХС САД,крови и курениевисимо.Незаот значений SCORE, к пациентам высокого или очень высокого ри с наличием диагностированных ССЗ, ХБП, СД, гипертрофии лев или выраженным повышением-либокакогофактора риска [например, обще ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≥6 ммоль мм рт.ст.] (табл. 2.4).

Таблица 2.4. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных с гипертони болезнью

ЛПНПлипопротеины низкой плотн-острыйи;ОИМинфаркт миокарда;- ОКС острый коронарный синдром;- постинфарктныйПИКС кардиосклероз;- ПОМ поражение органов-мишеней; -СДсахарный диабет;- скоростьСКФ клубочковой фильтрации;ИА -Ттранзиторная ишемическаяфакторатака; риска;ФРХБП хроническая болезнь почек;- холестерин,ХС система SCORE

(https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACPR/ Documents/scorecharts.pdf) позволяет рассчитать риск развития-сосмертельногудистого события в течение 10 лет на основании 5 факторов риска: по ХС крови и курение.

Лечение

Лечение гипертоническойлезнинепростаябо задача. Она включает немедикаментозные и медикаментозные подходы.

Немедикаментозная терапия гипертонической болезни

Немедикаментозные методы лечения гипертонической болезни п изменение образа жизни, в том числе ие,правильноеотказ отпитанвредных привычек, повышение физической активности, снижение веса и нормальной массы тела (табл. 2.5).

Таблица 2.5. Немедикаментозная терапия гипертонической болезни

Эффект снижения стресса, потребления чеснока, темного шоко недостаточно доказан. Поведенческая терапия, включая управ трансцендентальную медитацию и юбиологическуобратную связь, не имеют убедительных доказательств в отношении долгосрочного сниже

Немедикаментозная терапия для лечения и профилактики гипер рекомендуется всем пациентам, независимо от цифр АД.

Медикаментозная терапия гипертонической болезни

Главными практическими вопросами гипотензивной терапии явл

1)когда начинать медикаментозную терапию;

2)до каких целевых цифр снижать АД;

3)какой/ие препарат/ы выбрать для контроля АД?

Начало медикаментозной гипотензивной терапии

Медикаментозную терапию необходимо назначать пациентам с А при очень высоком сердечнососудистом риске, установленном ССЗ [цереброваскулярная болезнь: ишемический, геморрагичес

123

ИБС: ИМ, стенокардия,-васкуляризацияре миокарда; а-тичеероскилеробляшки при визуализирующих методах исследования; СН, включая СН с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ); заболевание п сосудов; фибрилляция предсердий (ФП)], особенно ИБС.

При АД 40/90≥1 мм рт.ст. медикаментозная терапия должна быть немедленно больным c высоким или очень высоким риском или относятся пульсовое АД (у пожилых) ≥60 -ммфеморальнаярт.ст.; карскотиднрост пульсовой волны >10 м/с,-но-плечевойлодыжечиндекс <0,9, гипертрофия ЛЖ ЭКГ (индекс Соколова-Лайо-н >3,5 мВ, RaVL >1,1 мВ; индекс Корнелла и/или при эхокар-диог афии (ЭхоКГ) (индекс массы миокарда2 у мужчин,ЛЖ: >1 95 г/м2 у женщин), альбуминурия-300 мг/сут)(30 или соотношение альбумина к креати-ниу (-300 мг/г;-343,4мг/ммоль, предпочтительно в утренней ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,72прогрессирующаям ретинопатия (геморраг экссудаты, отек диска зрительного нерва).

Пациентам с АД-159/90140-99 мм рт.стз.ПОМбе с низким или умеренным ри медикаментозная терапия рекомендована, в соответствии с Ев рекомендациями, при неэффективности изменения образа-6 месжизни (рис. 2.1). При АД ≥160/100 мм рт.ст. медикаментозную тера немедленно назначить при любом сердечнососудистом риске. В Американскими рекомендациями всем пациентам с АД ≥140/90 м необходимо назначать медикаментозную терапию.

Рис. 2.1. Тактика ведения гипертоническоймедикаментознаяболезни (МТ терапи

У больных старше 65, но моложе 80 лет медикаментозная тера терапии в общей популяции. В соответствии с Европейским по старше 80 лет медикаментозная терапия рекомендуется при СА Согласно Американскому подходу, лечение не должно зависеть

Целевые уровни артериального давления

Целевой уровень АД, до которого необходимо- <140/90снижатьмм ртАД,.ст., п хорошей переносимости- <130/80 мм рт.ст. У больных СД,строгоИБС и пос нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)/ТИА целевойуров 120≤130/70≤80 мм рт.ст., при ХБП и у- 130≤пациентов140 мм≥65рт.летст. (т 2.6). По СМАД целевое среднее САД составляет 125130ммммрт.ст.

124

рт.ст. Согласнондациямрекоме ACC/AHA 2017, целевые значения АД у пациентов должны быть менее 130/80 мм рт.ст.

Выбор препаратов для контроля артериального давления

Основой терапии АГ должны быть препараты, которые в РКИ до снижать АД и риск развитиячно-сосудистыхсерде событийингибиторы ангиотензинпревращающего (ИАПФ),ферментаантагонисты рецепторован тензина (АРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК) и-ныетиазид диуретики. При назначении терапии обязательно учиятыватьк пр определенным группам и отдельным лекарственным препаратам

Таблица 2.6. Целевые уровни артериального давления

Таблица 2.7. Абсолютные и относительные противопоказания к испо специфических гипотензивныхекарственныхл средств

Моно- и комбинированная терапия

Лечение большинства пациентов с АГ необходимо начинать с к лекарственных препаратов, а не с монотерапии (табл. 2.8). необходимо назначить двойную комбинацию ИАПФ (или АРА)

125

с БКК (или диуретиком тиазидным/добнымтиазидопоили петлевым при ХБП). Монотерапию можно рассмотреть при низком-сосудисердечнотомриске приАД 159/90-99 мм рт.ст., или у пациентов старческого возраста (> пациентов. При неэффективности двойной комбинацииой ступенипереходя терапии и назначают тройную комбинацию: ИАПФ (или АРА) с Б (тиазидным/тиазидоподобным или петлевым при ХБП). При неэф тройной комбинации переходят к третьей ступени терапии и д принимаемой комбинацииспиронолактон25-50 мг/сут или другие -диуретики блокаторы или ББ.

Таблица 2.8. Алгоритм выбора терапии при гипертонической болезн

β-АБ при АГ можно добавить на любой ступени лечения при нал СН, стенокардия, перенесенный ИМ, ФП или у молодых женщин беременностью. Кроме-АБтого,являютсяβ предпочтительными гипотенз препаратами у больных с АГ и патологией грудного отдела аор больных с хронической аортальной недостаточностью необходи систолическую АГ препаратами, не замедляющими-АБЧСС,.Этои избег связано с тем, что при замедленииваетсяЧСС времяувеличидиастолическог наполнения и, следовательно, увеличивается аортальная регу Фиксированные комбинации гипотензивных препаратов предпочт большинства пациентов, так как увеличивают приверженность снижают АДбольшинствев случаев прием реже сопровождается ра побочных эффектов. Однократный прием лекарственных препара преимущества в связи с тем, что выше приверженность к тера

Лечение пациентов с гипертонической болезнью с целью снижения сердечно-сосудистого риска

У пациентов умеренного, высокого и очень высокого риска из гипотензивная терапия недостаточно снижает-сосудистыйсердечнориск. Лечен статинами приводит даже на фоне оптимального контроля АД у снижению карисИМ на 1/3 и инсульта на 1/4. В связи -с этим пр липидемии больным с гипертонической болезнью необходимо на максимальных или максимально переносимых дозах. При непере необходимо назначитьэзетим,ибили секвестранты желчных кислот, ил комбинации.

Основной целью лечения дислипидемии является коррекция ХС уровнем ХС ЛПНП для пациентов оченьискавысокогоявляетсяр <1,8 ммоль/л снижение на 50% при исходном-3,5уровнеммоль/л;1,8 для пациентов высо риска- <2,6 или снижение на ≥50% исходного уровня; для пацие низкого риска- <3,0 ммоль/л. При недостижении целевогодимоХС ЛПНП назначить комбинацию статина и эзетимиба.

Антиагрегантная терапия, особенно низкие дозы ацетилсалици рекомендуется с целью вторичной профилактики больным с гип

126

болезнью, но не рекомендуется с целью первичнойиентампрофилактибез ССЗ).

Заключение

Таким образом, гипертоническая болезнь является крайне акт Необходимо своевременно диагностировать и правильно назнач терапию и лечение дислипидемии этим больным для - профилакти грожающих осложнений.

Литература

1.Ежов М.В., Сергиенко И.В., Аронов Д.М. и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VI пересмотр //Атеросклероз и дислипидемии. 2017. № 3. С. 5-22.

2.Резник Е.В., Никитин И.Г. Новые рекомендации ACC/AHA и ESC/ESH по артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018. T.

17, № 5. С. 99-119.

3.Catapano A.L., Graham I., De Backer G. et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias // Eur Heart J. 2016. Vol. 37, N 39. P. 2999-3058.

4.Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/

ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines // Hypertension. 2018. Vol. 71, N 6. P. e13-e115.

5. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur Heart J. 2018. Vol. 39, N 33. P. 3021-3104.

Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии

Вторичныемптоматические)(си артериальныепертензииги -(АГ)заболевания, при которых причинойенияповышАД является поражение различных орган и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Считает РФ выявляются-25%у 5пациентов с АГ, однако достоверность оцен что подчеркивается большим разбросомачений.Европейскиезн эксперты оц распространенность вторичных-15%, АГамериканскиев 5 - в 10%.

В последние годы накопленные знания о патофизиологии, эпид подходах к АГ позволили выделить большее разнообразиеАГфено в зависимости от демографических характеристик, сочетанной факторов риска и ПОМ. Прояснены многие генетические аспект термина «вторичная АГ» используют понятие «identifiableАГ с hy конкретной причиной, которую можно выявить, например, ожирение и обструктивное ночное апноэ, что заставляет шире взглянуть ограничивая ее болезнями почек и гиперальдостеронизмом.

Считается, что генетические факторы-50%определяютвариаций АД30. Первичная АГкрайне неоднородное состояние с многофакторной этиологи

исследований по изучению всего генома и их метаанализы ука существование 29 -клеотидныходнону полиморфизмов, ассоциированных ДАД. Обнаружение или исключениех(менеередки1%), моногенных форм наследственной АГ позволяет определить причину АГ и в ряде патогенетическую терапию.

127

Общим признаком таких генетических нарушений является их м детском, подростковом или молодом возрасте,большинствопри моногенныхэтом нарушений приводит к развитию АГ вследствие увеличения реа почечных канальцах. Это обычно сочетается с низкой концент или его низкой активностью, что редко встречается уномолоды на фоне применения антигипертензивных препаратов, повышающ и активность ренина плазмы.

Часть заболеваний, приводящих к появлению вторичных АГ, мо устранена или эффективно контролироваться с помощьюния,специф что приведет к нормализации АД без применения гипотензивны случаях оптимизацияо-сердечносудистого риска черезжениедостицелевых цифр АД имеет ряд особенностей фармакотерапии АГ.

Причину вторичной АГ необходимо обнаружитьраньше,какпосколькуможн на более позднем этапе вмешательства, направленные на ее устр оказаться неэффективными (например, не приведут к устранен приеме антигипертензивных препаратов), либо успеет развить

Разделение первичной (эссенциальной или, в РФ, «гипертонической вторичной АГ предполагает всестороннее обследование пациен Проведение скринингового обследования всех больных для иск невозможно и экономически неоправданно,однакосуществуетряд при знаков, указывающих на высокую вероятность вторичного гене такое обследование необходимо (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Алгоритм поиска устранимой причины артериальной гипер

128

Основную сложность в веденииентакиховпредставляетпац собой диагно поскольку после успешного ее завершения выбор метода лечен предопределен. Перечень состояний, сопровождающихся развит их распространенность, а также основные подходы квленыих диагнв табл. 2.9.

Остановимся подробнее на фармакотерапии некоторых форм вто

Заболевания почек, приводящиере-нопаренхиматознойк вторичной АГ, разнообразны по этиологии и патогенезу и, соответственн специфическиеподходы к лечению.

Таблица 2.9. Особенности диагностики вторичных форм артериально