- •ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ:
- •В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения вен, что связано:
- •Эпидемиологические данные показывают, что частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей в общей популяции
- •Тромбоэмболия легочной артерий (ТЭЛА), как наиболее опасное осложнение тромбоза глубоких вен, представляет реальную
- •ТЭЛА –
- •Частота ТЭЛА продолжает повсеместно и прогрессивно увеличиваться!
- •Вместе с тем следует признать, что тактика лечения острых венозных тромбов еще не
- •Отсутствие общепринятой системы лечебных мероприятий приводит к частому развитию тромбоэмболии легочных артерий, значительному
- •Основными направлениями решения проблемы венозных тромбоэмболических осложнений являются:
- •В первую очередь необходимо определить степень риска тромбоэмболических осложнений с учетом общего состояния
- •Классификация больных по степеням риска тромбоэмболических осложнений
- •Степень риска тромбоэмболических осложнений
- •Степень риска тромбоэмболических осложнений
- •Степень риска тромбоэмболических осложнений
- •ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ – ЭТО:
- •ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТРОМБОГЕНЕЗА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ТРИАДОЙ ВИРХОВА
- •ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
- •СХЕМА ГЕМОДИНАМИ- ЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ТЭЛА
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА
- •Эта классификация имеет принципиальное клиническое
- •По данным литературы, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии имеет место в
- •ИСТОЧНИКИ ТРОМБОВ И НАПРАВЛЕНИЯ ЭМБОЛИИ
- •КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА
- •КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА
- •ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ТЭЛА ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА ICOPER, %
- •ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
- •ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
- •ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
- •ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
- •ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЭЛА
- •Рентгенологические признаки ТЭЛА
- •Рентгенограмма при инфаркте легкого
- •УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТЭЛА
- •ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ТЭЛА
- •Перфузионная (а) и вентиляционная (б) сцинтиграммы
- •АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ ПРИ
- •АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ ПРИ
- •АНГИОПУЛЬМОНОГРАММЫ ПРИ ТЭЛА
- •МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •Лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо проводить, исходя из его локализации и распространенности,
- •С этих позиций и следует принимать решение о тактике ведения пациента в каждом
- •ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА
- •АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЭЛА
- •Краеугольным камнем лечебных мероприятий при венозном тромбозе служит антикоагулянтная терапия, которая показана всем
- •Антикоагулянтная терапия предполагает последовательное применение прямых (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины) и непрямых антикоагулянтов.
- •РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА
- •ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА
- •В связи с этим при венозных тромбозах все шире применяются низкомолекулярные гепарины.
- •ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА НМГ
- •ЛЕЧЕБНЫЕ ДОЗЫ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ
- •ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГЕПАРИНОВ
- •НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА
- •У больных ТЭЛА прием непрямых антикоагулянтов в течение 5–8 суток сочетают с применением
- •ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЭЛА
- •Не существует общепринятой
- •Схема введения при острой массивной тромбоэмболии легочной артерии с использованием АКТИЛИЗЕ
- •МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЭЛА
- •ПОКАЗАНИЯ К ПОСТАНОВКЕ КАВАФИЛЬТРА И/ ИЛИ КЛИПИРОВАНИЮ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
- •Эмболэктомический катетер Фогарти
- •ПОКАЗАНИЯМИ К ПРОВЕДЕНИЮ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭМБОЛЭКТОМИИ
- •Aklog L. et al.
- •Тромбы, удаленные при операции Тренделенбурга при ТЭЛА
- •СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •риск
- •Общие меры в ходе операции и анестезии, которые могут сыграть профилактическую роль
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Классификация больных по степеням риска тромбоэмболических осложнений
ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЦЕЛЕЙ ОБЫЧНО ВЫДЕЛЯЮТ ТРИ СТЕПЕНИ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
НизкийУмеренныйВысокий
11
Степень риска тромбоэмболических осложнений
|
|
|
Риск |
Факторы риска, связанные |
Факторы риска, |
|
с оперативными |
связанные |
|
вмешательствами |
с клиническим |
|
|
состоянием |
|
|
больного |
Низкий |
I. Неосложненные |
А. Отсутствуют |
(IА) |
вмешательства |
|
|
продолжительностью до 45 |
|
|
мин: |
|
|
Аппендэктомия |
|
|
|
|
|
Грыжесечение |
|
|
|
|
|
Роды |
|
|
|
|
|
Аборт |
|
|
|
|
|
Трансуретральная аденомэктомия |
|
|
|
|
Степень риска тромбоэмболических осложнений
Риск |
Факторы риска, связанные |
Факторы риска, связанные |
|
|
с оперативными |
с клиническим состоянием |
|
|
вмешательствами |
больного |
|
Умеренный |
II. Большие вмешательства: |
В. Имеются: |
|
(IВ, IС, IIА, |
|
|
|
Холецистэктомия |
Возраст старше 40 лет |
||
IIВ) |
|||
|
Резекция желудка или |
Варикозные вены |
|
|
кишечника |
|
|
|
|
|
|
|
Осложненная аппендэктомия |
Прием эстрогенов |
|
|
|
|
|
|
Кесарево сечение |
Недостаточность |
|
|
|
кровообращения |
|
|
|
|
|
|
Ампутация матки |
Постельный режим более 4 |
|
|
|
дней |
|
|
|
|
|
|
Артериальная реконструкция |
Инфекции |
|
|
|
|
|
|
Чреспузырная |
Ожирение |
|
|
аденомэктомия |
|
|
|
Остеосинтез костей голени |
Послеродовый период (6 |
|
|
|
недель) |
|
|
|
|
Степень риска тромбоэмболических осложнений
Высокий (IIС, IIIА, IIIВ, IIIС)
III. Расширенные |
С. Имеются: |
вмешательства: |
|
|
|
Гастроэктомия |
Онкологические |
|
заболевания |
Панкреатэктомия |
Тромбоз глубоких вен |
|
и ТЭЛА в анамнезе |
|
|
Колэктомия |
Паралич нижних |
|
конечностей |
Экстирпация матки |
Тромбофилии |
|
|
Остеосинтез бедра |
|
|
|
Ампутация бедра |
|
|
|
Протезирование |
|
суставов |
|
|
|
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ – ЭТО:
окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца.
15
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТРОМБОГЕНЕЗА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ТРИАДОЙ ВИРХОВА
1.повреждение эндотелия (чаще воспаление – флебит)
2.замедление венозного кровотока
3.гиперкоагуляционный синдром
16
ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
Увеличение степени окклюзии ветви легочной артерии за счет вторичного тромбозирования эмбола.
а - первоначальная эмболия одной из мелких ветвей легочной артерии б - образование вторичного местного тромба, увеличивающего размеры обструкции ветвей легочной артерии
СХЕМА ГЕМОДИНАМИ- ЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ТЭЛА
18
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА
Европейским кардиологическим обществом предложено классифицировать ТЭЛА по тяжести течения
заболевания на:
1.массивные и
2.немассивные
ТЭЛА расценивается как массивная, если у пациента развиваются явления шока или гипотонии
(относительное снижение давления на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса).
19
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА
Среди пациентов с немассивными ТЭЛА выделяют группу с субмассивной ТЭЛА, к которой относятся больные с явлениями острой правожелудочковой недостаточности,
подтвержденной данными ЭхоКГ.
Снемассивной ТЭЛА относят пациентов со стабильной гемодинамикой и не имеющих проявлений правожелудочковой недостаточности.
20