- •Современная терапия и профилактика некоторых осложнений при циррозе печени
- •определение
- ••для ЦП характерны быстрая инвалидизация и высокая смертность (уровень смертности в течение 5
- •Клиническая картина ЦП определяется двумя кардинальными синдромами
- •портальная гипертензия
- •Главной причиной смерти при ЦП являются осложнения, в первую очередь, синдрома
- ••Синдром ПГ развивается при нарушении кровотока на различных уровнях системы воротной вены и
- •Диагностика ВПГ
- •Измерение печеночного венозного градиента давления HVPG в диагностике ПГ
- •Эластография в диагностике ПГ
- •УЗИ и УЗИДГ в диагностике синдрома ПГ
- •Увеличенная воротная вена (19 мм)
- •Диагностика ВРВП
- •Классификация ВРВП
- •ВРВП
- •ВРВ желудка (ВРВЖ)
- •Гастроэзофагеальные вены (gastroesophageal veins, GOV) – ВРВ,
- •Изолированные вены желудка (isolated gastric veins, IGV) развиваются в отсутствие ВРВП, делятся на
- ••Наибольшую опасность представляют вены, расположенные
- •Гастроэзофагеальные вены и Изолированные вены желудка
- •гипертензионная гастропатия
- •Портальная гипертензионная гастропатия 1 стадия. Характерен мозаичный рисунок
- •(подслизистые сосудистые образования красного цвета);
- •(подслизистые сосудистые образования с наличием кровоизлияний);
- •гипертензионная гастропатия
- •МСКТ брюшной полости
- •профилактика развития ВРВ
- •бета-адреноблокаторы
- •Метаанализ 11 исследований
- •бета-адреноблокаторы
- •Первичная профилактика
- •Второй обсуждаемый метод первичной профилактики – эндоскопическое лигирование
- •Склеротерапия при ВРВП
- •Принципы лечения кровотечения из
- •терлипрессин
- •терлипрессин
- •терлипрессин
- •Сандостатин
- •Сандостатин
- •Лечение острого кровотечения из ВРВП
- •Вторичная профилактика:
- •Вторичная профилактика:
- •Вторичная профилактика:
- •Трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование
- •Значение этиотропной терапии при ПГ
- •Этиотропная противовирусная терапия
- •Этиотропная противовирусная терапия ЦП в исходе ХГС
- •Гепаторенальный синдром (ГРС)
- •Гепаторенальный синдром
- •может протекать по 2 вариантам.
- •Второй вариант ГРС
- ••Медикаментозная терапия-системные вазоконстрикторы и плазмозаменители
- •Терлипрессин рекомендуется назначать
- •ТЕРАПИЯ ГРС
- •• Трансплантация печени.
- •спонтанный бактериальный перитонит
- •спонтанный бактериальный перитонит
- •Основными симптомами СБП
- •спонтанный бактериальный перитонит
- •Диагностика СБП
- •Лечение СБП
- •Цефотаксим,
- •Лечение СБП
- •Больным неосложненным СБП
- •Лечение СБП
- •Первичная и вторичная профилактика СП
- •норфлоксацин
- •Благодарю за внимание!
МСКТ брюшной полости
профилактика развития ВРВ
•первое кровотечение из ВРВП сопровождается летальностью в 30-50%
•при наличии ВРВП показано проведение мер первичной профилактики кровотечения.
•В вопросах профилактики ВРВ в основном обсуждаются два момента –
•использование бета-адреноблокаторов
•и наблюдение за пациентами.
De Franchis R. Revising concensus in portalhypertension:report
of the Baveno V concensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension //J. Hepatol. 2010. Vol. 53. № 4. P. 762-768.
бета-адреноблокаторы
•(БАБ)- основа первичной профилактики, поскольку их эффективность и безопасность доказана во многих проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследованиях и мета-анализах
•Метаанализ 11 исследований, включавших 1189 пациентов, продемонстрировал значимое уменьшение риска кровотечения (30% в сравнении с 14% в группе плацебо) при использовании БАБ, что позволило избежать кровотечения у 1 из 10 больных.
Метаанализ 11 исследований
•В другом исследовании риск кровотечения был ниже у пациентов, которым начали профилактическое использование БАБ при малом размере ВРВП (12% за 5 лет),
•БАБ замедлили трансформацию мелких вен в крупные (11% против 37% за 3 года в группе плацебо)
De Franchis R. Revising concensus in portalhypertension
:report of the Baveno V concensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension //J. Hepatol. 2010. Vol. 53. № 4. P. 762-768.
бета-адреноблокаторы
•Поэтому профилактическое использование БАБ необходимо при любом размере варикозных узлов (при малом – для предотвращения прогрессирования варикоза, при большом- для уменьшение риска кровотечения)
De Franchis R. Revising concensus in portalhypertension :report of the Baveno V concensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension //J. Hepatol. 2010. Vol. 53. № 4. P. 762-768.
Первичная профилактика
•при I и II степени рекомендуется постоянный прием неселективных БАБ и/или карведилола а также проведение диагностической эзофагогастроскопии 1 раз в 6 месяцев
•при III и IV степени помимо консервативной терапии показано эндоскопическое лигирование, а в ряде случаев – трансъюгулярное внутрипеченочное шунтирование в связи с высоким риском развития
кровотечения.
Второй обсуждаемый метод первичной профилактики – эндоскопическое лигирование
•По сравнению с БАБ в части исследований лигирование показало большую эффективность при сравнимой смертности.
•Побочные эффекты встречались реже, но были более тяжелыми (лигатурные язвы,
перфорация пищевода).
Склеротерапия при ВРВП
•В отношении склеротерапии исследования дали противоречивые результаты: в ранних работах она была эффективной, в поздних – привела даже к большему риску смерти, чем плацебо.
Tuncer I., Topcu N., Durmus A. et al. Oral cipro-floxacin versus intravenous cefotaxime and ceftriax-one in the treatment of spontaneous bacterial perito-nitis // Hepatogastroenterology. 2003. Vol. 50. № 53.P. 1426-1430.
Принципы лечения кровотечения из
ВРВП
•В настоящее время оказание помощи больным ЦП при остром кровотечении из ВРВП необходимо начинать с
назначения вазоактивных препаратов.
•Препаратами выбора является терлипрессин (Реместип, Ферринг). соматостатин, октреотид
Baik S.K., Jeong P.H., Ji S.W. et al. Acute hemodynamiceffects of octreotide and terlipressin in patients withcirrhosis: a randomized comparison // Am. J. Gastro-enterol. 2005. Vol. 100. № 3. P. 631-635.
терлипрессин
•быстро останавливает кровотечение, снижает смертность - уже через 5 минут после внутривенного струйного введения 2 мг терлипрессина достоверно (на 30%) снижаются градиент венозного давления в печени и кровоток в воротной вене.
•указанный эффект терлипрессина сохраняется длительно в отличие от такового у октреотида,
который снижает HVPG уже через 1 минуту на 45%, однако через 5 минут показатели HVPG практически возвращаются к исходным
значениям .
Baik S.K., Jeong P.H., Ji S.W. et al. Acute hemodynamiceffects of octreotide and terlipressin in patients withcirrhosis: a randomized
comparison // Am. J. Gastro-enterol. 2005. Vol. 100. № 3. P. 631-635.