6 курс / Эндокринология / Эндокринология_подростков_Строев_Ю_И_,_Чурилов

Попытки объяснить всю глазную картину болезни следствим одного гипертироза оставались неудачными. Было хорошо известно, что степень экзофтальма и другихглазныхсимптомов невсегда коррелируетс тяжестью гипертироза. Зачастую не было параллелизма в реакции составных элементов триады Мебиуса на тиростатическое лечение. Экзофтальм, например, обнаруживаютиногда и при гипотирозе, и при аутоиммунном тироидите. Одно время на фоне ошибочной трактовки болезни фон Базедова как гипофизарной патологии даже постулировали существование некоего «гипофизарного экзофтальмического фактора», который, впрочем, такникогда и небылвыделен изгипофиза, оставшись мифом эндокринологии. Миокардиодистрофию у больных трактовали как результат повышающего действия избытка тироидных гормонов на чувствительность миокарда к катехоламинам, а изменения в сердце характеризовали весьма общим и патофизиологически нейтральным термином — «обмен-

но-дистрофические» (Котова Г.А., 1991).

Наконец, такое проявление болезни, как «претиби-

шъная микседема» или «инфильтративная дермопа-

ш» (Липман Л.М. с соавт, 1967), — грубо-шерохо- ватый, желтовато-коричневой окраски, цианотичный, уплотнённыйи зудящий отеккожипереднейповерхности голеней и тыла стоп по типу «апельсиновой короч- ки»—вообщенеполучилоразумногообъясненияни с гипертироидной точки зрения, ни в контекстекатехола- миновойверсии,хотяоновыявляетсяу5-10%больных. Лишь после открытия иммунопатологических основ патогенеза болезни фон Базедова произошло важное изменение в подходах к ее экстратироидным симптомам. Внастоящеевремя установлено, чтовсеони в решающей мере зависят от присутствия аутоантител различной специфичности.

Как установлено А.У. Нэтаном с соавт. (1983), миокардиодистрофия при болезни фон Базедова связана не только с сенсибилизацией миокарда к катехоламинам,нои сприсутствиемособыхаутоантителккардиомиоцитам, которые обладают стимулирующим действием на миокард и способствуют входному току кальция в его клетки.

При наличии выраженной офтальмопатии и претибиального отёка, сыворотка крови больных содержит цитотоксические аутоантитела и лимфоциты против антигена, общего для тироцитов, а также фибробластов, жировой и мышечной ткани. Аутоантитела к ретроорбитальнымлипоцитам, фибробластами кантигенаммышц, активирующие аденилатциклазу клеток-мишеней, вызываютпериорбитальныеизменения, отек век, пролиферацию липоцитов и гипертрофию мышечных волокон, экзофтальми ещёрядсимптомов офтальмопатии,пре-

Рис. 57. Офтальмопатия и зоб при болезни фон Базедова (по И. Пенчеву, 1968)

тибиальный отёк (Манн К. с соавт, 1979; Мэнли С. с соавт., 1982). Эти изменения могут быть пассивно перенесены иммуноглобулинами, вводимыми экспериментальным животным, и устраняются иммунодепрессантами. Известное значение в их развитии может иметь и

действие лимфоцитарных цитокинов. Интересно, что тиротоксическую офталъмопатию отягощает курение.

Более того, вполне возможно, что сами антитироидные иммуноглобулины неизбирательны в своих стимуляторных и иных эффектах. Установлено, что иммунныекомплексы с участием аутоантител к тироглобулину оседают в тканях глаза и участвуют в развитии инфильтративных изменений (Рид Ларсен П., 1987).У аутоантител к рецепторам ТТГ щитовидной железы обнаружена способность активировать не только гормонообразование в железе, но и влиять на стероидогенез в коре надпочечников и гонадах (Трокудес К. с соавт., 1979), что может отражаться на половом созревании подростков с диффузным токсическим зобом, которое иногда бывает нарушено.

Таким образом, вся клиническая картина болезни в большой мерезависитотаутоаллергическогопроцесса.

Следует оценить с этой точки зрения и то обстоятельство, что эффективные тиростатики (мерказо-

лил, тирозол, тиамазол и др.) проявляют и иммунодепрессивное действие.

Не исключено и определённое значение «резонансного» увеличения титра тиростимулирующих аутоантител, в силу волнообразного характера идиотип-анти- идиотипическихвзаимодействий виммунной системе.

Другие звенья патогенеза и проявления болезни фон Базедова проистекают из эффектов избытка тироидных гормонов и из симптомов гипертироза, приведенных в

предшествоватьразвитиюкакэссенциальнойгипертензии (ЛангГ.Ф.,1936), таки базедовой болезни (Бара-

нов В.Г., Потин В.В., 1977).

У всех больных с тиротоксикозом, по данным ортостатической, клиностатической и клино-ортоста- тической проб, пробы Данини-Ашнера, реакции дермографизма, по результатам измерений кожной температуры электротермометром «ТПЭМ-1», по данным тахоосциллографии и ЭКГ, выявляется веге-

то-сосудистая дистония по типу симпатикото-

нии, в основе которой лежит генетически детерминированная дисфункция вегетативной нервной системы

(Феоктистов Э.А., 1988).

В клинике, руководимой известным кардиологом А.А. Кедровым, было показано (Макеева Т.И.,

1989,1999), что повышение артериального давления является частым симптомом тиротоксикоза (64,2 % случаев). Что касается систолического артериального давления, то оно при тиротоксикозе всегда растет за счет тахикардии и увеличения минутного объема крови.

Однако благодаря всем классическим руководствам по внутренним болезням и даже учебникам для студентов, среди врачей прочно утвердилось совершенноложное представление отом, что при тиротоксикозе существенно падает артериальное давление. Причем настолько прочно, что это ложное представление сталочутьли непатогномоничнымпризнакомтиротоксикоза.

Действительно, измерения артериального давления по Н.С. Короткову у больных тиротоксикозом показывают низкие значения диастолического кровяного давления, которое иногда даже не определяется. Появляется феномен так называемого «бесконечного тона» (Яновский М.В., 1911). В то же время прямы е методы измерения артериального давления показали, что при тиротоксикозе диастолическое давление крови не только не снижается, но даже повышается (Безнак М., 1962). У кроликов, получавших тиреоидин, падения диастолического давления не наблюдалось ни в одном случае (Гольбер Л.М. с со-

авт, 1964-1967).

Таким образом, измерения давления крови при тиротоксикозе по Н. С. Короткову не дают представления об истинном уровне минимального артериального давления, а распространенное мнение о его падении при тиротоксикозе является ошибочным

(Макеева Т.И., Сомова Л.В., 1995).

По наблюдениям Т.И. Макеевой с соавт. (1995, 1999), убольных с тиротоксикозом через 2-2,5 года

стойкого эутироза возникают изменения сосудов глазного дна по гипертоническому типу, гипертрофия левого желудочка, гипертензивные кризы. Обнаружено, что в динамике наблюдения за больными тиротоксикозом, как и при эссенциальной гипертензии, имеет место задержка в организме натрия. Повышение артериального давления чаще наблюдается у больных тиротоксикозом со стажем заболевания более 3 лет, при этом оно не было связано ни с возрастом больных, ни с тяжестью тиротоксикоза. По-видимому, при тиротоксикозе действует несколько патогенетических механизмов, способствующих развитию или проявлению уже существующей, но скрытой эссенциальной гипертензии: 1) патологическая реакция прекапиллярного русла (выявляется с помощью холодовой пробы Хайнса-Брауна) и 2) нарушения обмена натрия, проявляющиеся задержкой его организме, высоким его содержанием в эритроцитах и патологической реакцией почек на острую солевую нагрузку — «феномен преувеличенного натрийуреза».

Представлению о наклонности больных тиротоксикозом к формировании у них эссенциальной гипертензии соответствует и нарастание активности калликре- ин-кининовой системы крови у этих больных после устранения тиротоксикоза (Макеева Т.И., 1989; Ма-

кеева Т.И. с соавт., 1988, 1999).

Складывается впечатление, что у больных с диффузным токсическим зобом и тиротоксикозом в существенно большем проценте, чем в общей популяции, формируется эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь—в российской терминологии). По-видимому, тиротоксикоз усиливает механизмы, лежащие в основе эссенциальной гипертензии, возбуждая симпатическую вегетативную нервную систему на всех ее уровнях (Кедров А.А., Строев Ю.И., 1983).

Подросток может отреагировать на инфекции, травмы, хирургические вмешательства (в частности, на повреждение ткани щитовидной железы во время струмэктомии), на отмену тиростатических препаратов, на лечение радиойодом, на мощный стресс, а также на тяжелое течение запущенной базедовой болезни развитием острого синдрома крайне выраженного эффекта тироидных гормонов и катехоламинов — тиротоксическим кризом (тироток-

сичекой комой). Подобные кризы осложняют болезнь у 2-8 % больных.

Механизмы и проявления тиротоксических криза

и комы могут быть охарактеризованы следующим об-

разом (Хиггинс Дж., 1985).

17

Этиологические факторы ведут к дополнительному освобождению тироидных гормонов и катехоламинов, которые пермиссивно влияют на эффекты друг друга. Большое значение придают резкому повышению доли свободных гормонов в плазме и снижению тиро- ид-связывающей способности её белков, возможно, в силу появления циркулирующих блокаторов этого процесса (Вартофски Л., 1994). Непосредственной причиной нарушений сознания и работы жизненно важных органов служат водно-солевые расстройства, прежде всего потеря натрия, избыток калия, обезвоживание.

Начало диффузного токсического зоба постепен-

ное, с периодами обострений и ремиссий. Картине болезни часто предшествуют нервно-психические расстройства подростков: раздражительность, плаксивость по любому поводу, обидчивость, быстрая смена настроения, склонность к агрессивности. Нарушается концентрация внимания. Падает школьная успеваемость.

Обращают внимание избыточная бестолковая деятельность подростка («вечное движение»), суетливость, иногда — чрезмерная говорливость, похудание при хорошем аппетите, потливость и непереносимость жары (во сне подростки сбрасывают одеяло).

Появляется выраженная утомляемость, упорные головные боли. Могут появляться сердцебиения и боли в области сердца, мышечная слабость, изредка доводящая пациентов до миоплегий.

Постоянный, почти патогномоничный признак диффузного токсического зоба, особенно у подростков, — потеря веса, от умеренной до значительной. Однако повышение обмена веществ может значительно повышатьаппетит, что может приводить к булимии, а изредка — к нарастанию массы тела.

Рис. 58. Типичное выражение лица при болезни фон Базедова (по И. Пенчеву, 1968)

Также постоянный признак — увеличение щит виднойжелезыдоIII,реже—доIVстепени(притяже- лой форме). Правая доля обычнобольше левой. У дел шек щитовидная железа увеличивается в большей степени. При пальпации железа мягкая, без узлов, пре аускультации — с сосудистыми шумами («шум вот ка»).

Как правило, вследствие повышенного обменам ществ и перегревания организма подростка повечера наблюдается малая субфебрилъная температура-

нередкий повод обращения к фтизиатру. Всегда имеет место постоянная (круглосуточная)

потливость без признаков дегидратации. Потливость объясняют за-щитной реакцией организма в ответ на перегревание так как при потении организм «остывает» — отдаете) внешнюю среду свое избыточное тепло.

Больных практически всегда волнуют

увеличение размера шеи, в ней появляется давление, подростки избегают носить одежду с узкими тугимворотом(сви-тера, бадлоны, галстуки), незастегивают верхниепу-говицы на рубашках.

Важноезначениеимеют глазныесимтомы (эндокринная офтальмопатия). Развиваются яркий блеск глаз — симптом Краузе — и пучеглазие {экзоф-

тальм), то есть выпячивание глазных яблок вперёд котороеобычносимметричноеи оченьредко—асим- метричное. Экзофтальмпоявляетсярано.Уподростков он обычноумеренновыражен.Тяжелыйэкзофтальмс протрузиейглазныхяблок,выворотомвек,фиброзом окуломоторныхмышцвстречаетсяобычнотолькоувзрос лыхбольных.Взгляднередкокажетсяиспуганным(рис. 58),пристальным, какбы застывшим, средким миганием(симптомШтельвага).Наблюдаютсяхарактернаяприпухлостьвекигиперемияконъюнктив.Нередки слезотечение, давлениеи резивглазныхяблоках,чув-

ство попавших в глаза «соринок» или «песка», све-

тобоязнь.Диплопияпогоризонталииливертикаливстречаются редко, в основном при асимметричном экзофтальме. Однако важнейшее диагностическое значение при тиротоксикозе любой этиологии име-

етсимптомМёбиуса(нарушениеконвергенцииглаз,то естьнеспособностьдолгофиксироватьглазавсведенномсостоянии),которыйранопоявляетсяиможетбыстроисчезатьпри тиростатической терапии, чтоможет служить важным ориентиром в оценке ее эффекта.

Среди другихсимптомов,в основномобязанныхэкзофтальму, можно назвать симптомы Дельримпля

(широкие глазные щели), Грефе или симптом заходя-

щего солнца (отставание верхнего века от радужки при взоре вниз), Кохера (обнажение участка склеры при взоревверх), креста Стасинского (прорастаниемел-

кихкровеносныхсосудоввстекловидноетелообоихглаз в виде креста при тяжелом экзофтальме), Жоффруа (неспособность наморщить лоб), Еллинека (гиперпигментация век), Брейтмана (отшатываниепациента при быстром приближении предметов к егоглазам).

Кожа обычно нежная, тонкая, теплая и влажная, как у новорожденного, типичны влажные и горячие ладони. Нередко возникает зуд кожи. Реже у подростков наблюдается вышеописанная аутоиммунная претибиальная микседема (утолщение и отечность кожи передней поверхности голеней по типу «апельсиновой корочки»сзудоми дажеэритемой). При этомневозможно собрать кожу в складку.

Действие избытка трийодтиронина и тироксина

(Т3 и Т4) на спинной мозг с поражением клеток его переднего рога и нарушениями в синапсах проявляется дрожью всего тела {симптом «телеграфного столda»), но особенно тремором пальцев рук (симптом Шарко-Мари), а также высунутого языка и сомкнутых век — симптом Розенбаха. У больных подростков в результате тремора пальцев рук становится небрежным и неразборчивым почерк.

Часто появляется жажда, что может быть обусловлено большими потерями воды при постоянной потливости и в некоторых случаях — гипергликемией в результате развития преходящего симптоматического сахарного диабета. При этом вследствие повышенной моторной функции желудочно-кишечного тракта стул учащается до нескольких раз в сутки, но он обычно оформленный, реже — кашицеобразный, может прили- патькунитазуиз-за неполногоперевариванияжировпри ускоренном их пассажев кишечнике. Поносы совершенно не характерны. Бывает рвота.

Как уже упоминалось выше, системное аутоаллергическоепоражениепри базедовой болезни касается, помимощитовиднойжелезы,многихоргановитканей.Кли-

ника поражения сердца при базедовой болезни многосимптомна. При этом у подростков границы сердца чаще нормальные при выраженной (100-200 уд./мин) тахикардии и различных функциональных сердечных шумах. Характерно, что тахикардия не исчезает даже во сне, поэтому для исключения неврастенической тахикардии важноопределять частотупульса у подростка во время сна. Звучность тонов сердца усиливается. При измерении давления крови определяются повышение систолического давления и кажущееся выраженное снижение диастолического — «бесконечный»IIтон. Развивается «утомленное сердце»,но, в отличие от взрослых, дистрофия миокарда, мерцательная аритмия и сердечная недостаточность редки. При тяжеломтиротоксикозеустаршихподростковможетбыть

синдром полной гиподинамии с болями в сердце, одышкой, глухими тонами, систолическим шумом на верхушке сердца, тахикардией, но без признаков сердечной не-

достаточности (Журова М.В., Натаров В.В., 1979;

Левина Л.И., 1989). Изредка у подростков наблюдаются аутоиммунные выпоты в перикард.

Дыхание обычно учащается. Могут быть аутоиммунные плевриты.

Явной патологии печени и почек обычноневозникает. Однако при тяжелом тиротоксикозе может наблюдаться желтуха, нарушения функциональных печеночных проб, что, по-видимому, является следствием

аутоиммунного гепатита (тиротоксического гепа-

тита, по прежней терминологии). В моче может повышаться концентрация кальция.

У девушек возникают олигоменорея и вторичная аменорея, у юношей — снижаются либидо и потенция, иногда обнаруживается гинекомастия, хотя развитие вторичных половых признаков удовлетворительное.

Рост может умеренно ускоряться, в среднем — на 1 -1,5 года, но в 15-16 лет эпифизарные щели уже отсутствуют, и кости запястья могут сочленяться.

Осложнения. Тиротоксический криз — кульми-

нация всех симптомов болезни. При нем отмечаются гиперпиретическая лихорадка (40° С и более), тахикардия (до 200 уд/мин), асфиксия и мерцательная аритмия, крайняя ажитация, беспокойство вплоть до психоза, спутанное сознание, тошнота, рвота, понос, полиурия, прогрессирующая дегидратация с потерей натрия, мышечная слабость, парезы, резкое расширение кожных сосудов, гипотензия, желтуха.

Итогом может быть коллапс, кома, сердечная недостаточность и смерть. Летальность, еще недав-

но превышавшая 70 %, даже в условиях современного лечения составляет пока около 20-25 %.

Кроме кризов, в исходе базедовой болезни могут развиться желтуха, тетания (ее причина связана с избытком тирокальцитонина).

Длительная офтальмопатия может приводить к Рубцовым аутоиммунным изменениям в ретробульбарной клетчатке и стать необратимой. Из-за постоянного тяжелого экзофтальма вследствие инфицирования глаза может образоваться бельмо.

Изредка тяжелые преходящие пароксизмальные миоплегии могут давать клинику параличей и парезов.

У девушек может быть поздний пубертат, нарушения месячных и кистоз яичников. От давления зоба на трахею может быть рефлекторная бронхиальная астма.

Может развиться пониженная толерантность к углеводам и даже — симптоматический сахарный

диабет, которомуповыздоровлении от диффузноготоксического зоба свойственно исчезать.

Классификация. Диффузный токсический зоб

классифицируется по степени увеличения щитовидной железы (см. Эутироидный зоб подростков) и по тяжести тиротоксикоза: легкий средней тяжести и тяжелый.

Критерии тяжести тиротоксикоза — степень повышения основного обмена, потери веса, тахикардии (при оценке пульса у подростков надо иметь в виду его возрастные нормативы), а также выраженность офтальмопатии.

При легкой степени тяжести пульс— до100 уд/мин, потеря веса — до 20 % от исходной, основной обмен повышен до +30 %, офтальмопатии нет.

При средней степени тяжести — пульс учащается до 130 уд/мин, потеря веса достигает 30 %, основной обмен + 60 %, выражены глазные симптомы и признаки офтальмопатии.

При тяжелой степени все показатели максимально выражены.

Диагностика. Распознать типичный диффузный токсический зоб не сложно. Легкие и стертые его формы требуют специальной диагностики.

При этом заболевании уровни Т3 и Т4 повышены, особенно Т4, а ТТГ— понижены. Следует помнить о том, что у детей и подростков уровни Т3 и Т4в норме выше, чем у взрослых (см. Приложение). В крови обычно обнаруживается умеренно повышенное количество анти-тироидных (тиростимулирующих) аутоантител (к тирог-лобулину), и у большинства больных базедовой болезнью детей и подростков — также антитела к микросомаль-ной фракции тироцитов (кпероксидазетироцитов)внезначительных титрах.

Радионуклидное исследование щитовидной железы в возрасте до 20 лет специальным приказом

Рис. 59. Кривые поглощения радиоактивного йода при различной функции щитовидной железы. 1 — нормальная, 2 — при дефиците йода и при неврозах, 3 — при гипертирозе, 4 — при гипотирозе

Минздрава России (1983 г.) запрещено. Лишь в край

нихслучаяхможноиспользоватькороткоживущиеизо-

топы йода (123J) или технеция (99тТс). При базедовой болезниимеютсявысокиецифрыпоглощениящитовидной железой тиротопных радионуклидов, в частности радиойода. Кривая поглощения имеет при этом «горбатый» вид (рис. 59). За месяц до исследования отменя ют всейод- и бромсодержащиепрепараты и продукты нейролептики,гормоны (переченьтакихзапрещенных лекарств и продуктов имеется в каждой радиодиагнос-тической лаборатории). Йодсодержащие рентгено-контрастные препараты

(урографин, верографин,

Рис.60.Сканограммащитовиднойжелезыпридиффузномтоксическом зобе (собств. набл.)

Рис. 61. Сканограмма щитовидной железы с узлами (собств, набл.)

йопагност и др.) могут исказить результаты ее радио-нуклидного исследования и заблокировать щитовиднуюжелезунамногиемесяцы.Приналичиивней узлов можно проводить сканирование органа с радиотехнецием(см.рис. 60 и 61).

Точно оценить размеры щитовидной железы, ее плотность и наличие в ней узлов или кист позволяет уль-трасонография (УЗИ).

Тепловидение при диффузном токсическом зобе

выявляет в проекции железы однородную гипертемию вплоть доверхней трети шеи с превышением фоновой температуры на 1,5-3°С (рис. 87).

УЗИ сердца при базедовой болезни подростков нередко выявляет пролапс митрального клапана (Леви-

на Л.И., 1989).

На ЭКГ обнаруживают снижение вольтажа, сглаженность и инверсию зубца Т, двугорбость и растянутость зубца Р без перегрузки желудочков. КРГ выявляетсиндромгипердинамииили,при тяжеломтечении,— даже полной гиподинамии (Жуковский М.А., 1995; Журова М.В., Натаров В.В., 1979; Левина Л.И., 1989).

Тенденция к росту минутного объема сердца (до7- 8 л/мин) -повод к повышению систолического артериального давления.

Холестерин крови вследствие действия тироидных гормонов падает обычнодо3,5-3 мМ/л при нор-

мальных значениях у здоровых подростков — 4,58 ± 0,3 мМ/л (Строев Ю.И. с соавт., 1997).

На ранних стадиях болезни могут быть гипоальбуминемия и повышение уровней в1-и в2-глобулинов, что при умеренной лейкопении илимфоцитозеуказываетна иммунную природуззаболевания. Изредка бывают анемияи дажепанцитопения(помнитьовозможном токсическом влиянии на кроветворение антитироидных пре-

паратов — б-метилтиоурацила, пропилтиоурацила, мерказолила, тиамазола, тирозола и их аналогов!).

У части подростков с базедовой болезнью можно выявить гипергликемию, особенно при пробе с нагрузкой глюкозой.

Диагностическое значение имеет тест времени рефлекса ахиллова сухожилия, которое при диффуз-

ном токсическом зобе составляет менее 250 мс. Критерии диагноза. Типичная клиника (зоб, глазные симптомы, похудание, тахикардия, потливость, тремор, раздражительность, повышение основного обмена, гипохолестеринемия с увеличением продукции как общих, так и свободных Т3 и Т4 (при нормальной или повышенной секреции ТТГ, наличиеаутоантител к тироглобулину) позволяют диагностировать диффузный токсический зоб.

Субклинический гипертироз характеризуется нормальным содержанием тироидных гормонов при концентрации сывороточногоТТГ менее0,1 мЕд/л.

Всомнительных случаях (только у подростков старше 20 лет) используют тест с подавлением функции щитовидной железы с помощью трийодтиро-

нина (после функциональной пробы с поглощением радиойода123 в течение 7-8 дней дают трийодтиронин в

дозе 75-100 мкг/сут, а затем пробу с поглощением радиойода123 повторяют). В норме после пробы с трийод-

тиронином поглощение щитовидной железой радиойода123 падает на 50 % и более, но при базедовой болезни эффект подавления функции щитовидной железы отсутствует. Это свидетельствует о том, что повышенный синтез Т3 и Т4 стимулирует не ТТГ, а тиростимулирующиеантитела, на которыетрийодтиронин влияниянеоказывает.

Пример диагноза. Диффузный токсический зоб III степени .Тиротоксикозсредней степени тяжести. Умеренная тиротоксическая дистрофия миокарда. Предсердная экстрасистолия. Легкая аутоиммуннаяофтальмопатия.

Дифференциальный диагноз. Гипертироз как син-

дром может быть различного происхождения.

Принципиально он может развиваться из-за повышения продукции тироидных гормонов в тироцитах (в ответ на иммунопатологические, гипоталамические и гипофизарные стимулы, а также — автономно), из-за деструкции щитовидной железы и повышенного высвобождения запасённых в тироцитах и коллоиде гормонов (при тироидитах) и, наконец, из-за введения экзогенных пищевых или лекарственных тироидных гормонов при их передозировке (ятрогенный).

Втабл. 9 причины гипертироза, представляющие собой поле дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба, расположены в порядке убывания их частоты.

При лечении необходим обязательный контроль за периферической \кровью, так как все антитироидные средства — цитостатические, и у части подростков они могут вызывать серьезные лейкопении, тромбоцитопении и реже — анемии. Если число лейкоцитов падает ниже 2,5x109/л, лечение этими препаратами вообще прекращают. При лейкопении параллельноназна-

чают лейкоген, пентоксил, метацил, поливитами-

ны. При тяжелой панцитопении показано назначение глюкокортикоидов (преднизолона). Зобогенный эф-

фект тиростатиков (увеличение размеров и уплотнение щитовидной железы) снижают одновременным назначением левотироксина, особенно при прогрессировании офтальмопатии.

Препараты лития (литосан, лития карбонат)

ввидуих токсичности уподростков неиспользуются. Перхлорат калия сейчас практически не применяется,хотяонменеетоксичен,чеммерказолил.

Использование радиойода в целях лечения диффузного токсического зоба уподростков в нашей стране обычно не приветствуется. Но за рубежом, в частности, в США 131 J применяют в лечении диффузного токсического зоба у детей и у подростков во многих педиатрических клиниках. Проведенные там эпидемиологические исследования показали, что при лечении тиротоксикоза у детей радиойодом риск бесплодия, лейкозов, рака щитовидной железы и наследуемых мутаций — ничтожен. Показаниями для использования радиойода являются тяжелые осложнения медикаментозного лечения базедовой болезни, рецидив тиротоксикоза после струмэктомии, невозможность или нежелание подростка лечиться обычными медикаментами(ЛавинН.,1999).

Препараты обычного йода использовать нежелательно, так как при диффузном токсическом зобе они не эффективны, и при этом возникает наклонность к онкопатологии щитовидной железы.

При офтальмопатии, доставляющей подростку неприятныеощущения в глазах (рези, боль, светобоязнь, ощущение «песка», покраснениеконъюнктивы и склеры), можноиспользовать глазныекапли сдексамета-

зоном или гидрокортизоном. Весьма полезный эф-

фект оказывает ношение темных солнцезащитных очков.

Если офтальмопатия прогрессирует, то используют

цитостатики, а также иммунодепрессоры (глюкокортикоиды), плазмосорбцию, при показаниях —

струмэктомию. В редких случаях при безуспешности указанной терапии в целях сохранения зрения подростка используют крайнее средство — лучевую те-

рапию на область гипофиза.

Для снятия симпатикотонических эффектов назна-

чают в-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, кор-

данум, атенолол, эгилок) под контролем частоты сердечных сокращений. В легких случаях диффузный токсический зоб можно лечить даже одними в-адре- ноблокаторами, которые, способствуя превращению

тироксина в неактивную форму трийодтиронина (в реверсивный Т3 ), снижают титр тиростимулирующих аутоантител и повышают количество Т-супрессоров (СD8-положительных лимфоцитов), снижают токсический эффект трийодтиронина на сердцеи на основной обмен.

Следует помнить о том, что (3-адреноблокаторы противопоказаны подросткам с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, так как они вызывают бронхоспазм и могут спровоцировать приступ удушья. При этом влияние на бронхи как селективных, так и неселективных В-адреноблокаторов непредсказуемо. Если в-адреноблокаторы противопоказаны, можно воспользоваться блокаторами кальциевых каналов (верапамил, нифедипин и Др.).

Если зоб при базедовой болезни большой, расположен загрудинно, имеет узлы, если возник рецидив тиротоксикоза или имеется непереносимость используемых тиростатиков (лейкопения ниже 5,0x109/л), если зоб давит на окружающие органы (пищевод, трахея, возвратный нерв с афонией), то показано хирургическое лечение. Ему обязательно должна предшествовать тиростатическая терапия до достижения состояния эутироза.

Перед операцией проводят подготовку раствором Люголя (по 30 капель на молоке 3 раза в день в течение 10 дней) в целях уменьшения кровенаполнения щитовидной железы и профилактики возможных осложнений во время хирургического вмешательства (кровотечение, тиротоксический криз из-за случайногопопаданияв кровь больших количеств тироидныхгормонов из зоны операции).

Иногда при подготовке к операции в целях ускорения снятия тиротоксикоза используются гемосорбция и плазмаферез, устраняющие избыток тироидных гор-

монов (Романчишен А.Ф. с соавт., 2003).

Вообще в подростковой практике отношение к операциям на щитовидной железе очень сдержанное: резекция щитовидной железы у детей и подростков чревата развитием гипотироза. Однако один из ведущих хирургов-тироидологов А.Ф. Романчишен с соавт. (2003) отмечает высокие компенсаторные возможности молодого организма, когда зачастую даже несколько граммов оставленной тироидной ткани достаточно для выработки необходимогоколичества гормонов. Тем не

менее автор считает, что в таких случаях необходимо назначениетироидных гормонов с последующей постепеннойихотменойподконтролемуровняТ3иТ4 вкрови.

Щитовидную железу у подростков с базедовой болезнью лучше оперировать после 15-16 лет. Операция выбора - субтотальная резекция щитовидной железы (Валдина Е.А., 2001; Камардин Л.Н., Иванова Т.В., 1977).

При тиротоксическом кризе используют раствор Люголя, в котором йодид калия непременно должен быть заменен на йодид натрия (из-за опасности развития гиперкалиемии). Его вводят внутривенно по 100-250 капель в 1 л 5 % раствора глюкозы. Внутривенно каждые 8 часов можно вводить 5-10 мл 10 % йоди-

да натрия. Раствор Люголя можно вводить в желу-

док через зонд и в клизме, или перорально по 30-40 капель 3 раза в сутки.

Сразу же дают мерказолил по 60-100 мг в сутки через зонд, а далее — по 10-20 мг 3 раза в день.

Избыток Т3 и Т4 можно также удалить из крови ге-

мосорбцией, гемодиализом, плазмаферезом (Ро-

манчишен А.Ф. с соавт., 2003).

Показан увлажненный кислород.

Проводят регидратацию 2-3 л физиологического раствора с 5 % глюкозой внутривенно, целесообразно вво-

дить гемодез, реополиглюкин.

Внутривенно вводят гидрокортизон (100 мг каждые 6-8 часов) или преднизолон (200-300 мг в сутки).

Вводят также сердечные гликозиды, кофеин, кам-

фору. Хороший эффект дает введение контрикала (устраняет потливость, гиперкинезы, лихорадку и тахикардию). Гипертермию можноснизить пузырями сольдом, а также с помощью вентилятора.

Показаны витамины, антигистаминные препараты, Р-адреноблокаторы.

При перевозбуждении назначают хлоралгидрат,

барбитураты.

Питание — зондовое, при отсутствии рвоты показан шоколад.

Лечение криза занимает обычно 7-10 дней (Потем-

кин В.В., 1984; Старкова Н.Т., 1989).

Санаторно-курортное лечение до снятия тиротоксикоза не показано, но по достижении эутироза подростков можно направить в любое время года в местные санатории, а в южные — только с октября по май.

Профилактика. Большую роль играет предупреждение инфекций, в частности, гриппа, но особенно — иерсиниозов, передающихся, как известно, фекальнооральным путём и через грызунов.

Следует учитывать роль стрессов, избыточной инсоляции (солярии!), воздействия любых излучений

(особенно при соответствующей наследственности).

Профилактика тиротоксического криза достигается строгой антитироиднои терапией, предупреждением психотравм, назначением перед операцией раствора Люголя, исключением лишней травматизации щитовидной железы в процессе операций, санацией очагов оральной инфекции (зубы, миндалины!).

Диспансеризация. Диспансерная группа — Д-3. Больные наблюдаются районным эндокринологом 2 раза в месяц при амбулаторном лечении и 1раз в месяц — после выписки из стационара, а после устране-

ния тиротоксикоза — 1 раз в квартал).

Подросткам проводят термометрию, подсчет пульса, измерение артериального давления и размера шеи, анализ периферической крови, определение уровней холестерина и глюкозы. По показаниям исследуют тиро-

идные гормоны (более информативны — свободные Т3 и Т4.

Подростки с базедовой болезнью 2 раза в год должны осматриваться психоневрологом, ЛОРврачом, стоматологом.

Критерием эффективности лечения являются нормализация размеров щитовидной железы, пульса, артериального давления, массы тела. Снятие с учета — через 3 года эутироза или через 2 года после удачной операции.

Вопросы экспертизы. Группы здоровья — 4 или 5

в зависимости от тяжести диффузного токсического зоба.

При легком течении заболевания целесообразна утренняя гимнастика, при других формах — ЛФК.

Работающие подростки освобождаются от тяжелого труда, ночных смен, дежурств, им запрещено совмещать учебу о работой.

Противопоказана работа о любыми излучениями, в физиотерапевтических кабинетах, с мониторами старой конструкции (без жидкокристаллических экранов), в накуренных помещениях.

При наличии тиротоксикоза подростка необходимо освободить от школьных экзаменов, по достижении эутироза вопрос решается индивидуально.

Определение годности к службе в армии проводится только после лечения тиростатиками в условиях стационара. При тяжелом тиротоксикозе и при больших размерах зоба они к призыву и к службе в армии не годны. При средней степени тяжести — ограниченно годны после эффективного лечения. При легком заболевании вопрос решается индивидуально. После операции дается отсрочка от призыва на 6 месяцев. К поступлению в кадетские корпуса и в военно-учебные заведения не годны.