Лечебная тактика.

Основные принципы активной дифференцированной лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сочетают в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к неотложному оперативному вмешательству. Наряду с экстренной диагностикой источника и степени тяжести кровотечения они предусматривают обеспечение надежного гемостаза адекватным способом и полноценную коррекцию кровопотери и обусловленных ею системных нарушений.

Необходимо иметь достаточный запас компонентов крови, в том числе и для прогнозируемого оперативного лечения.

Лечебная эндоскопия.

Эндоскопическая остановка кровотечения позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа больных (96 – 98 %) и адекватно подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующая медикаментозная терапия направлена на предотвращение рецидива кровотечения, выполнение операции в плановом порядке (при показаниях). Лечебная эндоскопия может явиться единственно оправданным методом лечения у группы больных с высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно.

Эндоскопия должна выполняться в первые 1,5 часа с момента поступления пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. При достижении визуального гемостаза необходимо выполнять динамическую эндоскопию до констатации факта устойчивого гемостаза - F2C, F3. При сомнительном гемостазе повторную эндоскопию необходимо проводить через 6 – 12 часов.

До 90 % видимых сосудов и 90 % сгустков исчезают к 4 – 5 дню при позитивной эволюции признаков недавнего кровотечения. При отсутствии эффекта и продолжающегося неинтенсивного кровотечения (в виде незначительного подтекания - F1B) и отсутствии умеренной, либо выраженной анемии, больным показано введение назогастрального зонда (для контроля за кровотечением) и проведение консервативной терапии с последующей ЭГДС через 2 – 3 часа.

При выборе метода эндоскопического гемостаза необходимо, с одной стороны, принимать во внимание клиническую эффективность метода, с другой – учитывать техническую доступность и безопасность. Рекомендуется иметь в арсенале моно- и биполярную диатермокоагуляцию, инъекционные методы введения сосудосуживающих препаратов и склерозантов, эндоклипирование.

Эндоскопическая остановка кровотечения позволяет выиграть время для полноценной подготовки больного к неотложному хирургическому вмешательству, а зачастую является окончательным методом остановки кровотечения.

При кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, наряду с использованием методов склерозирования и лигирования, эффективным способом остановки продолжающегося кровотечения, особенно в экстренной ситуации, является применение пищеводного трехпросветного зонда-обтуратора Сенгстакена – Блэкмора с двумя пневмобаллонами.

Медикаментозное лечение.

Консервативное лечение включает в себя инфузионно – трансфузионную терапию, а также консервативное лечение, направленное на остановку кровотечения и контроль кислопродукции.

Инфузионная терапия направлена на восстановление ОЦК, нормализацию коллоидно-осмотического давления, кислородной емкости, а также реологических и коагуляционных свойств крови.

Кровопотеря	Мероприятия
Объем 10 – 15 % от ОЦК (500 – 700мл)	Инфузия кристаллоидных растворов в объеме 200 – 300 % от величины кровопотери
Объем 15 – 30 % от ОЦК (750 – 1500мл)	Инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объемом в 300 % от величины кровопотери
Объем 30 – 40 % от ОЦК (1500 – 2000мл)*	То же что и строка 2 и трансфузия эритровзвеси.

*Критическими уровнями показателей крови при объеме кровопотери 30 – 40 % ОЦК являются: количество эритроцитов менее 2,5, гемоглобин менее 80 г/л, гематокрит менее 25 %.

Противоязвенная антацидная терапия – Омепразол (Омез) Рабепразол (Рабелок) инфузия 40 мг в 100 мл физиологического раствора. Максимальная суточная доза до 160 мг.

Возможно применение Кваматела. Болюсное введение 20 мг на 10 мл физиологического раствора. Впоследствии осуществляется непрерывное внутривенное введение в течение суток до 80 мг/сутки.

Применяются гемостатические препараты – этамзилат натрия, транексамовая кислота, соответственно инструкциям.

При кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода, синдроме Мэллори – Вейса применяется синтетический аналог соматостатина – Октреотид. Назначается в дозе 100 мкг внутривенно болюсно, затем по 50 мкг/час внутривенно в течение 48 часов. В дальнейшем переход на подкожное введение в дозе 50 – 100 мкг каждые 8 часов. Продолжительность зависит от клинической ситуации в целом. Терапия Октреатидом способствует спонтанной остановке кровотечения F1B.

В последующем при стабильно остановившемся кровотечении фармакотерапия должна проводиться per os. При этом у больных с НР – ассоциированной язвенной болезнью должно быть проведено эрадикационное лечение (кларитромицин или иная схема).

Если кровотечение произошло у пациента, принимающего антикоагулянты или антиагреганты, следует оценить необходимость их приема со смежными специалистами (кардиолог, невролог, терапевт и пр.). Если пациенту потребуется продолжение антикоагуляционной терапии, коррекцию, при контроле МНО, следует проводить свежезамороженной плазмой и/или небольшими дозами витамина К (0,5 – 1,0 мг внутривенно). При выраженной тромбоцитопении – менее 30000 – необходимо организовать и провести трансфузию тромбоцитарной массы.

Хирургическое лечение.

Проводится больным, у которых невозможно достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов, включая лечебную эндоскопию.

Показания к экстренной операции:

• Профузное продолжающееся кровотечение, геморрагический шок;

• Неэффективность эндоскопического гемостаза, рецидив язвенного кровотечения в клинике.

Интенсивная терапия при подготовке больного к экстренному хирургическому вмешательству резко ограничена во времени, носит форсированный характер и проводится прямо на операционном столе, непосредственно переходя в элемент анестезиологического пособия.

Показания к срочной операции:

• Неуверенный эндоскопический гемостаз, высокий риск рецидива кровотечения (большие размеры язвенного дефекта: в желудке – 3,5 см и более, в двенадцатиперстной кишке – 2,0 см и более);

• Наличие тромбированных сосудов в дне язвы при состоявшемся кровотечении F2A.

Выбор метода операции определяется клинической ситуацией, степенью операционного риска и личным опытом хирурга.

Приложение № 2