Методички кафедры / Патофизиология почки

Согласно новейшим данным барьерные функции клубочкового фильтра по отношению к макромолекулам зависят от размера его пор, величины заряда молекул белка и самой мембраны, от функции эндотелия капилляров и состояния кровотока в клубочках.

В физиологических условиях при нормальной гемодинамике фильтрации подвергаются молекулы белка с относительной молекулярной массой ниже 65000 – 70000. Клубочковый ультрафильтрат содержит 10 – 20 мг белка в 100 мл, значительная часть которого реабсорбируется в проксимальных извитых канальцах.

Суточная моча взрослого человека может содержать до 100 мг белка (в основном альбумины, бета-микроглобулины, трансферрин). Крупномолекулярные белки (гамма – и бета-глобулины) в моче здоровых людей не обнаруживаются.

Органическая клубочковая протеинурия отмечается при остром и хроническом гломерулонефритах, нефротическом синдроме, ХПН и других органических поражениях почек.

Канальцевая протеинурия может быть 2 типов: 1. Связана с нарушением реабсорбции белка

2.Обусловлена поступлением в мочу белка из разрушенных клеток канальцев. Первый тип канальцевой протеинурии наблюдается при отравлении

нефротоксическими ядами, ОПН, дисметаболических поражениях почек. Характеризуется невысоким содержанием в моче альбуминов и наличием преимущественно низкомолекулярных белков (до 70000): селективная протеинурия.

Поскольку в нормальных условиях эпителий канальцев осуществляет практически полную реабсорбцию указанных белков, то их появление в моче считается признаком избирательного (селективного) нарушения механизма реабсорбции.

При тяжелых поражениях канальцев, характеризующихся грубыми дистрофическими изменениями в клетках канальцев, в моче появляются белки с большой относительной молекулярной массой (свыше 70000): неселективная протеинурия. В механизме ее возникновения имеет значение нарушение способности эпителия канальцев подвергать ферментативному расщеплению крупномолекулярные белки, попавшие в мочу через поврежденный клубочковый фильтр. Неселективная поротеинурия свидетельствует о повреждении всего нефрона – повышении проницаемости клубочковой мембраны и повреждении эпителия канальца.

При втором типе тубулярной (канальцевой) протеинурии в моче появляются гиалиновые, эпителиальные, восковидные и зернистые цилиндры. Белковую основу цилиндров составляют уропротеин, продуцируемый эпителием извитых канальцев.

- цилиндрурия – появление в моче слепков канальцев из белка, клеток крови,

эпителия, клеточного детрита. Цилиндры бывают:

1.гиалиновые;

2.зернистые;

3.восковидные;

4.эритроцитарные;

5.лейкоцитарные.

В норме: 2, 3, 4, 5 разновидностей цилиндров отсутствуют. Допустимо наличие гиалиновых цилиндров 0 –1 в поле зрения и наличие плоского эпителия 3 –5 в поле зрения.

3.4. Аминоацидурия – повышенное выделение свободных аминокислот с мочой. В норме допускается выделение аминокислот около 1,1 г в сутки.

Аминоацидурия характеризуется тубулярной дисфункцией, причем возможно нарушение канальцевой реабсорбции (канальцевого транспорта) как одной, так и нескольких аминокислот.

Выделяют аминоацидурию ренального и экстраренального генеза. Кроме того, наблюдаемая аминоацидурия может быть первичной (генетически обусловленной) и вторичной (приобретенной).

Ренальная аминоацидурия развивается как на фоне нормального, так и пониженного содержания аминокислот в плазме крови. Основным механизмом возникновения ренальной аминоацидурии является наследственно обусловленный дефицит ферментов или коферментов, участвующих в транспорте аминокислот.

Описаны наследственные тубулярные синдромы, характеризующиеся цистинурией, глицинурией и т. д. В большинстве случаев при их течении развивается мочекаменная болезнь.

Аминоацидурия экстраренального происхождения развивается при:

1.при наследственных нарушениях аминокислотного обмена (фенилкетонурия, лейциноз, гиперпролинемия, гиперглицинемия, цистиноз и др.);

2.как следствие усиленного катаболизма белков (ожоговая болезнь, голодание, синдром длительного сдавливания, при обширном инфаркте миокарда);

3.при тяжелых поражениях печени;

4.при нарушениях обмена аминокислот в условиях гипоксии;

5.в условиях дефицита никотиновой кислоты, витаминов группы В. Возникновение экстраренальной аминоацидурии связано с «перегрузкой»

транспортного механизма канальцев нефронов и (или) токсическим действием на почки продуктов промежуточного метаболизма аминокислот.

4. Нарушение экскреции веществ.

Изменения показателей объема и состава крови:

- гиперволемия – увеличение объема циркулирующей крови.

-гиповолемия – снижение объема циркулирующей крови.

Втечение почечной недостаточности может развиваться как гиперволемия (в стадию олиго – анурии), так и гиповолемия (в стадию полиурии).

-азотемия – повышение уровня небелкового азота в крови, который представлен азотом мочевины, аминокислот, мочевой кислоты, креатина, креатинина, эрготианина, аммиака, индикана, фенола, индола, скатола, и других небелковых соединений.

Внорме уровень остаточного азота 7, 1 – 12,4 ммоль/л. Азотемия развивается в связи с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена, что при патологии почек обусловлено снижением величины клубочковой фильтрации. Однако, наиболее информативным считается определение концентрации каждого из азотистых метаболитов по-отдельности.

Нормальные величины:

Мочевина крови 2,5 – 8,3 ммоль/л. Креатинин крови 60 –132 ммоль/л.

-гипопротеинемия – снижение уровня белка в крови ниже 60 г/л.

(норма 65-85 г/л).

- диспротеинемия – нарушение нормального соотношения отдельных фракций белков крови (глобулинов и альбуминов).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ПОЧЕК.

В клинике и эксперименте используют различные методы для определения характера и степени нарушений основных функций почек.

1. Определение уровня клубочковой фильтрации (в норме 90 – 150 мл/мин).

Клубочковую фильтрацию оценивают по показателю очищения – клиренсу какого-либо вещества экзогенного (инулин) или эндогенного (креатинин) происхождения.

Наибольшее распространение получил метод клиренса эндогенного креатинина, так как данное вещество полностью фильтруется в клубочках и не реабсорбируется и не секретируется в канальцах. Т. е.

КФ=Скр , где Скр – клиренс эндогенного креатинина.

Клиренс – объем плазмы (мл), который полностью очищается от данного экзогенного или эндогенного вещества при прохождении через почки за 1минуту. Клиренс вычисляют по формуле:

где:

Сх – клиренс вещества «х», (мл/мин)

Их – концентрация вещества «х» в моче, (ммоль/ л)

Р х - концентрация вещества «х» в плазме,(ммоль/ л) V – минутный диурез, (мл/мин).

Тест впервые был предложен Ребергом. У обследуемого натощак берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина (Р). Мочу собирают в течение 24 часов. Измеряют суточный диурез и определяют концентрацию креатинина в моче (И). Расчет показателя клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина проводят по приведенной выше формуле.

Существует прямая взаимосвязь между клубочковой фильтрацией и МДН (массой действующих нефронов). Считается, что снижение клубочковой фильтрации до 10 мл/мин и ниже соответствует МДН – менее 10%.

Величина смешанного фильтрационнореабсорбционного клиренса варьирует в зависимости от интенсивности реабсорбции тех или иных веществ в канальцах почек (в норме для глюкозы – 0; для мочевой кислоты – 10-15; для мочевины – 75 мл/мин).

Величина смешанного фильтрационно-секреторного клиренса больше фильтрационного и составляет для фенолрота 400 мл/мин; для парааминогиппуровой кислоты 600-700 мл/мин. В последнем случае величина клиренса приближается к величине почечного кровотока (1300 мл/мин), если сделать перерасчет на показатель гематокрита.

2. Вычисление осмолярного клиренса.

Осмолярный клиренс – величина, отражающая интенсивность выделения почками осмотически активных веществ. Расчет проводят по формуле:

Сосм = Иосм V

Р осм

где:

Сосм – осмолярный клиренс, (норма не более 3 мл/мин).

Р осм – осмолярность сыворотки, (норма 275 – 295 мосмоль/кг воды). Иосм – осмолярность мочи, (норма 600 – 800 мосмоль/кг воды).

V – минутный диурез, (мл/мин).

Исходя из вышеперечисленных величин можно рассчитать концентрационный

коэффициент:

КК= Иосм

Р осм

Норма: 1,2 – 2,8.

3. Определение канальцевой реабсорбции.

В норме не менее 98,5 – 99%.

Расчет уровня канальцевой реабсорбции (КР) проводят по формуле:

КР = КФ – V х 100%

КФ

где:

КФ – клубочковая фильтрация (мл/мин) V – минутный диурез (мл/мин).

Проблемные задачи по теме «Патофизиология почек». Задача № 1.

Оценить уровень клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции у пациента Н., если известно:

Общий анализ крови:

Эритроциты 3 1012 /л Лейкоциты 5 109 /л Гемоглобин 124 г/л

Биохимия:

Общий белок 75 г/л Креатинин 150 мкмоль/л Мочевина 23 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Суточный диурез 800 мл/сут Креатинин 4 ммоль/сут

О чем свидетельствуют эти показатели?

Задача № 3.

Объясните механизм нарушения функции почек: а) у марафонцев после изнуряющих забегов б) при неумеренном использовании сауны.

Задача № 4.

Объясните механизм развития ОПН у пациента с ожоговым поражением 70% тела.

Задача № 5.

Охарактеризуйте механизмы нарушений функции почек и определите тактику клинико-лабораторной диагностики, если известно, что при поступлении у больного: t=39,7ºС; пульс 120 уд. в мин.; суточный диурез 500 мл.

Задача № 6.

Рассчитайте уровень клубочковой фильтрации, если: А) АД пациента 90/40 мм. рт. ст.

Б) внутрипочечное давление 40 мм. рт. ст.

В) коллоидно-осмотическое давление плазмы 40 мм. рт. ст.

Задача № 7.

Охарактеризовать механизмы нарушений функции почек и определить тактику клинико-лабораторной диагностики, если известно, что у больного: Альбумино-глобулиновый индекс = 1,3; остаточный азот крови = 50 ммоль/л; мочевина крови = 17 ммоль/л; АД 170/100 мм рт. ст.

Результаты проб по Зимницкому:

Оцените полученные результаты. Какие изменения Вас насторожили? Оцените функции почек.

Задача № 8.

При исследовании призывника (АД 100/60 мм рт. ст.; t = N) получены следующие результаты анализов:

Общий анализ крови:

Эритроциты 4 1012/л Лейкоциты 7 109/л Гемоглобин 119 г/л

Биохимия:

Общий белок 58 г/л Глюкоза 4 ммоль/л

Альбумино-глобулиновый индекс 0,8 Мочевина 5,5 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Цвет соломенно-желтый; Эритроциты единичные в поле зрения; Лейкоциты единичные в поле зрения; Глюкоза – отрицательный; Белок – отрицательный.

Удельная плотность 1015.

Задача № 9.

Каким образом на организме экспериментального животного можно смоделировать почечную недостаточность?

Разовьется ли почечная недостаточность при удалении той и другой почки?

Задача № 10.

Больной А., находился на лечении в терапевтическом отделении по поводу хронического гломерулонефрита. В последний месяц состояние больного резко ухудшилось и он вынужден был обратиться к врачу. Пациента беспокоят головные боли, усталость, одышка, бессоница – ночью и сонливость – днем, тошнота, рвота, поносы, кожный зуд, жажда, боли в костях.

Обследование:

Больной истощен, вялый, лицо отечное, землисто-серого цвета. Кожа сухая со следами расчесов и геморрагическими высыпаниями.

АД 210/120 мм. рт. ст.; ЧСС 120 уд в мин.; температура нормальная; ЧД 23 в минуту.

ЭКГ: гипертрофия миокарда, экстрасистолия.

Общий анализ крови:

Эритроциты 3,9 1012 /л Лейкоциты 8 109 /л

Гемоглобин 100 г/л

Биохимия:

Общий белок 65 г/л Креатинин 400 мкмоль/л Мочевина 20 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Относительная плотность 1009 Белок + Глюкоза -

Суточный диурез 300 мл/сут Вопросы:

1.Какие из вышеперечисленных изменений свидетельствуют о развитии почечной недостаточности?

2.Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения стадии развивающейся почечной недостаточности? Развитие какой стадии можно предположить по имеющимся данным?

3.Объясните механизмы описанных симптомов.

Задача № 11.

Больной В., 40 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головные боли, снижение зрения, быструю утомляемость, жажду.

Обследование:

АД 180/100 мм. рт. ст.; ЧСС 110 ударов в минуту; ЧД 18 в минуту.

3.суточный диурез 6 л, преобладает ночной диурез;

4.клиренс по креатинину 50 мл/мин;

5.в моче присутствует белок, гиалиновые цилиндры;

6.в пробе по Зимницкому колебания относительной плотности мочи во всех порциях 1010-1012;

7.мочевина крови 10 ммоль/л;

8.креатинин крови 0,4 ммоль/л.

Вопросы:

1.Оцените функциональное состояние почек?

2.Каковы механизмы развития вышеперечисленных симптомов?

Задача № 12.

Больной К., 12 лет, поступил в отделение с жалобами на общую слабость, жажду, постоянное чувство голода.

Обследование:

АД 100/60 мм. рт. ст.; ЧСС 95 ударов в минуту; ЧД 18 в минуту.

Общий анализ крови:

Эритроциты 5,5 1012 /л Лейкоциты 12 109 /л

Гемоглобин 140 г/л Глюкоза крови 2,9 ммоль/л Общий белок крови 75 г/л

Общий анализ мочи:

Суточный диурез 3,5 л.

Эритроциты единичные в поле зрения Лейкоциты единичные в поле зрения Белок 0, 033 г/л Глюкоза 2,5 г/л Удельный вес 1009.

Вопросы:

1.Объясните происхождение жажды, полиурии, чувства голода.

2.Оцените содержание:

А) глюкозы в крови и моче Б) белка в крови и моче

3.Опишите возможные механизмы глюкозурии

4.Чем обусловлено изменение количества гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов?

Задача № 13.

Больная Л., 20 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии, без сознания.

Обследование:

9.температура утром 36,7º С, температура вечером 39,8º С

10.запах аммиака изо рта

11.выраженные отеки

12.судороги

13.АД 170/100 мм. рт. ст., ЧСС 110 ударов в минуту

14.дыхание Куссмауля

15.шум трения перикарда

16.суточный диурез 100 мл

17.в моче обнаружены белок, гиалиновые цилиндры

18.мочевина крови 22 ммоль /л

19.креатинин крови 0,7 ммоль /л

20.калий 7 ммоль /л

Вопросы:

1.Оцените функциональное состояние почек.

2.Объясните механизмы развития вышеуказанных симптомов.

Задача № 14.

У больного Р, 46 лет, на рентгенограмме обнаружен остеопороз.

Обследование:

АД 180/100 мм. рт. ст., ЧСС 84 ударов в минуту