3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Таблица 2.32. Профилактическоеиелеченв зависимости от риска кардиото

(Mayo Clinic 2014)

По екомендациямр клиники Mayo всемамоченьпациентвысокого и высокогоска,

не дожидаясь снижения ФВ и появления тропонина I, необходи кардиопротективную терапию за неделю до химиотерапии (табл

Профилактическая кардиопротектив-ная терапияможет также рассматриваться онкологических пациентов с низким исходным риском, для кот высокие суммарные накопленные дозы антрациклин-300 мг/м2 док-в (>250 сорубицина или эквивалента).

Онкологические больные с ранее имевшейсяойкартинойклиническСН или значительной дисфункцией ЛЖ изначально требуют осмотра кар химиотерапии должен определить онколог, взвешивая пользу и выбор альтернативной-кардиотоксичнойне химиотерапии,-трациклиновыеан препараты сойнизккардиотоксичностью (например,-мальныйлипосодоксоруби),цин схемы лечения сниженными дозами, режимом введения и/или до кардиопро-тивныеек ЛС (например, ИАПФ, ББ, антагонисты альдостерон илидексразоксан) (см. табл. 2.31).

В настоящее времядексразоксанрекомендован взрослым больным с запущ или метастатическим раком молочной железы, которые получил >300 мг/м2 доксорубици-на или >5402 эпирубицинамг/м и могли бы получить продолженияерапиит антрациклинами.

В случаеудлинения интервала Q-T необходимо избегать лекарств, пролонгQ-

T, корректировать электролитные нарушения. ДлительностьQ-T инт

201

факторы риска его удлинения должны контролироваться до нач процессеи после него.

У пациентов с бессимптомным снижением ФВ в ходе химиотерапии или после нее (т.е. пациенты со структурным поражением сердца), особенно если сопутствующее повышение уровня BNP, в зависимости от велич должно рассматриваться назначение лечения по общим принципам СН клиническим рекомендациям (см. главу «Лечение СН»).

Онкологические пациенты с СИ, обнаруженной в процессе химиотерапии или после нее, должны лечиться в соответствии с действующими рекоменданию

СН (см. главу «Лечение СН»). Если СН появляется в ходе хим предпочтительна консультация-оонкологом,с карди а также требуется тес сотрудничество с онкологами, чтобы определить необходимост прерывания противоопухолевогониядолечестабилизации клинической ка Если планируется повторное назначение препарата, ранее уже кардиотоксичность, возобновление терапии строго рекомендов назначением кардиоспецифической терапии (ИАПФ переходиББ). Рнассм препараты с потенциально малотоксичными для сердца модифик липосомальныйдоксоруби)цин.

Предпочтительные кардиопротективные препараты

С целью кардиопротекции предпочтительным препаратом из группыИАПФ являетсяэналаприл.

Онкологические пациенты с СН - никаких предпочтений нет. Можнолеченияначина короткодействующими препаратами,каптоприланапример, титроватьс дозу с целью избегания гипотонии.

ИзБРА II показали профилактическую эффективность по отношению-клин-

индуцированнойвалсартанКМП , телмисартан.

Онкологическим пациентам с СН рекомендуютсякандесартан, валсартан, лозартан. Остальные препараты не исследованы.

Изβ-АБ наиболее исследованкарведилол. Это неселективный- -αблокатор,β оказывает вазодилатирующее,-гинальноеантиани антиаритмическое дейст

также антиоксидантное действие за счет устранения свободны радикалов.

Небиволол - высокоселективный ББ с дополнительными вазодилатиру свойствами. В экспериментескоми клисслничедовании обладаетардиопро- к тективным эффектом.

Пропранолол в эксперименте усиливал кардиотоксичность.

В клиническом исследованииметопро-лол дал нейтральный результат, не б ухудшения или улучшения прогноза (больные невысокого риска)

При систолической СН рекомендуются карведилол, бисопролол, метопролол.

Целевые дозы препаратов такие же, как в рекомендациях по С главу «Лечениечнойсерднедостаточности»).

Профилактические меры кардиотоксического эффекта лучевой терапии

Способы предотвращения поздних эффектов.

■ Оптимизация терапии (химиотерапии и лучевой терапии).

202

■Мониторирование сердечных и легочных функций.

■Влияние на кардиоваскулярные факторы риска (отказ от курения, липидов, нормализация веса, физическая активность, правиль

Таблица 2.33. Доказанные дозы лекарственных препаратов, влияющих 0заболевания, использованные в ключеованныхрандомизирклинических исследованиях по сердечной недостаточности (или после инфа

Примечание: а - показывает, где целевая доза ИАПФ была взята из и постинфарктными пациентами;b - указывает на препараты, более высокие дозы которых продемонстрировали снижение -заболеваемостисмертностипо сравнени низкими, но нет существенных-контролируемыхплацебо РКИ и оптимальные установлены;- указанное лечение не показало снижение кардиовас общей смертности у пациентов с СН или после острого ИМ (не эффективность проводимогоd -лечения);максимальная доза 50 мг может б назначена пациентам с массойСокращения>85: ИАПФкг. - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;- β-блокаторы,ББ БРАблокаторы рецепторов ангиотензина.

Пути снижения лучевой нагрузки на сердце.

■Правильное определение объема средостения и регионарных л узлов.

■Правильное определение объемов здоровых тканей.

■Использование новых технологийдики, инапример,мето трехмерное план которое более точно позволяет определить локализацию опухо органов, более точный расчет дозы.

■Фракционированная лучевая терапия, продолжительная лучева фракциями.

Нелекарственные меры кардиопротекции

Настоятельно рекомендуется здоровый образ жизни, включая ф (здоровое питание, отказ от курения, регулярные физические

203

за массой тела). Аэробные физические упражнения (пешие и в являются перспективной нелекарственной стратегией профилак кардиотоксичности, обусловленной химиотерапией. Пешие и ве положительное влияние оказывают при большей интенсивности степени изнеможения,торое косовершенно недопустимо.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику токсической КМП, обусловленно проводить с идиопатической-латационнойди КМП, с целым рядом КМП, обусловленных воздействием известных факторов,алкогольной(например интоксикацией, эндокринными заболеваниями, дефицитом витам микроэлементов). При этом особенно важно тщательно анализи случае развития рестриктивной КМП со сниженной систолическ необходимо провести дифференциальную диагностику-идозомсамилосердца. Дл этой цели используют ЭхоКГ и МРТ сердца с контрастирование

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение ИАПФ и ББ с целью-диопротекциикар и лечения СН может пр усугублению имеющейся артериальгипотонойии. Поэтому необходима мед титрация доз. Начинать с малых доз, с 1/8 целевой- 1/16 дозы, пр целевой дозы, не назначать одновременно несколько препарат пациентов с артериальной гипотонией.

Рекомендуется стандартнаяаци.тит

■При хорошей переносимости удваивать дозу не-2 чащенед. чем 1 ра Стандартный интервал-4 нед2.

■Стремиться к целевой (максимально переносимой) дозе.

■Контролировать АД, ЧСС (≥50), симптомы (особенности), мас

■Контролировать функциипочек и электролитов-2 нчедрезпосле1 начала тер и через-2 1нед после окончания титрации.

Литература

1.Снеговой А.В., Виценя М.В., Копп М.В., Ларионова В.Б. Практические рекомендации по коррекции кардиоваску-лярной токсичности, индуцированной химиотерапией и таргетными препаратами // Злокачественные опухоли. 2016. №

4, спецвыпуск. С. 369378.

2.Curigliano G., Cardinale D., Suter T. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Guidelines Working Group // Annals of Oncology 23 (Supplement 7). 2012. Р. 55-166.

3.Herrmann J., Lerman A., Sandhu N.P., Vil-larraga H.R., Mulyagh S.L., Kohli M. Evaluation and management of patients with heart disease and cancer: cardio-onco-logy // Mayo Clinical Proceedings. 2014. Vol. 89, N 9. P. 1287-1306.

4.http://www.scardio.ru/recomendacii/ recomendacii_esc/ Меморандум ESC по

лечению онкологических заболеваний и сердечно-сосудистой токсичности, разработанный под эгидой комитета по практике ESC 2016.

5.https://www. scardio.ru/content/Guide-lines/rekom_ostr_hron_nedost_2016.

Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016.

6.Lancellotti P., Anker S.D., Donal E., al. EACVI/HFA Cardiac Oncology Toxicity

204

Registry in breast cancer patients: rationale, study design, and methodology (EACVI/HFACOT Registry)-EURObservation-al Research Program of the European Society of Cardiology // European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2015. N 16. P. 466-470. 7. Suter T.M., Ewer M.S. Cancer drugs and the heart: importance and management // European Heart Journal. 2013. Vol. 34. P. 1102-1111.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) представляет собой синдром, нарушением структуры и функции сердца, сопровождающийся ди нейрогуморальных систем-ангиотензин(ренин-аль-достероновой системы, симпатоадреналовойистемы, системы НУП,-калликреиновойкинин системы и развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости в организме дальнейшему нарушению стр-функциональногоктурно состояния (ремоделванию) сердца и других органов, астакжевиюмеждукнесоответбеспечением

органов и тканей кровью и кислородом и их метаболическими и/или при физической нагрузке.

Выделяют острую и хроническую СН.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая серечная недостаточностьсостояние,(ХСН)для которого харак длительное наличие симптомов и признаков СН (табл. 2.34) в структуры и функции сердца, при котором периодически возни обострений (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или по усилением симптомов и признаков СН. Термин «ХСН» должен испо наличии соответствующей клинической симптоматики в анамнез отсутствии симптомов и признаков ХСН на фоне правильно под эффективного лечения.

Левожелудочковая (левосторонняя) недостаточность - состояние, обусловленное нарушением структуры и функции ЛЖ сердца и характеризующее малом круге кровообращения. Проявляется одышкой, кашлем, у горизонтальном положении, удушьем по ночам,пноэ,ортопноэ,влажными тахи незвонкими мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легки признаками тканевой гипоперфузии (слабостью, сердцебиением снижением переносимости физических нагрузок, акроцианозом)

Правожелудочковая (правосторонняя) недостаточность - состояние, обусловленное нарушением структуры и функции ПЖ, характеризующееся засто кровообращения. Проявлениями являются отеки нижних конечно шейных вен, акроцианоз, гепатомегалия, гидроторакс,д,асцит. гидроп

Таблица 2.34. Симптомы и признаки сердечной недостаточности

205

«Декомпенсация»- обострениеСН ХСН с нарастанием симптомов и пр которое может возникать остро (острая декомпееннсацияо,нередкоСН) и приводя к госпитализациям больных.

Термин «застойная» СН предложено использовать для описания хронической СН с признаками объемной перегрузки (застоя).

Вышеуказанные состояния в большинстве случаев могут встреч же больного в разные периоды времени в зависимости от тече

С целью унификации терминологии при постановке окончательн-

В случаях, когда одновременно имеются проявления левосторо правосторонней СН, говорят о «тотальной»оронней) СН(двуст.

При отсутствии симптомов или признаков СН, в том числе и в наличии низкой ФВ ЛЖ используется термин «бессимптомная си дисфункция ЛЖ».

Если в результате лечения симптоматически выраженной ХСН с остается стабильным на протяжении минимум одного месяца, то рассматривать как имеющего «стабильную СН».

В медицинских документах рекомендовано использовать обознач патологии как «хроническая сердечная недостаточность».

Эпидемиология, актуальность проблемы

В настоящее время в мире СН страдают около 37,7- околомлн 15человемлн человек. Ожидается дальнейший рост числа больных ХСН в свя популяции, увеличением распространенности факторов риска и выживаемостибольных с разной сердечно-сосудистой патологией. Смертнос ХСН в-10,34 раза выше, чем в общей популяции соответствующе сравнима или даже превосходит смертность от ряда онкологич Смертность больных ХСН с низкойХСНнФВ, ЛЖФВ (<40%) выше, чем с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ ЛЖ, ФВ ≥50%) независимо от возра этиологии ХСН.

Этиология

Этиологические факторы СН можно разделить на три большие г

206

1.Миокардиальные - первичное нарушение структуры и функцииа миока (гипертоническая болезнь, ИБС, КМП, иммунологическое и вос повреждение миокарда, метаболические нарушениядр.). миокарда

2.Немиокардиальные - не связанные с нарушением структуры и функци обусловленные поражением иныхтканейструктурсердцаи (клапанные дефе перикардиаль-ная или эндомиокардиальная патология, аритмии).

3.Внесердечные причины - заболевания, приводящие к перегрузке сердц объемом/давлением или приводящие к повышению работы миокар потребности в кислор,чтодепри длительном течении заболевания в повреждению и дисфункции миокарда (заболевания легких, зло новообразования, включая гемобластозы, ревматическая патол патология с вторичной АГ, анемия, сепсис,инфузионнмассивнятерапия и др

Основными причинами развития ХСН в нашей стране являются А (69,7%), перенесенный ИМ (15,3%). Комбинация ИБС и АГ встр большинства больных с ХСН. К числу частых причин ХСН также (13%) и 12,8%)ФП ( . Пороки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%), К причиной ХСН достаточно редко.

Классификация

ХСН по ФВ ЛЖ делится на три группы.

1.ХСН с низкой ФВ ЛЖ -ХСНнФВ(<40%).

2.ХСН с промежуточной ФВ-49%)ЛЖ- ХСНпФВ(40 ЛЖ.

3.ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (≥50%)- ХСНсФВ ЛЖ.

У пациентов с сохраненной и промежуточной ФВ ЛЖ часто набл стенки ЛЖ и/или расширение ЛП как признак повышенного давл Большинство из них имеют дополнительные «доказательства» н наполнения ЛЖпризнаки диастолической дисфункции, которая обы вероятной причиной СН у этих больных. Большинство пациенто имеют диастолическую дисфункцию. Поэтому предпочтителен те сохраненной или ФВнизкойЛЖ.

По отечественной классификации В.Х. Василенко и А.Д. Стражеско стадии ХСН, по классификациичетыреNYHAфункциональных класса (ФК) Объединение этих двух классификаций позволяет оценивать тя динамику клинического состояния(таблбольного.2.35).

Шкала оценки клинического состояния больных ХСН позволяет выраженность клинической симптоматики (табл. 2.36).

Сумма баллов по шкале оценки клинического состояния:

■3 балла и менее- I ФК по NYHA;

■4-6 балловII ФК поHA;NY

■7-9 балловIII ФК по NYHA;

■10 и более балловIV ФК по NYHA. Для объективизации ФК ХСН исп тест -сминутной6 ходьбой и-респираторныйкардио тест (табл. 2.37).

207

Таблица 2.35. Объединенная классификация хронической сердечнойсти н Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН)

Диагностика

Для установления диагноза необходимы тщательный сбор анамн провоцирующих факторовричини развития,п симптомов и признаков С рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ и лабораторны(табл.

2.38).

Исследование уровня НУП: BNP-терминальногоего N предшественника- (N proBNP) показано для исключения альтернативныхинодышки. Диагностичеприч значимы у больных ХСН уровни BNP-proBNP>35пг/мл,>125 NTпг/мл.

ЭКГ в 12 отведениях необходима всем больным СН. Нормальная исключает наличие ХСНнФВ.

Рентгенография органов грудной клетки должнаольнымвыполнятьсяСН в целью выявления признаков венозного застоя, интерстициальн отека легких, гидроторакса,-диомегалиикар.

Трансторакальное-исследованиеЭхоКГ показано всем больным СН. Доп технологии (включая ткан-плевуюрографию,доп показатели деформации мио в том числе Strain и Strain rate) могут использоваться при Таблица 2.36. Шкала оценки клинического состояния

Таблица 2.38. Параметры физической активности и потребления кисл с разными функциональными классами хронической сердечной н классификации-ЙоркскойНью ассоциации сердца)

Таблица 2.38. Рекомендуемые лабораторные исследования при хронич сердечной недостаточности

BNP (англ-type. Bnatriuretic peptide) - мозговой натрийуретический-proBNPпептид; (англ-.terminalN pro-B-type natriuretic peptide) - N-терминальный мозговой натрийуретический пептид;-МБ - МБ-КФКфракция креатинфосфокиназы.

СН для выявления дисфункции миокарда на доклинической стад

МРТ сердца рекомендована для оценки структуры и функции ми правые отделы) при плохомтическомакусокне, со сложной сочетанной патологией сердца, а также при подозрении на миокардит, ам миокард, гемохроматоз.

209

Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения стенокардией напряжения,мв которыдальнейшем может быть выполненаваскуляризация миокарда.

Стресс-ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой, о эмиссионная КТ, позитронно-эмиссионная томография могут применятьс ишемии и жизнеспособности миокарданыхс СНу больиИБС для принятия р о реваскуляризации.

Холтеровское мониторирование ЭКГ рутинно не применяется у показано при наличии симптомов, предположительно связанных проводимости (например, при обмороках).

Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ позволяют получ оценку переносимости физической нагрузки, а также выяснить миокарда.

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование помогает опре - кардиального или некардиалього происхождения, а также необходимо решении вопроса о трансплантации или установке искусственн назначения физических тренировок.

Алгоритм диагностики ХСН включает в себя 3 основных этапа

На первом этапе оценивается ХСНвероятностьна основании: 1) данных ана (например, наличие ИБС, АГ, прием диуретиков или кардиоток 2) наличия симптомов (жалоб) и признаков (по результатам-го ф обследования) СН и 3) ЭКГ в покое. Если все перечисленныепризнаки отсутствуют, то диагноз ХСН является маловероятным, необхо патологии.

На втором этапе, если имеются отклонения хотя бы по одному оцениваемых на первом этапе, необходимо измерить-proBNPуровень.В B случае,слие уровень BNP превышает 35 -proBNPпг/мл- >125или NTпг/мл, а так тех ситуациях, когда данный биомаркер не может быть опреде третьему этапу диагностикиЭхоКГ для оценки структуры сердца, сист диастолической функциирда,миокафункции клапанного аппарата.

По результатам ЭхоКГ больных ХСН разделяют на имеющих сохр промежуточную или низкую ФВ ЛЖ. При значениях уровней НУП предшественника ниже указанных либо отсутствии-признаков пораженияЭхоКГ сердца, еслинеНУПопределялся, диагноз СН представляется мало необходимо предположить другой диагноз.

При наличии клинических симптомов и признаков, типичных дл независимо от того, имеется-столическдиая дисфункция или нет, больн рассматривают как имеющего ХСНнФВ. То есть для диагностики Х необходимо 2 критерия: симптом/признак СН и ФВ ЛЖ<40%.

210