ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ: КЛАССИФИКАЦИЯ
Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts
|
|
Легкая |
Частота дефекаций с кровью |
<4 |
|
|
|
|
Пульс |
|
|
Температура |
Нормальные |
|
Гемоглобин |
|
значения |
СОЭ |
|
|
Контактная |
ранимость |
|
слизистой |
оболочки толстой |
Нет |
кишки |
|
|
Среднетяжелая |
Тяжелая |
≥4, если: |
≥6, если: |
≤90 уд/мин |
>90 уд/мин или |
≤37,5°С |
>37,5°С или |
≥105 г/л |
<105 г/л или |
≤30 мм/ч |
>30 мм/ч |
Есть |
Есть |
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА, 2017
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ: КЛАССИФИКАЦИЯ
Признание понятия «сверхтяжёлой» или «крайне тяжёлой» атаки ЯК
•диарея более 10-15 раз в сутки;
•нарастающее падение гемоглобина;
•Лихорадка выше 38°С;
•Тяжелая гипопротеинемия и электролитные сдвиги;
•высокий уровень СРБ;
•Другие терапевтические подходы;
•В англоязычной литературе такое состояние называется «острый тяжелый ЯК» (acute severe UC)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА, 2017
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (проктит, левосторонний колит, тотальный колит) ЛЕГКАЯ АТАКА
ПОКАЗАТЕЛИ: |
|
|
Частота дефекаций с кровью <4 |
Консультация инфекциониста ? |
|
Пульс норма |
Консультация проктолога? |
|
Температура |
норма |
НАПРАВИТЬ на обследование в ЦРБ или |
Гемоглобин |
норма |
консультативные центры КМКБ№20, ККБ и/или |
СОЭ норма |
|
госпитализацию в специализированные отделения |
Контактная ранимость слизистой |
(гастроэнтерологическое, колопроктологическое) |
|
оболочки толстой кишки нет |
|
|
Лабораторная диагностика:
Общий анализ крови, гематокрит, СОЭ, СРБ, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты, фекальный кальпротектин.
Инструментальная диагностика:
Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия. Уровень ЦРБ.УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Уровень ЦРБ.
Обзорная рентгенография брюшной полости, для исключения токсической дилятации и перфорации толстой кишки. Уровень ЦРБ.
Колоноскопия с илеоскопией. Уровень специализированного отделения.
Биопсия слизистой оболочки толстой кишки. Уровень специализированного отделения.
Дифференциальная диагностика, при невозможности илеоколоноскопии рекомендовано:
МРТ с контрастированием кишечникаКТ с контрастированием кишечника
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (проктит, левосторонний колит, тотальный колит) СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ И ТЯЖЕЛАЯ АТАКА
ПОКАЗАТЕЛИ: среднетяжелая; тяжелая атака
Частота дефекаций с кровью ≥4; ≥6, если:
Пульс ≤90 уд/мин; >90 уд/мин или
Температура ≤37,5°С; >37,5°С или Гемоглобин ≥105 г/л; <105 г/л или СОЭ ≤30 мм/ч; >30 мм/ч
Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки ЕСТЬ
Консультация проктолога? (Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия)
НАПРАВИТЬ на обследование в ЦРБ или консультативные центры КМКБ№20, ККБ и/или госпитализацию в специализированные отделения( гастроэнтерологическое, колопроктологическое)
Лабораторная диагностика:
Общий анализ крови, гематокрит, СОЭ, СРБ, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты, фекальный кальпротектин.
Инструментальная диагностика:
Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, возможно без подготовки. Уровень
ЦРБ.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Уровень ЦРБ.
Обзорная рентгенография брюшной полости, для исключения токсической дилятации и перфорации толстой кишки. Уровень ЦРБ.
Колоноскопия с илеоскопией. Уровень специализированного отделения.
Биопсия слизистой оболочки толстой кишки. Уровень специализированного отделения.
Дифференциальная диагностика, при невозможности илеоколоноскопии рекомендовано:
МРТ с контрастированием кишечникаКТ с контрастированием кишечника
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ : КЛАССИФИКАЦИЯ Дозы ГКС в зависимости от тяжести атаки ЯК
Атака ЯК
Доза преднизолона
Лёгкая 
30-40мг
Среднетяжёлая 
60мг 
Тяжёлая 
75мг 
Крайне тяжёлая
125мг и более
Доза ГКС не зависит от массы тела больного! ГКС не могут применяться для поддержания ремиссии!
Острая тяжелая атака выбираем В/В путь введения ГКС!
Суммарная длительность терапии ГКС – не больше 12 недель!!!
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА, 2017
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ: ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ
Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии), профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии.
Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА, 2017
ПРОКТИТ
ЛЕГКАЯ и СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ АТАКА
Месалазин (1-2 г/сут) в виде суппозиториев/Рект. пена
Ответ через 2 недели
|
|
Сохраняется |
|
Ремиссия |
||
|
|
активность |
|
|
||
|
Сохраняется |
|
|
|
6-8 нед |
|
|
активность |
|
|
|
Продолжение |
|
Месалазин per os |
Местные ГКС |
Ремиссия |
местной |
|||
|
||||||
2,4-4,8 г/сут |
|
суппозитории/пе |
|
терапии |
||
|
|
месалазином |
||||
|
|
на преднизолон/ |
|
(терапия |
||
|
|
|
будесонид |
|
||
|
|
|
|
выходного |
||
|
|
|
|
|
дня) |
|
Сохраняется |
|
|
|
АЗА 2 мг/кг |
После ГКС ≥ 2 года |
|
|
|
|
|
|||
активность |
Ремиссия |
|
|
Или |
|
|
|
|
|
6-МП 1,5 мг/ |
≥2 года |
||
|
|
|
|
кг |
||
Преднизолон per os 30-40мг; |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
Будесонид ММХ – 9мг; |
|
|
|
|
|
|
+ АЗА 2 мг/кг Или 6-МП 1,5 |
|
|
|
|
|
|
мг/кг |
Сохраняется |
Биологическая терапия |
||||
|
или хирургическое |
|||||
|
активность |
|||||
|
|
лечение |
|
|||
|
|
|
|
|
||
Нижним подчеркиванием отмечены обновления 2016г.
ИС – иммуносупрессоры; АЗА – Азатиоприн; 6-МП – 6-меркаптопурин; МТ – Метотрексат |
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА, 2017 |
|
ПРОКТИТ
ТЯЖЕЛАЯ АТАКА (Крайне редка)
ГКС Преднизолон per os 75мг/сут
Будесонид ММХ – 9мг + Месалазин или ГКС местно
Повторная атака |
Ремиссия, |
первая атака
+ АЗА 2мг/кг (или 6- |
Месалазин : per os 1,5-2,0 |
МП1,5мг/кг) |
г + Суппоз./пена 1-2г/3 |
|
раза в нед |
Сохраняется |
|
АЗА 2мг/кг |
активность |
Ремиссия |
|
|
|
(или 6- |
Биологическая |
|
МП1,5мг/кг) |
|
|
|
терапия или |
|
≥2 года |
хирургическое |
|
|
|
|
|
лечение |
|
|
Нижним подчеркиванием отмечены обновления 2016г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА, 2017
КОЛИТ
ЛЕГКАЯ АТАКА
Сохраняется
Системные ГКС активность или 
Будесонид ММХ
Месалазин 2,4 - 3г/сут per os
+
Месалазин в клизмах
|
2 нед |
|
|
Сохраняется |
|
Ремиссия |
|
активность |
|
|
|
|
|
6-8 нед |
|
Добавить |
Ремиссия |
Месалазин 2,4 - |
|
местные ГКС |
3г/сут per os |
||
|
|||
(клизмы с |
|
+ |
|
гидрокортизоно |
|
Месалазин в |
|
|
клизмах |
||
м), пена |
|
||
будесонид 2мг/с |
|
|
Нижним подчеркиванием отмечены обновления 2016г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА, 2017
КОЛИТ
СРЕДНЕТЯЖЁЛАЯ
АТАКА
Месалазин 3-4,8г/сут per os
+
Месалазин в клизмах 2- 4г/сут
Биологическая терапия +/- АЗА или 6-МП
Сохраняется
активность
2 недели, Сохраняется активность
Р е м и с с и я
Оценка через 2 недели
Сохраняется
активность
Преднизолон 60мг per os Будесонид MMX
9мг |
е |
|
Р |
+ |
м |
с |
|
|
и |
АЗА или 6-МП |
с |
я |
|
|
и |
Хирургическое лечение |
Поддерживающая |
|
терапия ГИБП |
||
|
||
|
+ |
|
|
АЗА (6-МП) |
|
|
не менее 2 лет |
|
|
Рецидив |
Ремиссия
Месалазин 1,2-2,4 г/сут per os
+
Месалазин в клизмах
АЗА 2мг/кг или
6-МП 1,5мг/кг > 2 года
Нижним подчеркиванием отмечены обновления 2016г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА, 2017