Факторы, способствующие развитию гипогликемической комы:

1. Нарушение режима питания и (или) неправильное питание, т.е. пропуск приёма пищи или недостаточный по объёму и калоражу приём пищи после инъекции инсулина.

2 Длительная или интенсивная физическая нагрузка (мышечная работа, спортивные упражнения и т.д.),

3 Передозировка (ошибочная или умышленная) инсулина.

4. Нарушение усвоения принятой пищи вследствие рвоты, поноса.

5. Употребление алкоголя.

Патогенез

В основе патогенеза гипогликемии лежит резкое снижение поступления глюкозы в клетки (нейроны) головного мозга (углеводное и кислородное голодание головного мозга), что ведет к нарушению психики, сознания — вплоть до развития глубокой комы. В ответ на гипогликемию в организме происходят компенсаторно-приспособителъные реакции — повышение секреции контринсулярных гормонов: адреналина, глюкагона, глюкокортикоидов. Основные клинические симптомы гипогликемии патогенетически обусловлены возбуждением симпато-адреналовой системы (гиперадреналинемия), углеводным и кислородным голоданием головного мозга.

Клиника

Гипогликемическая кома (на фоне инсулинотерапии) развивается быстро, внезапно, в течение 15-30 минут, тем не менее в клинике можно выделить начальную стадию, стадию психических нарушений с возбуждением или без него и стадию собственно (полной) гипогликемической комы.

Начальная стадия гипогликемической комы характеризуется внезапной общей слабостью, профузной потливостью, дрожью всего тела, чувством голода; может быть головная боль, сердцебиение, онемение губ, языка, парестезии, диплопия. У детей нередко наблюдаются тошнота, рвота, подавленное настроение, иногда возбуждение, агрессивность. При отсутствии помощи, через несколько минут развивается состояние психоза, поведение больного может напоминать алкогольное опьянение, нередко наблюдаются агрессивность, негативизм, немотивированные поступки; у больных могут быть слуховые, зрительные галлюцинации. Больной в этой стадии комы невменяем. В следующие минуты присоединяются клонико-тонические судороги, наступает оглушенность, сопорозное состояние, затем наступает полная потеря сознания — кома При осмотре характерны следующие симптомы: дыхание ровное, кожные покровы влажные, гипертонус мышц, умеренная тахикардия, иногда брадикардия, АД нормальное или незначительно повышено. Гипогликемическая кома может осложниться развитием отёка мозга, что наблюдается или при запоздалой диагностике и соответственно поздно начатом лечении, или в результате проведения неадекватной терапии

Диагностика

На стадии психических нарушений и при развитии глубокой комы диагноз может быть легко установлен, если имеются сведения (документы, справки), подтверждающие заболевание больного (сахарный диабет, лечение инсулином и т.д.). По существующим положениям, у больных сахарным диабетом при себе постоянно должны быть какие-либо медицинские справки или карточки, подтверждающие у них заболевание. В случае развития гипогликемии вне дома, отсутствие медицинских документов может сильно затруднить постановку диагноза. В этих случаях врачу необходимо попытаться получить анамнестически данные через родственников, близких, сослуживцев или окружающих больного. При подозрении у больного развития гипогликемии с лечебно-диагностической целью на до госпитальном этапе можно ввести внутривенно 40-60 мл 40% глюкозы. Если с момента развития гипогликемической комы прошло не более 1 часа, то обычно после введения 40-60 мл глюкозы наступает улучшение состояния больного до восстановления сознания. Диагноз гипогликемической комы окончательно может быть подтверждён исследованием глюкозы крови, когда обнаруживается низкий уровень гликемии (1,88-1,66 ммоль/л или 25-30 мг%), даже ниже. Иногда клиника гипогликемии может развиться и при быстром падении уровня гликемии с высших цифр до нормальных значений из-за введения высоких доз инсулина.

Лечение (неотложная помощь)

В начальной стадии гипогликемия может купироваться приёмом внутрь легкоусвояемых углеводов (сладкий чай, варенье, сахар, конфеты). Больным СД, получающим инсулин, рекомендуется постоянно носить при себе что-либо из легкоусвояемых углеводов (конфеты, сахар), что необходимо для оказания самопомощи при развитии гипогликемии. На стадии психических нарушений или при развитии глубокой комы неотложная помощь оказывается путём струйного вливания в вену 40% раствора глюкозы. Количество вливаемой глюкозы зависит от степени скорости восстановления сознания, в тяжёлых случаях гипогликемической комы может потребоваться введение до 100-150 мл 40% раствора глюкозы. В случае затянувшейся тяжёлой гипогликемии, несмотря на вливание больших доз глюкозы, если не происходит восстановления сознания, это может свидетельствовать о развитии осложнения — отека мозга. При этом показана консультация невропатолога, больному назначается капельное введение 10-20% раствора глюкозы под контролем гликемии, инсулин может быть назначен лишь при повышении уровня сахара крови выше 12 ммоль/л (инсулин можно добавить в систему с раствором глюкозы из расчета на 3-4 г вводимой глюкозы 1 ЕД инсулина).

Лечение отёка мозга

1) 20% раствор маннитола внутривенно капельно из расчета 1,5-2 г препарата на 1 кг массы тела, указанная доза может быть назначена повторно через 4-6 часов.

2) Параллельно с маннитолом рекомендуется внутривенное вливание лазикса по 40-120 мг.

3) В последние годы при отёке головного мозга рекомендуется внутривенное введение дексаметазона, препарат вводится дробно, через 4-6 часов по 4-8 мг (в сутки от 16 до 100 мг).

Рекомендуемая литература:

1. Дедов И.И., Демидова И.Ю. Острые осложнения сахарного диабета. М., 1998-44 с.

2. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. М., 1998-199 с.

3. Анчикова Л.И. Методические рекомендации для дежурных врачей по неотложной помощи при диабетических и гипогликемических комах. Казань, 1989.-16 с.

4. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. М., 1990-С.214 - 226.