Ангиопластика vs. Тромболизис Мета-анализ 23 исследований
Наблюдение 4-6 недель, N = 7739
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
p = 0.0002 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
p < 0.0001 |
|
|
|
Пластика |
6 |
|
|
|
|
Лизис |
4 |
|
p = 0.0004 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
p = 0.0001 |
0.001 |
|
|
|
p < |
|||
0 |
|
|
|
|
|
Смертность Re-MИ |
ССО |
ICH Смерть + |
|||
|
|
|
Re MИ + |
||
|
|
|
ССО |
||
Keeley E. et al., Lancet 2003; 361:13-20.
Инвазивная реканализация
коронарной артерии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
“Первичное” |
|
|
|
“Спасающее” |
|
|
|
“Подготовленное” |
|
|
(primary) ЧКВ |
|
|
|
(rescue) ЧКВ |
|
|
|
(facilitated) ЧКВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фибринолитик Фибринолитик
Нет неинвазивных признаков реперфузии миокарда
Транспортировка в “опытный” инвазивный центр
Не менее 200 ангиопластик в год, из которых 35-40 первичные. Личный опыт оператора – не менее 75 процедур в год)
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Оптимальная реперфузия при ИМ с ST
Тромболизис
Первые 3 ч начала симптомов
+нет противопоказаний
+задержка до раздувания баллона в “опытном” инвазивном центре с хирургической поддержкой в сравнении с началом введения фибринолитика >60 мин
+время от первого
контакта в медперсоналом до раздувания баллона >90 мин
Ангиопластика/стент
В “опытном” инвазивном центре с хирургической поддержкой
•первые 3 ч от симптомов
+задержка до раздувания баллона в сравнении с началом введения фибринолитика <60 мин
+время от первого контакта
с медперсоналом до раздувания баллона <90 мин
•>3 ч после начала симптомов
•класс по Killip ≥3
•противопоказания к тромболизису
Лечение больных ОКС в РФ в 2005-2007 г. г. с помощью рентгенэндоваскулярных методов
n=94
n=85
n=89
|
n – количество центров |
Алекян Б.Г. 2008 |
|
|
|
|
|
|
Более 200 |
100-200 случаев в |
50-100 случаев в |
|
случаев в год |
год |
год |
Москва |
5 центров |
4 центра |
3 центра |
Другие города РФ |
7 центров |
4 центра |
3 центра |
Гётеборгское исследование метопролола
1395 пациента с подозрением на острый Инфаркт Миокарда
–697 пациентов – принимали плацебо
–698 пациентов – принимали метопролол
быстрой инъекцией 5 мг интравенозно с 2-минутным интервалом |
|
(итого |
15 мг) |
+ через 15 мин 50 мг per os
+ 50 мг per os через каждые 6 часов в течение 48 часов + далее 100 мг per os каждые 12 часов
90 днейДвойное слепое исследование
Hjalmarson Å et al. Circulation 1983;67 (Suppl 1):1-26-32.
Göteborg Metoprolol Trial
36% снижение смертности за 3 мес |
|
|
|
|
|
|||||
62 смерти в группе плацебо |
|
|
|
|
|
|
||||
40 смертей в группе метопролола |
|
|
|
|
|
|||||
смерти |
70 |
|
|
|
|
|
плацебо n=697 |
|||
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
50 |
|
|
|
|
|
|
P=0.03 |
|
||
случаев |
|
|
|
|
|
|
|
|||
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
30 |
|
|
|
|
|
метопролол n=698 |
||||
Накопление |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
||
|
||||||||||
|
|
|
Дни после включения |
|
|
|
||||
Hjalmarson A et al. Lancet. 1981;2:823-827.
Göteborg Metoprolol Trial:
различия в выживаемости сохраняются 12 мес
Суммарное количество смертельных исходов
100 |
|
|
|
|
|
|
Метопролол |
|
|||
80 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
плацебо |
|
|
|
|
|
|
p=0.016 |
||||
60 |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
p=0.024 |
|
|
|
|
|
|
|||
40 |
|
|
|
Метопролол |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
20 |
Метопролол |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 11 12 |
месяцы |
|
|
|
|
наблюдение |
|
|
|
||||
Hjalmarson Å et al. Circulation 1983;67 (Suppl 1):1-26-32
Бета-адреноблокаторы в остром периоде ИМ и при длительном назначении
Фаза лечения |
К-во больных |
|
|
RR (95% CI) |
Острая фаза |
28,970 |
|
|
0.87 (0.77-0.98) |
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
Втор проф |
24,298 |
|
|
0.77 (0.70-0.84) |
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
Всего |
53,268 |
|
|
0.81 (0.75-0.87) |
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
0.5 |
|
|
2 |
|
|
|||
|
|
|
||
|
1 |
|||
|
Бета-блокаторы |
|
|
Плацебо лучше |
|
лучше |
|
|
|
|
Относительный риск (RR) смерти |
|||
Antman E, Braunwald E, 2001,
Бета-адреноблоктаоры при
ИМпST
Лечение таблетированными препаратами
Карведилол |
Начальная доза внутрь 12,5 мг за 2 приема, при |
|
хорошей переносимости доза может быть |
|
увеличена вдвое |
Метопролол |
Поддерживающая доза 100 мг за 2-4 раза |
|
приема внутрь, при хорошей переносимости |
|
может быть увеличена вдвое |
Пропранолол |
Поддерживающая доза 40-160 мг/сут за 4 |
|
приема, при хорошей переносимости может быть |
|
увеличена |
Лечение b-адреноблокаторами, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда
Общая смертность за 30 сут, (n=98 496)
Спасенных на 1000 леченных
25 |
23 |
20
17
15 |
14 |
11
10
55
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Все |
Передний |
Класс по Диабет ЧСС>100 |
|||||||||||
|
|||||||||||||
больные |
|
ИМ |
Killip >1 |
||||||||||
Circulation 1998; 97: 2202-12