6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Фелиг_Ф_,_Бакстер_Дж_Д_,_Бродус_А_Е

стинку седла, а также двойной контур его нижней поверхности («двойное дно»), что встречается у 30% лиц без подозрения на опухоль гипофиза [131].

Ни одно из этих изменений не является, однако, патогномоничным для опухоли гипофиза. Они могут наблюдаться при синдроме «пустого» турецкого седла, параселлярных новообразованиях, прорастающих в гипофизарную ямку, повышении внутричерепного давления и в наименее выраженном виде даже у лиц без эндокринологических или неврологических признаков патологии гипофиза. Эти изменения приобретают значение только в сочетании с другими клиническими и лабораторными данными.

На боковых и переднезадних снимках турецкого седла могут быть обнаружены также интраселлярные и экстраселлярные очаги кальцификации. Их присутствие особенно в супраселлярной области служит веским указанием на краниофарингиому, при которой они встречаются в 50% случаев. С другой стороны, при аденомах гипофиза кальцификаты встречаются не чаще, чем в 5% случаев.

Такие изменения обычно располагаются в пределах турецкого седла, почти всегда имеют округлую форму и находятся в капсуле опухоли или стенке кисты.

Томография турецкого седла. Томография турецкого седла быстро приобрела чрезвычайно важное значение в качестве метода уточнения сомнительных признаков, выявляющихся на плоскостных рентгенограммах. Применяемая вначале линейная томография уступила свое место бипланарной гипоциклоидальной томографии, которая дает лучшее разрешение и позволяет избежать некоторых артефактов, свойственных первоначальному методу. Применяя срезы толщиной в 1—2 мм, можно обнаружить локальные участки эрозии или истончения, которые совершенно не видны на плоскостных снимках, выявить распространение опухоли на основную кость или синус и получить представления об анатомии пазухи основной кости. Томографию следует производить тогда, когда на обычных рентгенограммах обнаруживают подозрительные изменения, а при гиперсекретирующей опухоли гипофиза даже в отсутствии каких-либо изменений — на обычных рентгенограммах. При интерпретации небольших изменений на томограмме необходима осторожность, поскольку провести четкую грань между ранними изменениями и вариантами нормы довольно сложно [131]. Если при обычной рентгенографии турецкого седла обнаруживают отчетливые признаки опухоли, то необходимость в томографии часто отпадает.

Пневмоэнцефалография. В настоящее время пересматривается диагностическое значение пневмоэнцефалографии при опухолях гипофиза и существуют разногласия по поводу важности сведений, получаемых с помощью этого метода, по сравнению с информацией, которую можно получить с помощью других, неинвазивных методов исследования (см. ниже), причиняющих больному меньшие неудобства [126, 127]. Пневмоэнцефалография несомненно служит прекрасным методом определения наличия и степени супраселлярного распространения опухоли; она способствует также разграничению интраселлярного и параселлярного процессов. Этот метод является наиболее надежным и доступным в настоящее время и в отношении диагностики синдрома «пустого» турецкого седла. Некоторые нейрохирурги пользуются пневмоэнцефалографней для выбора хирургического подхода, поскольку при значительном супраселлярном распространении опухоли может оказаться необходимым фронтальный, а не транссфеноидальный доступ. Другие исследователи, однако, считают, что этот метод следует применять только у больных, у которых клиническая симптоматика и/или другие диагностические методы доказывают или делают высоко вероятным существование супраселлярного распространения процесса. С пневмоэнцефалографией часто сочетают политомографическое исследование, что особенно полезно при определении размеров интраселлярных аденом, которые могут сосуществовать с синдромом «пустого» турецкого седла [132]. Введение контрастных средств (метризамида) вместо воздуха позволяет получить прекрасное изображение параселлярной области и поэтому весьма полезно для определения размеров опухоли [133]. Этот метод вызывает, по-видимому, несколько менее тяжелые побочные эффекты, чем пневмоэнцефалографпя.

Ангиография сонных артерий. Двусторонняя ангиография сонных артерий оказывает помощь при определении степени латерального и супраселлярного распространения опухоли гипофиза п, кроме того, позволяет увидеть смещение или сдавление передних мозговых артерий или их ветвей. Этот метод позволяет получить полезные сведения при предоперационном анализе возможностей неожиданного обнаружения анатомических особенностей кавернозной части сонных артерий. Кроме того, только с ее помощью можно до операции установить диагноз аневризмы сонной артерии, которая может вызвать расширение и эрозию турецкого седла и тем самым послужить причиной ошибочного диагноза

Рис. 7—13. Поля зрения и форма вызванных зрительных потенциалов (ВЗП) у больного с опухолью гипофиза при супраселлярном ее распространении. а — стимуляция всего зрительного поля (левый глаз) в обрат-

ном шахматном порядке В левой затылочной доле. воспринимающей стимуляцию назального поля через неперекрещивающиеся в хиазме волокна, регистрируется высокоамплитудный ВЗП В правой затылочной доле, стимулируемой с темпорального поля через перекрещивающиеся в хиазме волокна, регистрируется низкоамплитудный искаженный ВЗП. б — поля зрения больного, обнаруживающие небольшие дефекты верхних отделов височных

половин с обеих сторон. При использовании всех, кроме самых мелких объектов, поля зрения оставались в норме: в—раздельная стимуляция назального и темпорального полей левого глаза. При стимуляции назального поля в левом полушарии, получающем информацию через неперекрещивающиеся в хиазме волокна, регистрируется высокоамплитудный синусоидальный ВЗП. С правой затылочной доли снимается низкоамплитудный противоположный по фазе ответ, отражающий либо объемное проведение внутри мозга, либо активность, проводимую через мозолистое тело (стрелка). Стимуляция темпорального поля не вызывает ответа в правой затылочной доле

(любезно предоставлено Goodwin J., госпиталь Michael Reese). нефункционирующей опухоли гипофиза. В опытных руках эта процедура сопряжена лишь с небольшим риском.

Компьютерная томография. Разработка компьютерной томографии (КТсканпрование) изменило диагностические мероприятия при множестве видов внутричерепной (и внечерепной) патологии и позволила заменить инвазивные методы, например артериографию и пневмоэнцефалографию, на неинвазивные. Использование контрастных веществ, вводимых внутривенно либо непосредственно в СМЖ [133], еще более повысило точность КТ-сканирования. Область турецкого седла и супраселлярное пространство увидеть с помощью этого метода труднее, хотя более новые конструкции приборов обладают большей разрешающей способностью. Особую пользу КТ-

сканирование приносит при анализе пара- и супраселлярного распространения опухолей гипофиза, а также при определении СМЖ в турецком седле (синдром «пустого» турецкого седла). Окончательное значение этого метода следует оценивать по тому, насколько информация, получаемая с его помощью, позволяет избежать необходимости предоперационной ангиографии и/или пневмоэнцефалографии.

Нейроофтальмологические исследования

Поля зрения. Исследование полей зрения, производимое у постели больного, служит полезной первичной диагностической процедурой. Однако из-за часто отсутствующей возможности установить с помощью этого метода небольшие отклонения от нормы все больные с подозрением на гипофизарные нарушения должны проходить формальную проверку полей зрения с помощью периметра. При использовании тестобъектов различного размера и цвета, проецируемых на шарообразный прибор (периметр Гольдмана), можно получить надежную оценку как центральных, так и периферических полей зрения. Воспроизводимость и чувствительность этого метода делает его чрезвычайно полезным для последовательного наблюдения за больными (рис.

7—13).

Хотя сдавление зрительного перекреста с битемпоральными дефектами полей зрения является характерным симптомом при опухолях гипофиза с супраселлярным распространением, это не служит ни специфическим, ни единственным признаком подобных опухолей. Битемпоральные дефекты полей зрения, кроме опухолей гипофиза, могут встретиться при параселлярных опухолях, сосудистых нарушениях, очагах демиелинизации в зрительном перекресте, фокальном (секторальном) пигментозном ретините, слипчивом арахноидите, саркоидозе ЦНС, лучевых поражениях перекреста и иногда при пролабировании его в седло в сочетании с синдромом «пустого» турецкого седла. Точно так же у больного, у которого зрительный перекрест фиксирован спереди («префиксация») или сзади («постфиксация»), поля зрения могут изменяться в основном в одном глазу (зрительный нерв) или может изменяться лишь одно поле зрения (зрительный тракт). Наконец, у некоторых больных встречаются атипичные дефекты полей зрения (асимметричные или даже характерные для сдавления спереди), которые исчезают после удаления опухолей гипофиза.

Вызванный зрительный ответ. Недавно разработанную методику регистрации вызванного зрительного ответа (ВЗО), применяемую для исследования патологии зрительных путей, расценивают в настоящее время как более чувствительную для выявления ранних признаков сдавления хиазмы гипофизарными опухолями (см. рис. 7—13). ВЗО характеризует форму и латентный период электрического ответа затылочной коры, вызванного фотостимуляцией глаз. Можно избирательно оценивать состояние участков отдельных полей и дифференцировать влияние на перекрещивающиеся и неперекрещивающиеся волокна. При давлении на хиазму в первых можно наблюдать более поздний и/или слабый ответ, чем во вторых. Надежность и чувствительность метода регистрации ВЗО наряду с меньшей утомляемостью наблюдателя, которая при визуальной проверке полей зрения иногда довольно велика, может сделать применение этого метода весьма целесообразным.

Прочие исследования

Гипофизарные гормоны присутствуют в СМЖ, причем показано, что их уровень в ней в норме более низкий, чем в периферической крови, у больных с опухолями гипофиза с супраселлярным распространением (но не при полностью интраселлярной локализации опухоли) повышается [134, 135] независимо от того, функционирует опухоль или нет. Единственным исключением из этого правила являются пролактинсекретирующие опухоли, при которых уровень пролактина в СМЖ может повышаться даже при отсутствии супраселлярного роста [136]. Повышение концентрации гормонов в СМЖ обусловлено, по-видимому, не нарушением целостности барьера между кровью и СМЖ, а, что наиболее вероятно, непосредственным попаданием гипофизарных гормонов в СМЖ [135]. Хотя прежде чем можно будет оценить прогностическое значение определения уровня гормонов в СМЖ, необходимо дальнейшее накопление опыта таких определений, они могут способствовать отбору больных с супраселлярным распространением гипофизарных опухолей.

Дифференциальный диагноз

Диагноз опухоли гипофиза основывается на выявлении нейроанатомических признаков опухолевой массы и, если возможно, на доказательстве гиперсекреции гормонов. В присутствии того и другого диагноз не вызывает сомнений. Дифференциальный диагноз гиперсекреции гормонов, наблюдаемой в отсутствии нейроанатомических изменений, рассматривается в следующем разделе. Если же опухоль не обладает гормональной активностью, то неспецифичность многих нейроанатомических признаков и клинических симптомов диктует необходимость тщательного учета других диагностических возможностей. Следует подчеркнуть, что гипопитуитаризм, частичный или полный, при нейрорентгенологических данных, свидетельствующих об увеличении размеров или деструкции турецкого седла, не обязательно указывает на опухоль гипофиза.

Дифференциальная диагностика сниженной функции гипофиза уже обсуждалась. Состояния, при которых наблюдают увеличение размеров турецкого седла, перечислены в табл. 7—8 в соответствии с частотой встречаемости. У больных, у которых увеличены размеры турецкого седла, но не нарушено зрение, частота первичных интраселлярных опухолей и синдрома «пустого» турецкого седла была одинаковой (36 и 33%); внеселлярные повреждения (в том числе опухоли, а также явления гранулематоза) наблюдались реже (17%), а в остальных 14% случаев диагноз установить не удалось [137]. Другие заболевания, упомянутые в табл. 7—8, встречаются редко, но тем не менее требуют дифференциально-диагностических и терапевтических подходов.

Синдром «пустого» турецкого седла

Термин «пустое седло» применяют во всех случаях, когда при пневмоэнцефалографии турецкое седло заполняется воздухом. Это обусловлено расширением субарахноидального пространства в интраселлярную область и часто сопровождается уплощением гипофиза обычно вдоль задней части дна и спинки. Турецкое седло, как правило (хотя и не всегда), увеличено. Термин синдром первично «пустого» турецкого седла применяется в тех случаях, когда это не связано с предыдущим хирургическим вмешательством или лучевой терапией. На аутопсийном материале первично «пустое» турецкое седло обнаруживали почти в 24% случаев; при этом в анамнезе обычно не было указаний на эндокринное заболевание [138].

Этиология синдрома первично «пустого» турецкого седла неясна. Считают, что пе полностью сформированная диафрагма седла создает возможность передачи давления СМЖ на его содержимое, что постепенно приводит к выбуханию паутинной оболочки с уплощением аденогипофиза и перестройки самого турецкого седла. Другая возможность заключается в предсуществовании опухоли или кисты с последующим кровоизлиянием и резорбцией, приводящими к утрате массы ткани.

Почти все случаи синдрома первично «пустого» турецкого седла являются бессимптомными. Хотя часто отмечается головная

Таблица 7—8. Дифференциальный диагноз нефункционирующих опухолей гипофиза

боль, но она, вероятно, не связана с состоянием седла, а просто служит поводом к рентгенографии черепа, при которой и устанавливается диагноз. Этот синдром чаще всего наблюдается у тучных женщин и сочетается с повышенной распространенностью гипертонической болезни, доброкачественной внутричерепной гипертензии (псевдоопухоль мозга) и истечения СМЖ из носа, что отмечено в табл. 7—9 [100, 101]. Зрительные нарушения, чаще развивающиеся при вторичной форме синдрома (после операции или лучевой терапии), встречаются и при синдроме первично «пустого» турецкого седла, в том числе генерализованное сужение периферических полей зрения, битемпоральная гемианопсия и отек соска зрительного нерва.

Турецкое седло обычно симметрично увеличено или баллоновидно расширено (84% больных) но может быть и деформировано (42%), причем чаще всего обнаруживается выпрямление спинки с ее деминерализацией и реже — асимметрия дна и эрозия отклоненных отростков. Эти изменения могут быть неотличимы от тех, которые встречаются при опухолях гипофиза. Диагноз устанавливают с помощью пневмоэнцефалографии. При изменениях конфигурации седла с уплощением гипофиза заполнение его воздухом не является обязательным признаком. Некоторые исследователи считают, что для подтверждения диагноза вместо пневмоэнцефалографии можно использовать

КТ-сканирование, тогда как, по мнению других исследователей, большинство соответствующих приборов обладает недостаточной для этой цели диагностической точностью.

При проверке эндокринной функции у большинства больных с синдромом первично «пустого» турецкого седла получают нормалные результаты, хотя есть сообщения о снижении у некоторых больных резервов ТТГ и гонадотропинов, притуплении реакции гормона роста и иногда пангипопитуитаризме или несахарном диабете.

Диагноз синдрома первично «пустого» турецкого седла устанавливают обычно в процессе обследования на предмет определения опухоли гипофиза. Возможность этого синдрома следует предполагать у больного с увеличенными размерами турецкого седла при отсутствии клинической симптоматики (или минималь-

Таблица 7—9. Состояния, часто сопровождающие синдром первично «пустого» турецкого седла

Частота. %

Случаи, описанные в течение 1977 г. (по Jordan и соавт. [101] в модификации) ной ее выраженности) и неизмененной эндокринной функцией. В этих условиях часто нет необходимости в проведении пневмоэнцефалографии и за больным следует просто наблюдать. Важно помнить, однако, что «пустое» турецкое седло не исключает одновременного существования опухоли гипофиза. У больных с синдромом первично «пустого» турецкого седла были СТГ-, пролактин- и АКТГ-секретирующие опухоли [100, 132, 139]. Правда, задачи диагностики у таких больных определяются признаками гиперсекреции гормонов, а синдром «пустого» турецкого седла, если он диагностируется перед операцией, не влияет на план лечения. До настоящего времени не описаны случаи одновременного существования нефункционирующей опухоли гипофиза и синдрома первичного «пустого» турецкого седла.

Параселлярные заболевания

Многие и разнообразные нарушения, возникающие в параселлярной области, сопровождаются признаками и симптомами, которые имитируют опухоли гипофиза. К таким нарушениям относятся воспалительные и гранулематозные заболевания (саркоидоз, эозинофильная гранулема, арахноидит), дегенеративные процессы (аневризмы) и новообразования (менингиомы, глиомы, саркомы, гамартомы и иногда метастазы других опухолей). Распространяясь на турецкое седло, эти процессы могут вызывать его расширение и деформацию костной структуры и, помимо их супрасселярных проявлений, могут сопровождаться той или иной степенью гипопитуитаризма. Для выбора правильного лечения их следует отличать от первичных опухолей гипофиза.

При супраселлярных опухолях обычно наблюдают развитие преимущественно неврологических симптомов: тяжелой головной боли, часто сопровождающейся тошнотой и рвотой, асимметричных нарушений полей зрения, отека зрительного нерва и поражения внеглазничных нервов. Опухоли гипоталамуса или стенок III желудочка часто вызывают симптомы дисфункции гипоталамуса и повышение внутричерепного давления.

В отличие от опухолей гипофиза в этих случаях эндокринные проявления обычно появляются позднее, а не раньше неврологических симптомов. Рентгенологическое исследование часто способствует выяснению происхождения супраселлярных опухолей, когда обнаруживают, например, супраселлярную кальцификацию при краниофарингиомах и менингиомах и эрозию передних отклоненных отростков в остальном интактного турецкого седла. Обычным методом выявления супраселлярных опухолей является пневмоэнцефалография, хотя многие из этих опухолей легко идентифицируются с помощью КТ-сканирования.

Аневризмы сифона внутренней сонной артерии или передней коммуникантной артерии могут распространяться на турецкое седло и подобно супраселлярным опухолям имитировать опухоль гипофиза [140]. Преобладающим симптомом является головная боль часто пульсирующего характера и меняющейся остроты; также часто наблюдается поражение III, IV и VI пар черепных нервов. До операции диагноз можно установить только с помощью ангиографии сонных артерий.

Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания первично поражают гипоталамус, и механизм, с помощью которого они вызывают увеличение размеров турецкого седла, выяснен не полностью. Диагноз ставят обычно на основании неэндокринных проявлений, и предположение о вторичности гипофизарной патологии необходимо подтвердить реакцией на соответствующее лечение и результатами длительного катамнестического наблюдения.

Увеличение размеров гипофиза при других эндокринных заболеваниях

Длительный первичный гипотиреоз или первичный гипогонадизм сопровождается расширением турецкого седла, увеличением секреции ТТГ или гонадотропинов и у некоторых больных развитием ТТГ-секретирующих опухолей гипофиза [8—10, 141]. Как можно показать на лабораторных животных, длительная недостаточность функции периферической железы приводит к гиперплазии клеток, секретирующих соответствующий тропный гормон и в конце концов к развитию опухоли. Иногда при недостаточности функции одной из периферических желез проявляется гиперсекреция не только соответствующего, но и других тропных гормонов гипофиза, что наблюдают при длительном ювенильном гипотиреозе, который сопровождается преждевременным половым созреванием. Крайне важно диагностировать этот, хотя и очень редко встречающийся, синдром на его ранних стадиях, так как гиперсекрецию и гиперпластические изменения в гипофизе удается снять с помощью соответствующей терапии, т. е. тироксином или половыми стероидами. После развития аденомы сделать бывает это уже невозможно, и может возникнуть необходимость в хирургическом удалении опухоли.

Недавно описан синдром семейного гипопитуитаризма, при котором снижается секреция гормона роста, ТТГ и, возможно, гонадотропинов и наблюдается увеличение размеров турецкого седла [142]. Причина такого увеличения седла без его деформации неизвестна, и возможность развития опухоли не исключается, поскольку в описанных случаях хирургического вмешательства не производилось.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечить больных с нефункционирующими опухолями гипофиза необходимо для предотвращения или ограничения потери функции гипофиза и последствий супраселлярного распространения этих опухолей на близлежащие структуры ЦНС, например на перекрест зрительных нервов и гипоталамус. Альтернативными подходами являются операция и облучение.

Хирургическое вмешательство

Операции на гипофизе, которые в качестве безопасных и эффективных мероприятий разработал Кушинг, служат надежным методом лечения опухолей этого органа. Трансфронтальный доступ, обычно применявшийся до последнего десятилетия, остается методом выбора при параселлярных опухолях, краниофарингиомах, возникающих вне турецкого седла, и первичных интраселлярных опухолях со значительным супраселлярным распространением, особенно когда они отделяются от интраселлярной опухоли узким перешейком. Опухоли, окружающие зрительный нерв, могут быть удалены только при фронтальном доступе. После разработки способов лечения массивными дозами глюкокортикоидов послеоперационная смертность, ранее связанная с манипуляциями в области гипоталамуса, перестала быть проблемой. По современным данным, смертность при трансфронтальных операциях колеблется от 1,2 [143] до 10% [144] в зависимости от характера подобранных случаев.

Необходимость лучшего доступа к передней и нижней части гипофиза, в которых часто располагаются небольшие функционирующие опухоли, заставила Guiot [145], а затем Hardy [146] вернуться к транссфеноидальному микрохирургическому методу. Этот метод, вначале разработанный Кушингом, был оставлен из-за осложне-

ний, заключавшихся в истечении СМЖ из носа и постоянно развивавшегося менингита, приводящего в доантибиотическую эру к смерти больного. В настоящее же время транссфеноидальный доступ в сочетании с флуороскопией и микрохирургическим методом применяется во все большем проценте случаев при любых опухолях гипофиза, причем смертность варьирует от 3% (максимум) почти до нуля [146, 147]. Транссфеноидально можно удалять опухоли с умеренным супраселлярным распространением и даже опухоли, которые требуют фронтального доступа, часто удаляются двухмоментно: после удаления супраселлярной части Транссфеноидально удаляют интраселлярную часть опухоли. Такой подход особенно показан в тех случаях, когда внутричерепной путь сопряжен с чрезмерно высоким риском, что можно наблюдать у пожилых, почти ослепших из-за длительного сдавления хиазмы, больных и у больных, у которых опухоль распространяется в пазуху основной кости. Противопоказаниями к транссфеноидальному подходу являются недостаточная пневматизация пазухи основной кости и анатомические аномалии, при которых сифон сонной артерии смещен к средней линии.

Эндокринологическое обследование больных перед операцией помогает определить объем предстоящей хирургической резекции. Если функция периферических желез у больного не нарушена, то показана несколько более консервативная операция, чтобы сохранить остатки гормонсекретирующей ткани гипофиза. Однако если до операции установлен гипопитуитаризм, то нет причин беспокоиться в отношении сохранения содержимого турецкого седла. На практике для поддержания функции гипофиза часто оказывается достаточной узкая полоска аденогипофизарной ткани по краю турецкого седла.

Нейрохирурги по-разному оценивают необходимость нейрорентгенологических исследований перед операцией. Большинство из них считают необходимым произвести артериографию и/или пневмоэнцефалографию для выяснения анатомии окружающей ткани и ее потенциального повреждения опухолью, тогда как некоторые исследователи полагают, что достаточную информацию можно получить с помощью КТ-сканирования. Ожидается, что с накоплением опыта частоту применения инвазивных методов предоперационного исследования, по крайней мере при опухолях некоторых типов, удастся снизить.

Поскольку может потребоваться удаление большего объема нормальной ткани гипофиза, чем предполагалось до операции, целесообразно проводить операционный период под «прикрытием» стероидов даже у больных с интактной гипофизарнонадпочечниковой системой. Достаточное «прикрытие» обеспечивает парентеральное введение гидрокортизона по 50 мг каждые 6 ч или кортизона ацетата по 100 мг каждые 12 ч, причем после операции дозы стероидов быстро уменьшают. В послеоперационном периоде следует оценивать функцию гипофиза, чтобы решить вопрос о необходимости заместительной терапии.

После операции больного нужно тщательно обследовать на предмет развития несахарного диабета, особенно потому, что в заторможенном состоянии жажда может не проявляться. Даже в случае легкой травмы ножки гипофиза в ближайшем послеоперационном периоде часто наблюдается полиурия и повышенная осмоляльность плазмы. Сохранение этих нарушений в течение более 48 ч после операции обычно указывает на деструкцию ножки или задней доли гипофиза и постоянное нарушение функции последней. У некоторых больных возникает фаза улучшения, вслед за которой вновь появляется соответствующая симптоматика, сохраняющаяся уже постоянно. Период улучшения состояния считают результатом высвобождения вазопрессина из дегенерирующих питуицитов задней доли. Поскольку развитие событий в течение нескольких первых послеоперационных суток непредсказуемо, необходимо тщательно следить за водным балансом и при необходимости назначать больному не длительно действующие препараты вазопрессина, а его водный раствор (5 ЕД внутримышечно). Более подробно вопросы лечения несахарного диабета обсуждаются в главе 9.

Если после транссфеноидальной операции из носа появляются выделения, следует с помощью пропитанных глюкозоксидазой полосок (декстростикс) проверить, не представляет ли собой отделяемое СМЖ. Послеоперационная ринорея СМЖ часто спонтанно исчезает через 7—10 дней. Если этого не происходит, то требуется хирургическая коррекция дефекта дна турецкого седла.

Лучевая терапия

В качестве альтернативы хирургическому удалению аденом гипофиза применяют различные виды лучевой терапии. Кандидатами на лучевую терапию считают больных,

у которых опухоль гипофиза практически не распространяется выше турецкого седла. При выраженных дефектах полей зрения применение наружного облучения чревато повышенной опасностью дальнейшего снижения зрения в силу начальной воспалительной реакции, возникающей в опухоли. Кроме того, большая площадь облучения, необходимая при опухолях со значительным супраселлярным распространением, создает повышенный риск повреждения окружающих нервных структур.

Нейрорентгенологические исследования, которые нужно проводить у больных, подвергаемых лучевой терапии, столь же обширны, что и перед хирургической операцией. При нефункционирующих опухолях особенно необходимо исключить возможность аневризмы с помощью артериографии и определить степень супраселлярного распространения с помощью пневмоэнцефалографии и КТ-сканирования.

В настоящее время при лечении большинства больных используют дозу облучения в 45—50 Дж/кг, эффективно разрушающую опухолевые клетки и не повреждающую нормальную гипофизарную ткань, что наблюдается при дозе 80—90 Дж/кг. Применяются множественные дробные дозы облучения с помощью ротационных аппаратов, что обычно приводит лишь к минимальным побочным эффектам и практически не вызывает выпадения волос на голове.

Чаще всего используются обычное излучение источников высокой энергии (супервольтное). Стереотоксическую имплантацию пилюль c 90Y вначале считали эффективной альтернативой наружному облучению, но часто развивающиеся осложнения, в том числе неправильное местоположение пилюль и ринорея СМЖ, заставили отказаться от этой процедуры. Весьма эффективным методом является облучение тяжелыми частицами (протонный пучок), но в настоящее время он доступен лишь в немногих географических районах, где имеется циклотрон [148—150]. Нужную дозу можно дать за несколько часов, а получаемые результаты, по меньшей мере не ниже, а возможно и выше, чем при обычном излучении. Неврологические осложнения, в том числе параличи глазодвигательных нервов, нарушение полей зрения и некроз височной доли, встречаются несколько чаще, чем при обычном облучении, но они редко значительно выражены. Функция гипофиза, по крайней мере в ближайшие после облучения сроки, сохраняется, по-видимому, у 80—85% больных.

Вначале считали, что краниофарингиомы в отличие от хромофобных аденом являются радиорезистентными опухолями. Однако есть сообщения о положительных результатах лучевой терапии и при этих опухолях [151, 152]; эта форма лечения остается заслуживающей внимания.

Факторы, влияющие на выбор метода лечения

Многие больные с опухолями гипофиза являются кандидатами либо на хирургическое, либо на лучевое лечение в качестве основного способа терапии. Главными преимуществами хирургического лечения являются: 1 — быстро получаемый результат, что иногда необходимо применительно к зрительным симптомам и гиперсекреции гормонов (см. ниже); 2 — возможность оценки состояния ткани и эффективного воздействия на относительно радиорезистентные опухоли (например, кистозные опухоли и краниофарингиомы). Недостатки хирургического лечения связаны с возможностью в отдельных случаях летальных исходов и развития операционных осложнений, главным образом повреждений лобной доли и ножки гипофиза, кровоизлияния в гипофиз, инфекции и особенно при транссфеноидальном доступе — ринореи СМЖ.

Лучевая терапия, с другой стороны, позволяет избежать острых осложнений, связанных с хирургической операцией, и гораздо легче переносится больным. К ее недостаткам относятся: 1 — отсутствие эффекта у некоторых больных с радиорезистентными опухолями (некоторые рентгенотерапевты настаивают на необходимости гистологического диагноза до начала лечения); 2 — медленная реакция, сопряженная с опасностью острого набухания опухоли; 3 — развитие иногда апоплексии гипофиза; 4 — в очень редких случаях повреждение окружающей нервной ткани; 5 — отдаленная перспектива развития гипопитуитаризма вследствие облучения здоровой ткани аденогипофиза. Вероятность развития синдрома «пустого» турецкого седла со зрительными нарушениями вследствие пролабирования перекреста зрительного нерва при хирургическом и лучевом лечении одинакова.

При выборе метода лечения следует руководствоваться в основном такими критериями, как отдаленные результаты в отношении сохранения и/или восстановления зрения, сохранение эндокринной функции и частота рецидивов. Хотя при описании

результатов лечения большинства больных не делали различия между функционирующими и нефункционирующими опухолями гипофиза, но частота рецидивов после хирургического и лучевого лечения, по-видимому, почти одинакова [147, 153, 154]. Ободряет тот факт, что частота рецидивов при обоих видах лечения в последние годы ниже, чем 10—20 лет назад. Важно отметить, однако, что диагностические критерии, методы лечения и обследования больных после него резко различаются в разных клиниках, и группы больных поэтому во многих отношениях оказываются несравнимыми. Тем не менее для большинства больных без чрезмерно крупных опухолей гипофиза прогноз в отношении смягчения зрительных симптомов и рецидивов, по-видимому, весьма благоприятен.

Относительная частота развития гипопитуитаризма после операции и облучения также примерно одинакова, хотя имеются различия в сроках возникновения этого осложнения. Гипопитуитаризм после хирургического лечения развивается сразу же, а после лучевой терапии обычно через несколько лет. Хотя некоторое снижение функции гипофиза наблюдали после операции почти у 1/3 больных, но согласно более поздним данным, частота этого осложнения снизилась примерно до 15%, т. е. до уровня, сравнимого с таковым при лучевой терапии.

Применение облучения в качестве первичного метода лечения при нефункционирующих опухолях гипофиза не препятствует последующей операции в случае рецидива, первичная операция также не препятствует последующему облучению. Исходя из результатов лечения, проведенного несколько десятилетий назад, принято считать, что для профилактики рецидивов нефункционирующих опухолей, частота которых у больных в некоторых группах достигает 15—20% [147], лучевую терапию предпочтительнее использовать в качестве дополнения к хирургическому лечению. Хотя совершенствование приемов лечения уменьшило в настоящее время необходимость в комбинированной терапии, но ее все еще рекомендуют [126, 147].

ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ГИПЕРСЕКРЕЦИЕЙ ГОРМОНОВ

С помощью радиоиммунологического определения гормонов в крови можно показать, что опухоли гипофиза в своем большинстве являются гиперфункционирующими, хотя у некоторых больных повышение уровня гормонов может и не сопровождаться ка- кими-либо клиническими симптомами, а является лишь биохимическим маркером опухоли. Опухоли секретируют (в порядке убывающей частоты) пролактин, СТГ, АКТГ, ТТГ и ФСГ. Хотя обычно каждая опухоль состоит из клеток одного типа и происходит избыточная продукция одного гормона, но нередко наблюдают и сочетание гиперсекреции СТГ или АКТГ с гиперсекрецией пролактина. При гиперфункционирующих опухолях гипофиза часто одновременно имеются опухоли островков поджелудочной железы, карциноидные опухоли и опухоли околощитовидных желез, что формирует синдром множественной эндокринной неоплазии (I тип).

Принципы лечения гормонсекретаирующих опухолей гипофиза отличаются от таковых при нефункционирующих опухолях в том плане, что лечение, достаточное для остановки роста опухоли, может не приводить к торможению гормональной секреции. Кроме того, в качестве альтернативного метода лечения возможна и лекарственная (нейрофармакологическая) терапия, направленная на гиперсекрецию гормона. В этом разделе излагаются особенности гормонсекретирующих опухолей и подчеркиваются различия их лечения по сравнению с нефункционирующими опухолями.

ГИПОФИЗАРНЫЕ ОПУХОЛИ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕ ГОРМОН РОСТА: АКРОМЕГАЛИЯ

Гиперсекреция СТГ связана обычно с опухолью гипофиза, которая примерно у 20% больных содержит эозинофильные, а у остальных — хромофобные гранулы. Однако с помощью электронной микроскопии в сочетании со специальными методами цитохимической и иммунохимической окраски СТГ-содержащие секреторные гранулы удается обнаружить почти во всех хромофобных опухолях [155]. Присутствие или отсутствие заполненных СТГ секреторных гранул в клетках опухоли не коррелирует с уровнем СТГ в плазме, а отражает соотношение между способностью клетки хранить гормон, с одной стороны, и синтезировать и секретировать его — с другой. Отсутствие секреторных гранул указывает, однако, на относительно меньшую дифференцированность опухоли, что в свою очередь отражается на скорости ее роста. Действительно, эо-