- •Коллектив авторов
- •Унифицированные требования по оснащению помещений (операционных, манипуляционных, процедурных) для забора материала для прижизненных патолого-анатомических исследований
- •Унифицированные требования по оформлению направлений на прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала
- •Унифицированные требования по организации предварительного (долабораторного) этапа работы с материалом для прижизненных патолого-анатомических исследований
- •Унифицированные требования по технологии приема материала для прижизненного патолого-анатомического исследования в патолого-анатомических бюро (отделениях)
- •Для прижизненного патолого-анатомического исследования в патолого-анатомических бюро (отделениях)
- •Унифицированные требования по технологии макроскопического изучения и вырезки биопсийного (операционного) материала
- •Унифицированные требования по технологии лабораторной обработки биопсийного (операционного) материала
- •Унифицированные требования по технологии микроскопического изучения биопсийного (операционного) материала
- •Унифицированные требования по технологии архивирования первичных материалов прижизненных патолого-анатомических исследований
- •Унифицированные требования по оформлению направлений на патолого-анатомические вскрытия
- •Унифицированные требования по подготовке тела умершего при направлении его в патолого-анатомическое бюро (отделение)
- •Унифицированные требования по технологии приема и регистрации тел умерших в патолого-анатомических бюро (отделениях)
- •Унифицированные требования по технологии принятия решения об отмене патолого-анатомического вскрытия
- •Унифицированные требования по технологии проведения патолого-анатомического вскрытия и взятия материала для микроскопического изучения
Для прижизненного патолого-анатомического исследования в патолого-анатомических бюро (отделениях)
Для регистрации биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическом отделении предназначена форма учетной медицинской документации № 014-2/у «Журнал регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов прижизненных патолого-анатомических исследований» (далее – Журнал)28.
Журнал (рис. 14–15) является основным регистрационным документом для биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическом отделении. В результате процедуры регистрации каждому случаю присваивается уникальный регистрационный номер, являющийся основным идентификатором случая в патолого-анатомическом отделении.
В целях облегчения поиска архивных материалов в патолого-анатомических отделениях с ручной технологией регистрации и архивирования первичных материалов исследований рекомендуется вести «Алфавитный журнал биопсийного (операционного) материала»29.
Формы регистрационных журналов
Форма № 014-2/у «Журнал регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов прижизненных патолого-анатомических исследований»
Полный текст порядка заполнения формы № 014-2/у приведен в издании «Патолого-анатомические исследования. Нормативные документы (2016)» [3]. Здесь будут обсуждаться требования, не формализованные ни в каком другом нормативном документе.
Регистрационная запись заносится в Журнал непосредственно после завершения процедуры приема материала. Материал, возвращенный на переоформление в направившую медицинскую организацию, в Журнал не вносится.
На момент приема материала заполняются графы 1–7 Журнала для каждого случая.
В графу 1 «Регистрационный номер» вносятся уникальные регистрационные номера случаев30 в порядке сквозной нумерации. Рекомендуется вести сквозную нумерацию случаев в течение всего срока существования патолого-анатомического отделения.
Не рекомендуется начинать новую нумерацию случаев с единицы с 1 января нового календарного года. Если все же новая нумерация случаев начинается с единицы с 1 января нового календарного года, обязательным требованием является введение в формат регистрационного номера дополнительного уникального (цифрового или буквенного) идентификатора, указывающего на данный календарный год.
При наличии в медицинской организации электронного документооборота допускается использование электронных аналогов формы № 014-2/у с возможностью распечатки при необходимости.
В графу 2 «Наименование направившей медицинской организации (структурного подразделения)» вносится краткое наименование направившей медицинской организации (из штампа медицинской организации в верхнем левом углу направления) и/или структурного подразделения направившей медицинской организации (из п. 1 направления).
В графу 3 «Дата и время поступления материала» вносятся фактическая дата и время фактического поступления материала в патолого-анатомическое отделение.
Время указывается в 24-часовом формате.
В графу 4 «Ф. И. О. пациента(ки)» вносятся фамилия, имя и отчество пациента(ки) – пишется полностью, без сокращений, четко и разборчиво, чтобы исключить неверное прочтение, при необходимости – печатными буквами.
В графу 5 «Дата рождения» вносится дата рождения пациента(ки) – пишется арабскими цифрами в следующем формате: число (два знака), месяц (два знака), год (четыре знака). Не допускается указание даты рождения в ином формате, а также указание вместо даты рождения возраста.
В графу 6 «Порядковый номер флакона» вносятся номера флаконов в соответствии с их маркировкой и соответствующими записями в графе 1 пункта 18 направления.
Если материал по данному случаю содержит один флакон, в первой строке соответствующей регистрационной записи в журнале по графе 6 проставляется цифра «1». Если материал по данному случаю содержит более одного флакона, для соответствующих записей используются нижеследующие строки – во второй строке соответствующей регистрационной записи в журнале по графе 6 проставляется цифра «2», в третьей – «3» и т. д.
В графу 7 «Количество объектов» вносятся данные о количестве объектов по строкам, соответствующим номерам флаконов (из гр. 6), в соответствии с их маркировкой и соответствующими записями в графе 4 пункта 18 направления.
Графа 8 «Ф. И. О. врача-патологоанатома» заполняется из пункта 27 завершенного протокола прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.
В графе 9 «Дата выдачи» проставляется фактическая дата выдачи оригинала протокола прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала по данному случаю (рис. 17) представителю направившей медицинской организации под роспись (гр. 10 Журнала).
Форма «Алфавитный журнал
биопсийного (операционного) материала»
В целях облегчения поиска архивных материалов в патолого-анатомических отделениях с ручной технологией регистрации и архивирования первичных материалов исследований рекомендуется вести «Алфавитный журнал биопсийного (операционного) материала» с указанием следующих сведений:
1) фамилия и инициалы пациента (сортировка по алфавиту);
2) дата рождения пациента;
3) уникальный регистрационный номер случая (из гр. 1 журнала).
«Алфавитный журнал биопсийного (операционного) материала» является внутренним технологическим документом патолого-анатомического отделения и не является утвержденной формой учетной медицинской документации.
При наличии в патолого-анатомическом отделении лабораторной информационной системы, позволяющей осуществлять в электронной базе данных поиск по фамилии пациента(ки), алфавитный журнал не требуется.
Унифицированная процедура
Процедура регистрации материала производится по завершении процедуры приема материала, включающей контроль полноты и качества оформления направления, контроль качества фиксации и контроль соответствия маркировки.
Процедура регистрации материала заключается во внесении регистрационной записи в журнал по форме № 014-2/у «Журнал регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов прижизненных патолого-анатомических исследований».
Процедура регистрации начинается с присвоения случаю уникального регистрационного номера. В качестве регистрационного номера выбирается номер, следующий по порядку за последней предшествующей регистрационной записью.
Выбранный регистрационный номер последовательно вносится:
в свободную строку журнала, следующую за последней предшествующей регистрационной записью;
в правый нижний угол направления;
на флакон(ы) с материалом.
Вносятся необходимые записи в графы 2–7 журнала, при этом данные, заносимые в журнал, повторно сверяются с соответствующими записями в направлении и маркировкой флаконов.
Материал с нанесенными в соответствии с пунктом 4 данного раздела регистрационными номерами на направление и флаконы передается на следующий этап «Макроскопическое изучение и вырезка».