Дооперационная стратегия (1)
•1. Обучение пациента — объяснение и реальная информация о предстоящих медицинских процедурах, операции, послеоперационном периоде, преимуществах программы fast track
•2. Отсутствие ограничения питания до операции. Удлинение периода голодания со снижением рН желудочного содержимого увеличивает риск аспирации (пациент в течение ночи может пить до 400 мл прозрачной жидкости, данный объём не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации)
•Доказательной медициной продемонстрировано, что
дооперационное голодание снижает резервы гликогена и вызывает послеоперационную устойчивость к инсулину
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ГОЛОДАНИЕ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ: РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ1
Ian Smith, Peter Kranke, Isabelle Murat, Andrew Smith, Geraldine O`Sullivan, Eldar Soreide, Claudia Spies and Bas in`t Veld
Краткое изложение рекомендаций
Голоданиеувзрослыхидетей
У взрослых и детей следует поощрять питье прозрачных
жидкостей (включая воду, соки без мякоти, чай или кофе без молока) вплоть до 2 ч до плановых оперативных вмешательств (включая кесарево сечение)
Всеразработчикирекомендаций, кромеодного, решили, что
чайиликофесдобавлениеммолока(впределах1/5частиот общегообъема) являютсяпрозрачнымижидкостями
Прием твердой пищи запрещают за 6 ч до планового
оперативного вмешательства у взрослых и детей
Все описанные выше правила распространяются на
пациентов с ожирением, гастро-эзофагеальным рефлюксом, страдающих сахарным диабетом и беременных женщин вне периода родов
Уровень |
Класс |
доказатель- |
рекомен- |
ности |
дации |
1++ А
(!)
1+ А
2 - D
Дооперационная стратегия (2)
•Применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции - уменьшение чувства голода, жажды, дискомфорта, утомления, и стрессовой реакции.
•Уменьшение выраженности страха в результате выброса эндогенных опиоидов - снижение интраоперационной потребности в анестетиках
•3. По результатам рандомизированных исследований, необходимость механической подготовки кишечника к операции не считают обоснованной.
Интраоперационная стратегия (1)
• 1. Анестезия, сводящая к минимуму хирургический стресс, соответствует целям fast track хирургии.
•Использование быстро- и короткодействующих летучих (севофлуран) и внутривенных (пропофол) анестетиков, опиоидов (ремифентанил) и миорелаксантов – сокращение продолжительности восстановительного периода, уменьшение потребности в длительном мониторинге.
•Применение регионарной эпидуральной и спинальной (спинномозговой) анестезии сопровождается улучшением функций лёгких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и лучшей аналгезией.
•Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что регионарная анестезия у больных после операций на нижней половине тела позволяет достичь снижения осложнений на 30% по сравнению с общей анестезией.
Интраоперационная стратегия (2)
•2. Использование минимально агрессивных хирургических методик
уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно не влияя на нейроэндокринный и метаболический ответ
•Миниинвазивная хирургия подразумевает снижение боли и сокращение сроков пребывания в стационаре по сравнению с открытыми методиками
•Боль и лёгочная дисфункция встречаются реже, если вместо длинного вертикального лапаротомного разреза используют поперечные или наклонные разрезы, по-видимому, из-за меньшего количества затронутых дерматомов
•Случаи развития болевого синдрома при лапароскопических операциях приблизительно одинаковы после холецистэктомии, аппендэктомии и гинекологических лапароскопических операций. Применение лапароскопического доступа, несмотря на минимальную травму передней брюшной стенки, не избавляет пациенток от послеоперационной боли.
Интраоперационная стратегия (3)
• 3. Оптимизированная инфузионная терапия (directed goal therapy) - предупреждение интраоперационной гиповолемии и чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привести к отёкам, ухудшению оксигенации тканей и замедлению заживления
•4. Обеспечение интраоперационной нормотермии. Развитие интраоперационной гипотермии влечёт за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повышение риска ишемии миокарда.
•Активное согревание пациента, укрывание неоперируемых частей тела и назначение подогретых инфузионных сред помогают поддерживать нормотермию.
Послеоперационная стратегия (1)
• 1. Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль — важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре.
•Мультимодальный подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и НПВС, что позволяет уменьшить использование опиоидов и снижения их побочных эффектов
•2. Ранняя пероральная гидратация. Потребление более
300 мл жидкости в день операции и прекращение
внутривенной инфузии в 1-й день, в случае необходимости назначают коллоиды.
Послеоперационная стратегия (2)
•3. Раннее восстановление энтерального питания (6 ч после операции), как после небольших, так и после объёмных операций.
•В течение 1-го дня после операции вместе с жидким питанием назначают твёрдую пищу.
•При наличии СПОТР показана фармакологическая терапия (дроперидол, антисеротонинергические препараты и аналгезия с уменьшенным использованием опиоидов).
•4. Ускоренная мобилизация — 6 ч вне кровати в течение 1-го дня после операции. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, способствует образованию спаек.
•Должны быть приложены все усилия для послеоперационной активации, которая возможна при адекватной аналгезии.
Как это делается!
•Адекватное обезболивание
•Назначение НПВС с момента премедикации (preemptive analgesia)
•Плановое назначение НПВС + парацетамол
впослеоперационном периоде
•Регионарная (проводниковая) анестезия (анальгезия) применяется всегда, когда к ней нет противопоказаний
•Оценка боли в послеоперационном периоде по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при кашле с индивидуальным подбором обезболивания
Как это делается!
•Раннее энтеральное питание
•Питье без ограничения (через 2-3 часа после операции)
•Начало энтерального питания адаптированными смесями через 5 - 8 часов после операции.
•Быстрый переход на обычное питание!!!