09_10_26

728 ПАТОЛОГИЯ Глава 26

Нарушение энергообеспечения клеток в конечном итоге обусловливает их дисфункцию, развитие дист рофии и расстройство пластических процессов в них. В наибольшей мере это выражено в мозге и сердце. В связи с этим у пациентов, находящихся в коме, утра чено сознание, снижена выраженность или отсутству ют рефлексы; развиваются аритмии и недостаточность сократительной функции сердца, а также артериаль ная гипотензия; нарушается частота и периодичность работы нейронов дыхательного центра, уменьшается объём альвеолярной вентиляции, что приводит к ды хательной недостаточности и усугублению гипоксии.

ИНТОКСИКАЦИЯ

Кома любого происхождения характеризуется на коплением в организме токсичных веществ. Они попадают в организм извне (при комах экзоген ного генеза) и образуются в нём самом (при эн догенных комах). Ряд коматозных состояний вы зывают нейротропные токсины, алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль, токсины грибов; ЛС при их неправильном применении (например, наркотики, барбитураты, транквилизаторы).

РАССТРОЙСТВА КЩР

Отклонение показателей КЩР — закономерное явление при коме любого происхождения.

В большинстве случаев развивается ацидоз. Причи ны: гипоксия циркуляторного, респираторного, ге мического и тканевого типа, нарушение функций по чек (угнетение ацидо и аммониогенеза, снижение экскреторной её функции), расстройство функций пе чени (подавление процесса инактивации кетоновых тел). Это увеличивает степень ацидоза.

Значительно реже и, как правило, временно регист рируется развитие алкалоза (например, в период ги первентиляции лёгких или при печёночной коме), со провождающийся значительным увеличением содержания в крови ионов аммония.

ДИСБАЛАНС ИОНОВ И ВОДЫ

Нарушение содержания и соотношения между отдельными ионами в цитозоле, межклеточной и других биологических жидкостях является важ ным звеном патогенеза комы, особенно при её тяжёлом течении.

Проявления

Потеря клетками K+ и развитие гиперкалиемии.

Увеличение в клетках [H+] и [Na+] и гипонатриемия.

Уменьшение [Cl ] и/или [HCO 3].

Некоторые варианты комы (например, почечная или печёночная) характеризуются иными изменениями ионного баланса. Названные варианты коматозных состояний могут сопровождаться увеличением в кро ви уровня альдостерона (в связи с его повышенным синтезом в надпочечниках или снижением инактива

ции в печени), обусловливающего реабсорбцию Na+ и выведения K+ в канальцах почек с развитием гипер натриемии и гипокалиемии соответственно.

Гиперосмия и гиперонкия. Являются результатом гид ролиза крупномолекулярных соединений (ЛП, про теогликанов, гликогена и других) до молекул средне го и малого размера (протеинов, аминокислот, глюкозы, молочной кислоты).

Последствия

Гипергидратация клеток мозга и других органов (при гиперосмолярной диабетической коме, напротив, раз вивается гипогидратация клеток, потенцирующая их повреждение).

Увеличение содержания жидкости в межклеточном пространстве.

Возрастание объёма жидкости в сосудистом русле (ги перволемия).

Отёк мозга и лёгких.

Диарея, рвота, полиурия (например, при гипохлоре мической, диабетической, гиперосмолярной коме). Они могут вызвать прогрессирующую (вначале вне клеточную, а затем и тотальную) гипогидратацию.

Значительное повышение вязкости крови.

Нарушение органно тканевой и микрогемоциркуля ции.

Диссеминированная агрегация форменных элементов крови, её гиперкоагуляция и тромбоз (ДВС синдром).

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ*

Травматическая болезнь (ТБ) — комплекс вторич ных изменений, возникающих в организме в ре зультате травмы. Понятие относится к механи ческой травме. Для обозначения подобных состояний при других видах травм используются особые термины, например «ожоговая болезнь» и т.п.

Классификация. Различными авторами предла гается подразделять ТБ на лёгкую, среднюю и тяжёлую, но практического применения эти предложения до настоящего времени не нашли.

Этиология. Этиологическим фактором ТБ явля ется механическая травма. Теоретически ТБ возникает при травмах любой степени тяжес ти, однако развивающийся при лёгких травмах комплекс вегетативных нарушений оказывает ся клинически малозначимым, поэтому как ТБ обычно не рассматривается.

ПАТОГЕНЕЗ

На начальном этапе ТБ основным патогенетичес ким фактором является активация симпатико ад

* Автор раздела «Травматическая болезнь» — С.А. Повзун.

реналовой системы, представляющая собой эво люционно выработанную реакцию на возможную в этих случаях кровопотерю, а также на реализа цию защитных инстинктов — fight or flight (драть ся или спасаться бегством). Смысл такого рода адаптации состоит в перераспределении крово тока, при котором обеспечивается централиза ция кровообращения в условиях возможного снижения ОЦК, а также сохранение адекватной перфузии жизненно важных органов (сердца, го ловного мозга) за счёт обкрадывания других ор ганов (кожа, печень и пр.). Не исключено также, что гипоксия, возникающая в этих органах, за счёт повышения проницаемости гистогематичес ких барьеров должна облегчать в последующем необходимую аутогемодилюцию за счёт интен сивного поступления в кровь тканевой жидкости.

Вместе с тем (в силу несовершенства организма, который мог в процессе эволюции приспособить ся лишь к относительно нетяжёлой травме) эта реакция, будучи адаптивной, на определённом этапе сама становится фактором, вызывающим функциональные и структурные изменения в раз личных органах, и может в связи с этим рассмат риваться как пусковой механизм ТБ, участвуя в формировании изменений, характерных для 1 го периода ТБ — периода первичных реакций на травму и ранних осложнений. Этот период харак теризуется: 1) выбросом массивных количеств гормонов надпочечниками и щитовидной желе зой, 2) спазмом резистивных сосудов в ряде ор ганов и шунтированием кровотока в них, 3) реак циями мобилизации клеток эффекторов со стороны костного мозга и вилочковой железы. Обеспечение при этом усиленного функциони рования одних органов ведёт к развитию гипок сии и формированию начальных тканевых по вреждений в других. Продолжительность этого периода определяется временем, необходимым для инактивации выделенных надпочечниками гормонов и наступления фазы истощения сим патико адреналовой системы. При тяжёлой трав ме это время составляет около 30 мин. При лёг кой травме проявления ТБ на том и заканчиваются, а вызванные ими изменения в органах претерпевают обратное развитие. При тяжёлой травме, сопровождающейся развитием травматического шока, перечисленные измене ния соответствуют эректильной фазе шока, вслед за которой развивается торпидная фаза шока. Изменения, характерные для этой фазы, опреде ляют картину второго периода ТБ — периода трав матического шока.

Экстремальные состояния 729

В периоде травматического шока бывшие спаз мированными артериолы и мелкие артерии рас ширяются, а сфинктеры в венулах, реагирующие на гистамин, выделившийся тучными клетками

вусловиях тканевой гипоксии, остаются закры тыми. В связи с этим возникает «кровоизлияние

всобственные сосуды» — переполнение кровью капиллярного русла. Иллюстрацией выраженно сти перераспределения крови при этом является тот факт, что если, например, в 1 г ткани печени

внорме содержится около 20 млн. эритроцитов, при кровопотере — 9–11 млн., то в торпидной фазе шока — 76–78 млн. [164а]. Резкое расшире ние капиллярного русла ведёт к несоответствию между его объёмом и ОЦК, относительной недо статочности ОЦК, децентрализации кровообра щения и — в силу малого сердечного выброса — падению системного АД. Падение систолическо го АД ниже критических цифр, составляющих, например, для печени 80 мм рт.ст., для почек 60 мм рт.ст., ведёт к прекращению перфузии ряда органов, которое (наряду с замедлением крово тока и стазами в расширенных капиллярах) усу губляет гипоксию, начало которой было положе но в первом периоде ТБ. Повреждающее действие на ишемизированные ткани оказывает не только продолжительная гипоксия, но и активация пе рекисного окисления липидов, связанная с раз вивающимся в этом периоде в ряде органов син дромом рециркуляции крови и сопровождающаяся нарушением целостности клеточных мембран и мембран органелл. Это проявляется повышением проницаемости мик рососудов, а также дистрофическими и ранними некротическими изменениями, оказывающими ся максимально выраженными и реализующими ся в функциональной недостаточности (несосто ятельности) органов и систем в третьем периоде ТБ — периоде последствий первичных реакций и (или) шока.

Период последствий первичных реакций и шока как нельзя лучше иллюстрирует тот факт, что си стемные изменения, возникающие вследствие травмы и вслед за ней, могут быть гораздо опас нее для организма пострадавшего, чем сама трав ма. Возникают множественные порочные круги. Так, например, острая дыхательная недостаточ ность, связанная с РДСВ или кардиогенным отё ком лёгких, делает гипоксию не только дисцир куляторной, но и гипоксической. ОПН за счёт задержки в организме жидкости и увеличения ОЦК способствует гемодилюции и добавляет к дисциркуляторной и гипоксической гипоксии гемический компонент. В свою очередь, гипок сия усугубляет повреждение канальцевого эпи

730 ПАТОЛОГИЯ Глава 26

телия в почках, что сопровождается нарастанием ОПН. Повышение при последней концентрации в крови мочевины и шлаков способствует усиле нию проницаемости микрососудов и усугубляет мембраногенный отёк лёгких и, следовательно, гипоксию и т.д.

Кроме того, некротические изменения в тканях приводят к поступлению в кровоток множества денатурированных белков и других чужеродных в антигенном отношении веществ, что за счёт вов лечения макрофагальной системы, вырабатываю щей в ответ на стимуляцию ненормально боль шие количества биологически активных веществ, также отрицательно сказывается на состоянии организма и обозначается как травматический эндотоксикоз. Нарушение детоксикации в пече ни и почках сопровождается нарастанием в кро ви концентрации веществ, способных оказывать прямое токсическое действие на ткани. Таких ве ществ насчитывают не менее 11. Увеличение со держания этих веществ связано также и с избы точным поступлением некоторых из них из кишечника в условиях нарушения его функции. Помимо этого, ишемия кишечника сопровожда ется серьёзным изменением его барьерной роли для бактериальных эндотоксинов и продуктов жизнедеятельности кишечной микрофлоры, ко торые в избытке поступают в кровоток и усугуб ляют картину эндотоксикоза.

Если (несмотря на всё перечисленное) пострадав ший выживает, то у него возникают изменения, характерные для периода последствий первичных реакций на травму и (или) шока, характеризую

щегося постишемической дисфункцией и недо статочностью органов.

Последующие периоды ТБ обозначают как пери од поздних осложнений травмы и период рекон валесценции и отдалённых последствий травмы. Предшествовавшие изменения в органах могут проявляться тем, что полного восстановления их структуры может не происходить, и они в функ циональном плане могут оставаться пожизненно неполноценными в отношении их адаптации и возможностей компенсации возникающих нагру зок.

На особенности течения ТБ безусловно наклады вает свой отпечаток непосредственное поврежде ние при травме тех или иных внутренних органов и осложнения в зонах ран и повреждений кост но мышечной системы. К таковым относятся воз никновение краш синдрома, гнойных осложне ний, тромбозов и тромбоэмболий, анаэробной инфекции, инфекционно воспалительного эндо токсикоза (ИВЭ), так называемого раневого ис тощения и др. В начальных периодах важную роль играет также анемия, связанная с невосполнен ной кровопотерей. При этом следует иметь в виду, что массивная кровопотеря может отмечаться не только при открытых травмах или внутриполост ных кровотечениях, но и при закрытых повреж дениях [например, переломах бедренной кости (до 1,5 л) или костей таза (до 2 л)].

ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Периоды ТБ изложены по Н.Д. Клочкову [125] в таблицах 26 4, 26 5, 26 6, 26 7 и 26 8.

МОРФОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Характерные изменения в различных органах из ложены в соответствии с периодами ТБ (см. выше).

ПЕРИОД I

Макроскопически регистрируемые изменения. В периоде ранних реакций на травму (эректильной

фазы травматического шока) у погибших макро скопически отмечаются лишь бледность или мра морный рисунок кожи, являющиеся отражением снижения кровенаполнения её сосудов, а также бледная окраска кишечника и, возможно, пече ни и почек наряду со значительным количеством крови в крупных артериях и полостях сердца. При быстром наступлении смерти, обусловленном несовместимым с жизнью разрушением органов, могут не наблюдаться даже эти изменения.

732 ПАТОЛОГИЯ Глава 26

Микроскопически регистрируемые изменения

Спазм артериол. Микроскопически в печени, почках, ки шечнике отмечается спазм артериол, о котором можно судить по следующему показателю: если в норме соотно шение диаметра артериолы и толщины её стенки состав ляет примерно 1:1–1,5:1, то при спазме — 1:2. Ядра эндо телиоцитов оказываются радиально ориентированными. Спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров в веточках воротной вены ведёт к шунтированию кровотока, которое выглядит как полнокровие ветвей воротной вены и цент ральных вен в сочетании с обескровливанием синусоидов. Начиная с 5 й минуты после травмы появляется зернис тая дистрофия гепатоцитов, обусловленная набуханием ми тохондрий, связанным с нарушением действий мембран ных ионных насосов в условиях гипоксии и нехватки в клетках АТФ, а с 10 й минуты — проявляется апоптоз отдельных гепатоцитов, что ранее описывали как рассе янные моноцеллюлярные некрозы. Начиная с 5 й ми нуты и в сроки до 3 ч от момента травмы в синусоидах печени отмечается характерный лейкоцитоз (с преобла данием ПЯЛ) без краевого стояния лейкоцитов, воз никновение которого может быть объяснено «аварий ным» выбросом лейкоцитов из костномозгового депо.

Впочках (помимо спазма артериол) отмечается зернистая дистрофия в эпителии проксимальных канальцев, но ставшая классической версия Труэты о шунтировании кровотока в почках не подтверждается.

Влёгких у умерших в этом периоде ТБ отмечается картина острого венозного и капиллярного полнокровия и у ча сти пострадавших — кардиогенного отёка лёгких, харак теризующегося низким содержанием белка в выявляе мой внутри альвеол жидкости. У части пострадавших в капиллярах межальвеолярных перегородок отмечается лейкоцитоз.

Вкишечнике (особенно в тонкой кишке) наряду со спаз мом артериол отмечается отёк слизистой и подслизис той оболочек, связанный, по видимому, с общим ве нозным застоем и нарушением лимфооттока, о чём свидетельствуют обнаружение расширенных лимфати ческих капилляров и полнокровие вен. Особенно заме тен отёк на верхушках ворсин, где зачастую эпителий выглядит отделённым от стромы, но неразрушенным.

Вмиокарде отмечается снижение кровенаполнения в субэндокардиальных зонах. Резкое увеличение содер жания катехоламинов в миокарде на фоне снижения поступления кислорода приводит к повреждению его мембран, которое выявляется, однако, только в ЭМ.

Вголовном мозге отмечается картина острого венозного полнокровия, перивазального отёка, а также карти на, противоположная таковой в ряде других органов: пиальные и радиальные артерии оказываются не спаз мированными, а расширенными, что является ком пенсаторной реакцией, направленной на обеспечение максимально возможного кровоснабжения мозга в условиях нарушенной гемодинамики.

Внадпочечниках наблюдается исчезновение зернистос ти в клетках мозгового вещества, что рассматривает ся как проявление интенсивного выброса ими кате холаминов.

Вщитовидной железе отмечается спастическое сокра щение мелких артерий и артериол.

ПЕРИОД II

Макроскопически в периоде шока у погибших от мечается увеличение печени и селезёнки за счёт их полнокровия, при этом масса печени может до стигать 3 кг, а селезёнки — 400 г. В печени на раз резе могут отмечаться пёстрый рисунок и множе ственные мелкие западения, обусловленные развитием зональных (так называемых центроло булярных) некрозов гепатоцитов. Магистральные вены оказываются переполненными кровью, тог да как крупные сосуды и полости сердца — запус тевшими. Скелетные и сердечная мышцы выгля дят малокровными.

Микроскопически регистрируемые изменения

Печень. Микроскопически в печени отмечается резкое переполнение кровью центральных вен и синусоидов, а в последних — сладж феномен. В гепатоцитах на блюдаются жировая дистрофия наименее устойчивых к гипоксии гепатоцитов в центрах долек (в зонах III печёночных ацинусов), групповые их некрозы и про грессирующее исчезновение гликогена, выявляемое при постановке ШИК реакции, оказывающееся мак симально выраженным к концу суток после травмы. Исходное содержание гликогена и темпы его исчезно вения из гепатоцитов определяют способность гепато цитов пережить гипоксию, связанную с нарушением системной гемодинамики и перфузии печени. Крити ческим для печени является снижение систолическо го АД до 80 мм рт.ст. и ниже на протяжении 3 ч подряд (без эпизодов повышения): после 3 ч такой гипотен зии закономерно развиваются зональные некрозы ге патоцитов в зонах III печёночных ацинусов; при этом удельный объём некротизированной ткани может со ставлять до 42% объёма ткани печени [164а]. В зави симости от продолжительности гипоксии клетки си нусоидной выстилки в зонах некроза могут быть сохранены или, реже, также некротизированы, а в за висимости от срока, прошедшего от возникновения некроза до момента смерти, в участках некроза может иметь место или отсутствовать лейкоцитарная реак ция. Нередко зоны некроза продолжаются из центра одной дольки к центру другой, образуя так называе мые мостовидные некрозы. Некротические изменения гепатоцитов сопровождаются повышением активнос ти в крови аланин и аспартатаминотрансферазы, но эти изменения не отражают объёма некроза гепатоци тов, что связано с денатурацией в них белков, в том числе и тран саминаз, часть молекул которых в силу этого теряет свою активность и из за этого не опреде ляется в крови. В крови также повышается содержа ние обеих фракций билирубина с преимущественным повышением уровня несвязанного билирубина. Вмес те с тем лёгкая желтушность тканей, которая может отмечаться при ТБ, наблюдается и при отсутствии мас сивных некрозов гепатоцитов и оказывается чаще свя занной с обусловленной кровопотерей и гемодилюци ей абсолютной недостаточностью альбумина, необходимого для удержания в крови и транспорти ровки в печень несвязанного билирубина (гипоальбу минемическая желтуха). Патогномоничность для шока описывавшихся ранее в печени так называемых свет

лых клеток Краевского данными современных иссле дований не подтверждается.

Почки. Микроскопическая картина почек при шоке при водит неопытного патоморфолога в недоумение, по скольку при клинически регистрируемой тяжёлой ОПН он сталкивается с сохранённым кровенаполнением (а значит и кровотоком) в почечных клубочках. Это дей ствительно так, но развитие ОПН в данном случае ока зывается связанным не с клубочками, а с эпителием проксимальных канальцев. Будучи наиболее чувстви тельным к гипоксии, канальцевый эпителий страдает в первую очередь; причём, как показано в эксперимен те, повреждение эпителия сводится не столько к не крозу, сколько к откреплению от базальной мембра ны: до 30% эпителиоцитов, выделяющихся при этом с мочой, оказываются жизнеспособными. Десквамация эпителиоцитов проксимальных канальцев приводит к их скоплению в дистальных отделах нефронов в виде белковых цилиндров и к закупорке канальцев, что со провождается их расширением, уплощением сохранив шегося эпителия, растяжением боуменовых капсул и (за счёт снижения градиента давления между просве том клубочковых капилляров и просветом боуменовой капсулы ниже критических 30 мм рт.ст.) к прекраще нию фильтрации в данном нефроне. Постепенное выпадение функции всё новых и новых нефронов со провождается олигурией, вплоть до анурии. В после дующем, если пострадавший переживает этот период, цилиндры, обтурирующие канальцы, подвергаются разрушению за счёт аутолиза в прилежащих эпителио цитах, выстилающих дистальный отдел нефрона, и анурия сменяется полиурией, поскольку реабсорбция мочи нарушена, и пострадавший фактически выделяет первичную мочу. Лишь после восстановления каналь цевого эпителия фаза полиурии должна смениться нор мурией.

Лёгкие. Изменения в лёгких характеризуются разнооб разием. За счёт выраженной централизации кровооб ращения, синдрома малого сердечного выброса и на растающего в малом круге кровообращения давления возникает кардиогенный отёк, сопровождающийся в большинстве случаев появлением транссудата в сероз ных полостях. Кроме этого, гипоксия, связанная с шунтированием кровотока в лёгких, и последующее восстановление циркуляции с активацией перекисного окисления липидов сопровождаются повреждением эндотелия в лёгочных капиллярах, с одной стороны, и десквамацией альвеолоцитов, с другой, что ведёт к вы ходу жидкой части крови в альвеолы даже при относи тельно нормальном давлении в капиллярах. Контакт белковой жидкости с сурфактантом приводит к час тичному разрушению последнего, что способствует усугублению очаговых ателектазов. В соответствии с законом единства вентиляции и перфузии лёгкого в затопленных жидкостью участках лёгкого кровоток редуцируется, что ещё больше усиливает локальную гипоксию и повышает проницаемость капилляров. Последняя оказывается выраженной настолько, что из сосудов выходят не только относительно мелкие молекулы альбумина, но и гораздо более крупные мо лекулы фибриногена, который, превращаясь в фиб рин, откладывается на стенках альвеол в виде так на зываемых гиалиновых мембран. Помимо этого, в альвеолярной жидкости могут обнаруживаться эрит роциты и появляются многочисленные макрофаги, пытающиеся утилизировать накопившийся здесь бе

Экстремальные состояния 733

лок. Всё это составляет картину, характерную для РДСВ, которую иногда предлагают обозначать как альвеолит, что не совсем удачно, поскольку о воспале нии здесь речи нет. Белковая жидкость при температу ре 37 ° в условиях сниженной аэрации полузатоплен ных альвеол представляет благоприятную среду для размножения микробов, поэтому на фоне РДСВ, если пострадавшие не умирают от связанной с ним дыха тельной недостаточности, закономерно развивается двусторонняя пневмония, носящая всегда симметрич ный диффузный мелкоочаговый характер.

Вмиокарде исчезает различие в кровенаполнении су бэндокардиальной и других зон, появляются очаги не кробиотических изменений, которые выявляются как очаги фуксинофилии и фуксиноррагии (при окраске гематоксилином основным фуксином, пикриновой кислотой) или как участки сплошной анизотропии в цитоплазме кардиомиоцитов (при исследовании в по ляризованном свете).

Втонкой кишке на фоне отёка отмечается некроз вер хушек ворсин с поражением от 1/3 до 2/3 верхней ча сти ворсин. От аутолитических изменений некроти ческие отличаются тем, что в пограничной с некрозом зоне отмечается демаркационное воспаление в виде инфильтрации ПЯЛ, а основания ворсин оказывают ся практически неизменёнными, тогда как при ауто лизе изменения должны были бы затронуть все отде лы слизистой оболочки. Отёк всех оболочек кишки, наиболее выраженный в подслизистой основе, сопро вождается расширением лимфатических капилляров, которые становятся заметными. Остаётся невыяснен ным, связан ли лимфостаз в кишке с общим венозным застоем или с нарушением перистальтики кишки, обус ловленным гипоксическим повреждением ганглиозных клеток интрамурального нервного аппарата.

Вголовном мозге сохраняется характерное для преды дущего периода расширение пиальных и радиальных артерий; к перивазальному отёку, как правило, добав ляется перицеллюлярный отёк. В нейронах отмеча ются диффузно очаговые аноксические изменения, при этом число таких нейронов может достигать 40% [125а]. В них отмечаются уплотнение ядрышка, повы шение базофилии ядра и цитоплазмы, в дальнейшем

— сморщивание клеток на фоне возрастающей базо филии. Ядра пирамидных клеток приобретают треу гольную форму, что является выражением карио и плазмопикноза. В коре мозжечка наиболее ранним изменением является набухание отростков клеток Пуркинье, которые становятся отчётливо различимы ми в препаратах. В этих клетках, наиболее чувствитель ных к гипоксии, возникают самые ранние дистрофи ческие и некротические изменения в головном мозге.

Вщитовидной железе на фоне расширения ранее спаз мированных мелких артерий обнаруживаются много численные вакуоли резорбции и просветление колло ида, что косвенно свидетельствует об усиленном выделении в кровь гормонов.

Ввилочковой железе наблюдаются отмечаемые ещё в периоде первичных реакций на травму, но достигаю щие максимальной выраженности в периоде шока отёк, расширение лимфатических капилляров, содержащих лимфоциты, расширение кровеносных капилляров с обнаружением в них стазов и сладж феномена, резкое снижение содержания лимфоцитов, набухание и ли

734 ПАТОЛОГИЯ Глава 26

зис отдельных эпителиоцитов, а также колликваци онный некроз увеличивающихся в размерах тимус ных телец, которые в ряде случаев могут превращаться в кистовидные образования, ограниченные 1–2 сло ями ретикулоэпителиоцитов. При этом характерно появление ПЯЛ, обнаруживаемых в зонах некроза. Расплавление элементов эпителиального ретикулума на отдельных участках может вести к образованию своеобразных кортико медуллярных «потёков» па ренхимы. В последующем на их месте остаются кис тозные полости (псевдопротоки), обнаружение ко торых служит основанием для ретроспективной оценки тяжести стрессового воздействия при шоке [175а].

В селезёнке характерными являются расширение си нусоидов и переполнение кровью красной пульпы, увеличение светлых центров в фолликулах белой пуль пы.

ПЕРИОД III

В периоде последствий первичных реакций и (или) шока обнаруживаются изменения, свой ственные периоду шока, но ведущими в клини ческой и патоморфологической картине обычно бывают характерные для этого периода ослож нения. При этом на первый план выступают яв ления травматического и инфекционно воспа лительного эндотоксикоза (ИВЭ), морфологически проявляющиеся системной ре акцией фиксированных макрофагов печени, се лезёнки, костного мозга и других в виде их набу хания, вакуолизации и десквамации в просвет синусоидов. Последние два признака прогнос тически неблагоприятны в отношении жизни пострадавшего. В капиллярах различных орга нов и, в частности, синусоидах печени начиная с конца 1 х суток после травмы отмечается вто рая волна лейкоцитоза, но уже с явлениями кра евого стояния лейкоцитов, главным образом ПЯЛ, что связано с повышением адгезивности как эндотелия, так и самих лейкоцитов.

ПЕРИОД IV

Период поздних осложнений травмы характери зуется картиной позднего ИВЭ, для обозначе ния которого ранее применяли термины «ток сико резорбтивная лихорадка» и «раневое истощение». В костном мозге отмечается угне тение кроветворения, и в первую очередь, эрит ропоэза, в лимфоидных органах — резкое обед нение их лимфоцитами, исчезновение фолликулов в селезёнке, белая пульпа которой оказывается представленной лишь мелкими пе риартериолярными лимфоидными муфтами. В аденогипофизе отмечается перестройка с преоб ладанием базофильных клеток, что является от ражением попытки стимулировать недостаточ

ную функцию надпочечников, щитовидной же лезы, гонад. В надпочечниках наблюдается ис тончение коркового вещества, при этом граница между его слоями прослеживается с трудом. Признаки гипофункции щитовидной железы проявляются уплощением эпителия фолликулов, заполненных плотным, местами базофильным, растрескивающимся в препаратах коллоидом, отсутствием вакуолей резорбции. В матке отме чается резкая атрофия слизистой оболочки, в яичниках — отсутствие фолликулов, в яичках — угнетение сперматогенеза и расширение семен ных канальцев за счёт их атрофии. Характерны ми являются изменения слизистых оболочек желудка и кишечника, в которых (помимо сни жения их высоты) наблюдается практически полное прекращение продукции пепсиногена (главные клетки становятся плохо отличимыми от добавочных) и слизи. В толстой кишке не редкой бывает картина хронического атрофичес кого колита, связанного с активизацией аутоф лоры в условиях отсутствия защитного слоя слизи, иммунного дефицита, в развитии кото рого (помимо травмы и её инфекционных ослож нений) не последнюю роль играет и массивная антибиотикотерапия. В поджелудочной железе объём цитоплазмы экзокриноцитов сокращает ся до узкого ободка, окаймляющего ядро. В пе чени имеет место истончение печёночных балок без накопления липофусцина, поэтому описы ваемой на материалах Великой Отечественной войны и ленинградской блокады бурой атрофии печени не наблюдается, что, возможно, связано с различными темпами нарастания истощения. При изучении лёгких обращают на себя внима ние исчезновение бокаловидных клеток из эпи телия бронхов, резкое уменьшение размеров бронхиальных желёз. В миокарде объём цитоп лазмы кардиомиоцитов уменьшается, а объём ядер сохраняется, за счёт чего они занимают большую площадь в поле зрения, создавая пона чалу обманчивое впечатление гипер трофии. В белом веществе головного и спинного мозга, по мимо глиоза на месте гибели нейронов, отмеча ется появление гематоксилиновых шаров, что может быть результатом декомпозиции мембран глиальных клеток.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ИСХОД

Клинические проявления ТБ характеризуются комбинацией выраженных в различной степени острой сердечной, лёгочной, почечной, энте ральной недостаточности, посттравматической иммуносупрессии. Хотя теоретически это воз можно, убедительных данных, подтверждающих развитие клинически значимой острой печёноч

но клеточной недостаточности при ТБ, в лите ратуре нет. Гораздо большее клиническое значе ние имеет макрофагальная недостаточность пе чени, поскольку звёздчатые ретикулоэндотелиоциты составляют около 90% всех резидентных макрофагов. В наступлении ле тального исхода при ТБ в периоде шока ведущее значение имеет острая сердечная и обусловлен ная РДСВ острая дыхательная недостаточность, в периоде последствий первичных реакций и шока — острая дыхательная недостаточность, связанная с пневмонией, и острая сердечная не достаточность, обусловленная кровотечениями из острых язв желудка и кишечника, в периоде поздних осложнений травмы — нарастающая сердечная недостаточность атрофированного сердца.

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭНДОТОКСИКОЗ*

Инфекционно воспалительный эндотоксикоз (ИВЭ) — синдром, вызываемый поступлением в кровоток из местного воспалительного очага микробных токсинов и продуктов нестерильно го распада тканей, реакцией макрофагальной системы, направленной на нейтрализацию чу жеродных в антигенном отношении веществ, вто ричным усилением сосудистой проницаемости под влиянием биологически активных веществ и характеризующийся совокупностью дистрофи ческих и некробиотических изменений органов гипоксического и реактивного характера.

Используемый некоторыми авторами термин «синдром системного воспалительного ответа» (SIRS — Systemic Inflammatory Response Syndrome) лишь отчасти отра жает суть происходящего в организме, поэтому вряд ли его можно считать удачным.

Эндотоксинемия (циркуляция в крови бактериальных эндотоксинов) может быть одной из составляющих ИВЭ, но в целом является только созвучным по назва нию состоянием.

Классификация. Различают ранний ИВЭ и по здний ИВЭ.

Этиология. Этиологическим фактором ИВЭ яв ляются чужеродные в антигенном отношении вещества — бактериальные эндо и экзотокси ны, продукты нестерильного распада тканей и т.п., поступающие в кровоток из очага инфек ционного воспаления, а также из кишечника, в

* Автор раздела «Инфекционно воспалительный эндоток сикоз» — С.А. Повзун.

Экстремальные состояния 735

котором грамотрицательные бактерии составля ют основу всей микрофлоры.

ПАТОГЕНЕЗ

Ключевым моментом в патогенезе ИВЭ являет ся стимуляция Аг клеток макрофагальной сис темы (рис. 26 12). Поглощение фиксированны ми (резидентными) макрофагами, среди которых около 90% составляют звёздчатые ретикулоэн дотелиоциты печени, чужеродных Аг ведёт к их активации, выработке ими и выделении в кровь спектра биологически активных веществ: PAF, Пг, тромбоксанов, ИЛ1, ФНО и других. При от носительно небольшой стимуляции макрофагов выделение этих веществ с биологической точки зрения целесообразно, поскольку они, повышая проницаемость микрососудов, обеспечивая ме стный отёк, стаз, адгезию, хемотаксис лейкоци тов, а также их мобилизацию из костного мозга, способствуют реализации классических меха низмов воспаления, направленного на фагоци тоз и элиминацию чужеродных в антигенном от ношении бактерий и частиц тканей. При массивной стимуляции макрофагов появление в крови чрезмерных количеств этих веществ само становится патогенным фактором.

При всём разнообразии свойств перечисленных биологически активных веществ у всех них есть 2 общих свойства: 1) расширять артериолы, воз действуя на миоциты их стенки, и 2) повышать проницаемость капилляров за счёт сморщивания эндотелиоцитов, расширения межэндотелиаль ных щелей и фенестр. Это ведёт к распростра нённому мембраногенному отёку тканей. Диф фузия газов из крови в клетку прямо пропорциональна градиенту концентрации это го газа в капилляре и в клетке и обратно пропор циональна толщине биологической мембраны (в данном случае — расстоянию между капилляром и клеткой). Если это расстояние при отёке уве личивается, то диффузия газов ухудшается, по этому отёк тканей ведёт к развитию тканевой гипоксии. Наряду с этим, из за расширения ар териол происходит расширение и переполнение кровью капилляров, чему способствует также выделение тучными клетками гистамина при их дегрануляции. В расширенных капиллярах кро воток замедляется вплоть до образования стазов, в связи с чем тканевая гипоксия усугубляется дисциркуляторной. На клеточном уровне гипок сия ведёт к дистрофическим и некробиотичес ким изменениям клеток, что сопровождается на рушением функций ткани и органа. Из

приведённой схемы, в которой для упрощения понимания сущности процессов, имеющих мес то при ИВЭ, опущен ряд факторов и их связей с другими факторами, становится ясным, почему между различными патологическими состоя ниями, вызываемыми весьма различающейся микрофлорой (и даже при асептическом воспа лении), гораздо больше общего, чем различий.

При позднем ИВЭ к упомянутым изменениям присоединяются анемия, обусловленная угнете нием костного мозга под действием высоких кон центраций ИЛ1 и ФНОα , а также истощение. Последнее связано как с анорексигенным дей ствием упомянутых медиаторов воспаления, так

и с тем, что под их действием процессы катабо лизма белков начинают преобладать над процес сами анаболизма (голодающий человек теряет 4 г азота в сутки, а больной сепсисом — 15 г!). Кро ме того, установлено, что ФНО, блокируя син тез липопротеинлипазы адипоцитов, препят ствует поглощению ими триглицеридов из плазмы крови, вызывая гипертриглицеридемию в условиях выраженного катаболизма липидов [8а]. Этот же фактор, воздействуя на поджелу дочную железу, вызывает повышение синтеза глюкагона и инсулина, что сопровождается тран зиторной гипергликемией, а затем гипоглике мией [23а].

МОРФОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Макроскопические изменения при раннем ИВЭ сводятся к мутному набуханию печени и почек и картине отёка лёгких или пневмонии. При по зднем ИВЭ отмечаются атрофия мышц, охряный цвет атрофированной подкожной жировой клет чатки и остатков жировой ткани внутренних ор ганов, масса которых оказывается уменьшенной.

Микроскопически регистрируемые изменения

Сердце. Микроскопически в сердце отмечается отёк в виде разволокнения кардиомиоцитов при отсутствии явлений венозного полнокровия или лимфостаза. Туч ные клетки — с явлениями их дегрануляции различ ной выраженности, иногда на их месте определяется лишь скопление базофильных гранул. Количество этих клеток оказывается увеличенным в среднем в 1,5 раза. Очевидно, что выделение этими клетками гистамина и других медиаторов, характерное расширение арте риол влияют на выраженность отёка миокарда, о чем свидетельствует умеренная положительная корреля ция между ними. Отёк миокарда сопровождается диф фузными дистрофическими и некробиотическими из менениями кардиомиоцитов в виде исчезновения в них поперечной исчерченности, матовой окраски цитоп лазмы части клеток. Эти изменения отчётливо выяв ляются при специальной окраске гематоксилином основным фуксином пикриновой кислотой в виде окрашенных фуксином в красный цвет участков ци топлазмы. Удельный объём поражённых участков ми окарда может достигать 42% объёма мышцы. Некро биотические изменения кардиомиоцитов отчётливо выявляются при исследовании окрашенных гематок силином и эозином микропрепаратов в поляризован ном свете в виде диффузных очагов сплошной ани зотропии в цитоплазме продольно расположенных в срезе кардиомиоцитов, которые при скрещивании по ляроидов выглядят белыми, тогда как неизменённая ткань миокарда — чёрной. Все перечисленные изме нения оказываются более значительными у умерших больных, у которых наблюдался сердечный тип тер минальных состояний (по сравнению с умершими с лёгочным типом терминального состояния). Таким об разом, в основе острой сердечной недостаточности при ИВЭ лежат диффузные изменения миокарда не кробиотического характера на фоне его отёка, свя занного, помимо других факторов, с дегрануляцией тучных клеток.

Лёгкие. При микроскопическом исследовании лёгких может наблюдаться довольно пёстрая картина. В не большом количестве случаев обнаруживаются лишь проявления острого венозного полнокровия, но в по давляющем большинстве наблюдений выявляются весьма существенные патологические изменения. Од ним из таких изменений является картина, патогно моничная для РДСВ. Как уже упоминалось, для ИВЭ характерно повышение проницаемости микрососудов с выходом за их пределы воды и других компонентов плазмы. При этом, если в других органах отёчная жид кость накапливается в тканях, то в лёгких она начина ет затапливать альвеолы, поэтому в них обнаружива ется жидкость, интенсивно окрашивающаяся эозином в розовый цвет за счёт высокого содержания в ней белка, чем мембраногенный отёк отличается от кар

Экстремальные состояния 737

диогенного. Контакт белка с сурфактантом сопровож дается разрушением последнего, что ведёт к частич ному спадению альвеол. Это, а также нарушение аэра ции альвеол (в соответствии с законом единства перфузии и вентиляции в лёгком) приводит к наруше нию кровоснабжения данного участка и гипоксии, которая становится причиной десквамации альвеоляр ного эпителия, обнаруживаемого в виде отдельных свободно плавающих в отёчной жидкости клеток, уменьшения в объёме эндотелиоцитов, что ещё боль ше усиливает и без того повышенную проницаемость аэрогематического барьера и отёк. Возникает пороч ный круг, при котором чем выше проницаемость барь ера, тем выраженней отёк, чем выраженней отёк, тем значительнее гипоксия и интенсивнее отёк. Альвео лярные капилляры настолько утрачивают свою барь ерную функцию, что через них начинают просачи ваться не только относительно небольшие молекулы альбумина, но и гораздо более крупные молекулы фибриногена. При этом фибрин, откладывающийся на стенках альвеол в виде так называемых гиалиновых мембран, ещё больше нарушает диффузию газов. Мо жет также отмечаться и диапедез эритроцитов. Появ ление во внутриальвеолярной жидкости многочислен ных макрофагов принято рассматривать как их попытку удалить из альвеол ставший чужеродным в антигенном отношении белок. Следует отметить, что РДСВ никогда не сопровождается появлением транс судата в серозных полостях.

Напротив, связанный с нарастанием острой сердечной недостаточности кардиогенный отёк лёгких примерно в каждом третьем случае сопровождается двусторонним гидротораксом. Для этого вида отёка, который встреча ется в лёгких при ИВЭ примерно с такой же частотой, как и мембраногенный, характерно низкое содержание белка, поскольку отёк носит гидростатический характер и возникает за счёт фильтрации плазмы под давлением через относительно нормальный аэрогематический ба рьер. В силу этого жидкость в альвеолах окрашивается бледно, а иногда вообще бывает малозаметна. Кардио генный отёк отличается от мембраногенного тем, что отмечается всегда на фоне острого венозного и капил лярного полно кровия, а также наличием отёка и раз волокнения перивазальной и перибронхиальной соеди нительной ткани, что связано с лимфостазом, развивающимся параллельно острому венозному зас тою. Характерен также, хотя отмечается и не всегда, отёк висцеральной плевры, толщина которой может уве личиваться четырёхкратно, при этом в ней становятся отчётливо заметными расширенные лимфатические ка пилляры.

Ещё одним вариантом патологии в лёгких при ИВЭ яв ляется острая полисегментарная мелкоочаговая пнев мония, развивающаяся к 3 м суткам от начала клини ческих проявлений ИВЭ на фоне РДСВ. Для этой пневмонии характерны равномерное и симметричное поражение обоих лёгких, отсутствие тенденции к на гноению.

Помимо перечисленного, в каждом третьем наблюде нии у умерших с ИВЭ отмечается картина бронхиолос пазма, вероятно, вследствие гипергистаминемии. Таким образом, к паренхиматозной дыхательной недостаточ ности, связанной с перечисленными состояниями, в ряде случаев добавляется и вентиляционная недоста точность. Следует отметить и тот факт, что при ИВЭ имеется значительная гипердиагностика острых пневмо