6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк

судорожный синдром (обусловлен гипогликемией), чаще развивается после длительного перерыва в приеме пищи,

ортостатическая гипотензия,

обмороки.

При осмотре могут наблюдаться:

гиперпигментация кожных покровов,

пролонгированная неонатальная желтуха,

бледность или сероватый оттенок кожи,

признаки дегидратации,

гиповолемия,

тахикардия,

низкое артериальное давление,

дефицит массы тела.

Лабораторные показатели:

гипогликемия,

гиперкалиемия,

гипонатриемия,

гипохлоремия,

низкий уровень кортизола (при уровне базального кортизола менее 80 нмоль/л подтверждается НН, при уровне 80– 150 нмоль/л – вероятна НН, при 150–500 нмоль/л – диагноз НН – исключается). В некоторых лабораториях используется определение кортизола в слюне,

повышенный АКТГ в крови (при первичной НН) – более 100 пг/моль;

высокая активность ренина плазмы и низкий уровень альдостерона.

Для дефицита глюкокортикостероидов (ГКС) – кортизола – наиболее типичными являются слабость, потеря массы тела, анорекси, обмороки и судороги.

Дефицит минералокортикоидов – альдостерона – проявляется повышенной потребностью в соли, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, приводящей к обезвоживанию, что принято называть сольтеряющим синдромом.

Все симптомы недостаточноси гормонов надпочечников резко усиливаются на фоне любых стрессовых ситуаций.

Наиболее типичными проявлениями первичной

201

недостаточности надпочечников являются повышенная потребность в соли и гиперпигментация кожных покровов, наиболее выраженная на наружных половых органах, коленях, локтях, ареолах сосков, пупке, в перианальной и аксиллярной области, местах трения, рубцах, слизистой ротовой полости.

При центральном гипокортицизме не бывает гиперпигментации и синдрома потери соли.

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (АДРЕНАЛОВЫЙ КРИЗ)

Этиология:

тромбоз или эмболия вен надпочечников на фоне менингококковой, стрептококковой или другой септицемии (синдром Уотерхауса-Фридриксена);

Рисунок 5.2. – Менингококцемия

отмена глюкокортикостероидной терапии;

кровоизлияния в надпочечники при неконтролируемом назначении антикоагулянтов, во время хирургических операций, при ожоговой болезни;

обширные травматические повреждения,

тяжелые стрессовые ситуации у детей:

202

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ξс врожденной гиперплазией (дисфункцией) коры надпочечников;

ξсиндром Шмидта (гипокортицизм и гипотиреоз на фоне аутоимунного тиреоидита);

ξнедостаточность коры надпочечников при туберкулезе или аутоиммунной этиологии (болезнь Аддисона);

двусторонняя адреналэктомия.

Клиника

Клинически острая надпочечниковая недостаточность характеризуется:

резкой слабостью, вялостью, сонливостью, иногда возбуждением;

тошнотой, неукротимой рвотой, диареей, могут быть вздутие и резкие боли в животе;

повышение или снижение температуры тела;

гипотонией;

профузным холодным потом;

судорогами;

конечности у больного ребенка холодные;

выраженная бледность и «мраморность» кожных покровов, участки ограниченного цианоза, слизистые бледные, акроцианоз;

тахипноэ (не соответствует температуре тела);

нитевидным пульсом слабого наполнения;

тахикардией;

глухими тонами сердца;

глубоким снижением артериального давления;

эозинофилией, лимфоцитозом;

гипогликемией;

гиперазотемией;

метаболическим ацидозом;

резким снижением уровня натрия, хлора и повышением калия, который оказывает токсическое действие на миокард и может привести к остановке сердца;

при отсутствии своевременной помощи может наступить летальный исход.

203

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ХНН)

Этиология

Первичный гипокортицизм (болезнь Аддисона) – аутоим-

мунное заболевание с вовлечением в процесс коры надпочечников, аутоимунные полигландулярные синдромы, туберкулезный процесс, амилоидоз, ВИЧ-инфекция, сифилис и грибковые заболевания, метастазы опухолей.

Центральный – (вторичный и третичный гипокортицизм)

развивается при опухолях головного мозга, после перенесенных операций, травм и при других повреждениях головного мозга.

Клиника

Основные клинические признаки хронической недоста-

точности надпочечников (XHH) связаны с недостаточной секрецией кортикостероидов и альдостерона. Клинические симптомы при XHH обычно развиваются медленно, хотя в случае врожден-

ной гипоплазии надпочечников симптомы заболевания могут по-

являться уже вскоре после рождения:

дети вялые,

плохо прибавляют в весе,

часто имеются диспептические расстройства,

больные дети срыгивают,

мочеиспускания у них обильные, частые,

тургор ткани снижен,

с удовольствием пьют подсоленную воду,

характерно потемнение кожи, реже – слизистых оболочек,

интеркуррентные заболевания могут спровоцировать кризы острой надпочечниковой недостаточности.

Удетей старшего возраста основными симптомами хронической надпочечниковой недостаточности являются:

слабость,

утомляемость,

адинамия, особенно в конце дня,

изменения функции центральной нервной системы

проявляются в снижении памяти, быстрой эмоциональной

204

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

утомляемости, рассеянности внимания, расстройстве сна;

потеря аппетита,

снижение массы тела,

извращение вкуса (едят соль горстями),

тошнота, иногда рвота,

боли в животе,

диарея,

гипогликемические приступы, которые могут быть натощак или через 2–3 часа после приема пищи и сопровождаются чувством голода, потливостью, бледностью,

тремором пальцев рук; нейрогипогликемический синдром

характеризуется апатией, недоверчивостью, подавленностью, чувством страха, возможны судороги; (симптомы связаны с дефицитом глюкокортикоидов, снижением запасов гликогена в печени);

пигментация кожи и слизистых наблюдается практически

увсех пациентов и может быть выражена задолго до появления других симптомов XHH; генерализованная пигментация обусловливается избыточной секрецией АКТГ и проопиемеланокортина / β-меланоцитостимулирующего гормона; кожа имеет золотисто-коричневую окраску, реже – светло-

коричневую или бронзовый оттенок; наиболее насыщенная пигментация выражена в области сосков грудных желез, мошонки и полового члена у мальчиков, белой линии живота, в местах трения кожи одеждой, рубцов, коленных, локтевых суставов, мелких суставов кистей, слизистой десен; иногда первым указанием на наличие заболевания служит длительно сохраняющийся загар; беспигментная форма заболевания характерна для вторичной XHH;

дети отстают в физическом и половом развитии, если заболевание началось рано;

уменьшение лобкового и аксиллярного оволосения,

артериальная гипотония – снижается как систолическое, так и диастолическое артериальное давление; пульс мягкий, малый, замедленный;

у части пациентов возникают ортостатическая гипотония, головокружения и обморочные состояния;

размеры сердца уменьшаются, могут наблюдаться

205

одышка, сердцебиение, нарушение сердечного ритма; изменения на ЭКГ – низкий вольтаж, признаки гиперкалиемии,

в крови выявляются увеличение количества эозинофилов, относительный лимфоцитоз, умеренная анемия;

характерным биохимическим признаком заболевания является повышение в сыворотке крови уровня калия, креатинина, мочевины, при одновременном снижении содержания натрия и хлоридов; гиперкальциемия сочетается с полиурией, никтурией, гипоизостенурией, гиперкальциурией;

подтверждает диагноз низкий уровень кортизола в крови, взятой в утренние часы, а также резкое повышение уровня АКТГ

вплазме крови, при вторичной – его снижение;

визуализация надпочечников (УЗИ, компьютерная томография или МРТ) также позволяет уточнить форму надпочечниковой недостаточности;

при первичной надпочечниковой недостаточности содержание альдостерона снижено или находится на нижней границе нормы, а уровень ренина повышается.

Рисунок 5.3. – Гиперпигментация складок при ХНН

Угрожающим жизни пациентов с XHH состоянием является развитие гипоадреналового (аддисонического) криза. Это острая недостаточность надпочечников (ОНН), развивающаяся вслед-

ствие быстрого снижения продукции гормонов коры надпочеч-

206

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ников, приводящая к их относительному и абсолютному дефициту. Криз может развиться после многолетнего субклинического течения XHH. Появлению ОНН чаще всего предшествует острая инфекция или другая стрессовая ситуация (травма, операция).

Лечение острой и хронической недостаточности надпочечников

При подозрении на адреналовый криз лечение должно начинаться с коррекции водно-электролитных нарушений. Проводится инфузионная терапия р-рами NaCl 0,9% и глюкозы 10% в дозе 450 мл/м2 в течение первого часа, затем 2–3 л/м2/сут.

Шок лечат быстрым введением жидкости (физиологический раствор – 0,9% NaCl 20 мл/кг в/венно болюсно). После этого определяют степень дегидратации и в течение 24 часов восполняют дефицит воды и электролитов.

Гипогликемию устраняют внутривенной инфузией глюкозы в дозе 0,5 г/кг в течение 5–10 минут. Затем скорость инфузии снижают до 0,5 г/кг/ч.

Терапию глюкокортикостероидами начинают безотлагательно всем пациентам с признаками нарушения тканевой перфузии. Вводят гидрокортизона сукцинат (Solu-Cortef) 5 мг/кг массы тела (25–50–100 мг) в/венно до нормализации уровня калия и глюкзы крови. Затем налаживают длительную инфузию гидро-

кортизона (100 мг/м2/сут.) и в течение 5 суток снижают дозу до поддерживающей.

Поддерживающее лечение включает лекарственные средства группы глюкокортикоидов и минералокортикоидов в зависимости от причины заболевания:

Глюкокортикоиды. Гидрокортизон – лекарственное средство выбора, 10–20 мг/м2/сут. внутрь в 3 приема (утренняя доза

должна быть самой высокой) с постепенным снижением до 12–15 мг/м2/сут. Назначение преднизолона (10 мг/м2/сут. внутрь) оправдано только при закрытых зонах роста.

Минералокортикоиды. Флудрокортизон в дозе 0,05–-0,3 мг/сут. внутрь под контролем АД, уровней калия, натрия.

Поваренная соль (дозу не ограничивают).

207

Глава 6. ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНАЯ СИСТЕМА

Мацюк Т.В – доцент, канд. мед. наук

Анатомия и физиология гипоталамо-гипофизарной системы

Гипоталамус расположен в основании мозга в промежуточном мозге и отграничен спереди перекрестом зрительных нервов, сзади сосцевидными телами, по бокам – зрительными нервами. Верхняя часть гипоталамуса – это дно III желудочка мозга. Масса гипоталамуса у взрослого человека составляет около 4 г. Проводящие пути тесно связывают гипоталамус с соседними структурами головного мозга. В переднезаднем направлении в гипоталамусе выделяют передний, средний и задний отделы, в сагиттальной плоскости в нем различают боковой, срединный и медиальный отделы. Гипоталамус образован скоплениями нервных клеток (ядрами), представленными участками белого вещества, то есть нервными волокнами и нейроглией. В нем известно 42 пары ядер.

Гипоталамус – это высший нейроэндокринный орган, являющийся местом, в котором происходит интеграция вегетативной нервной и эндокринной систем, он имеет связи со всеми отделами мозга. Доказано наличие прямых нервных связей между гипоталамусом и ядрами черепно-мозговых нервов, расположенными в продолговатом мозге и мосте. Гипоталамус контролирует работу эндокринной, иммунной, вегетативной нервной систем, терморегуляцию, обмен глюкозы, кальция и электролитов, инстинктивное поведение (пищевое, половое, материнское, оборонительное, эмоции) и т. д.

Крупноклеточными нейронами супраоптических и паравентрикуляных ядер переднего гипоталамуса синтезируются гормоны – окситоцин и вазопрессин (антидиуретический гормон), которые по аксонам этих нейронов вместе со специальными транспортными веществами (нейрофизинами) транспортируются по ножке гипофиза в его заднюю долю и оттуда высвобождаются в кровь. Выброс гормонов в кровь происходит при электрическом возбуждении этих нейронов.

208

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Нейронами ядер гипоталамуса вырабатываются и специальные гипофизотропные гормоны, которые регулируют работу передней доли гипофиза. Они подразделяются на гормоны, усиливающие (либерины или рилизинг-гормоны, от англ. release – освобождать) и тормозящие (статины) выделение соответствующих тропных гормонов. Аксоны этих нейронов идут в область срединного возвышения и там заканчиваются аксо-вазальными синапсами на капиллярах первичной капиллярной сети, то есть на сосудах, которые идут в гипофиз. Поэтому гипофизотропные гормоны очень быстро и в большой концентрации достигают гипофиза. Эффект либеринов и статинов на клетки гипофиза опосредуется цАМФ и Са2+-зависимыми механизмами.

Наиболее исследованы следующие гормоны гипоталамуса:

соматолиберин – стимулирует секрецию соматотропного гормона (СТГ);

соматостатин – тормозит секрецию СТГ и, в меньшей степени, ТТГ;

гонадолиберин (люлиберин) – стимулирует секрецию фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ);

тиреолиберин – стимулирует секрецию тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина (ПрЛ);

кортиколиберин – стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), меланоцитостимулирующего гормона (МСГ) и β-липотропина;

дофамин(пролактостатин)–тормозитсекрециюпролактина;

пролактилиберин (стимулирует продукцию пролактина);

меланостатин – угнетает секрецию МСГ.

Взаимосвязь гипофиза и гипоталамуса осуществляется через портальную систему гипофиза, включающую первичную капиллярную сеть, которая контактирует с терминалями аксонов аркуатного, вентромедиального и паравентрикулярного ядер гипоталамуса. Капилляры первичного сплетения собираются в портальные вены, идущие вдоль гипофизарной ножки в переднюю долю гипофиза, где они распадаются на вторичную капиллярную сеть. Синусоиды вторичной капиллярной сети собираются в выносящие вены, по которым кровь, обогащенная гормонами передней доли гипофиза, поступает в системный кровоток.

209

Гипофиз – это железа внутренней секреции, расположенная в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости (рисунок 6.1).

Рисунок 6.1. – Гипофиз (вид сверху)

Гипофиз развивается из двух отдельных зачатков:

первый – вырост эктодермального эпителия, закладывается у эмбриона человека на 4 неделе внутриутробной жизни, из него формируются передняя и средняя доли, составляющие аденогипофиз;

второй – вырост межуточного мозга, состоящий из нервных клеток, из него образуется задняя доля (нейрогипофиз).

Внутриутробно гипофиз начинает функционировать очень рано, уже с 9–10 недели внутриутробной жизни удается определить следы АКТГ. У новорожденных масса гипофиза составляет 10–15 мг, к пубертатному периоду – увеличивается в 2 раза, достигая примерно 20–35 мг, у взрослых – составляет в среднем 0,5–0,9 г, но может меняться в зависимости от пола (у женщин гипофиз больше, чем у мужчин). Таким образом, размеры гипофиза увеличиваются с возрастом, что подтверждается увеличением турецкого седла на рентгенограммах. Средняя величина турецкого седла у новорожденного составляет 2,5х3 мм, у ребенка 1 года – 4,0х5,0 мм, у взрослого – 10х15 мм.

Вгипофизе различают три доли: переднюю (аденогипофиз),

210

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/