где Y - площадь желудочка, О - окружность желудочка.

На наш взгляд, целесообразно использовать метод А.В.Свищева (1983), который предлагает вычисление объемов полостей желудочков по более простой формуле конуса. Метод удобен в исполнении (выполняется после обычного вскрытия сердца по току крови), позволяет проводить адекватные клинико-анатомические сопоставления. Цель метода - выявление декомпенсации сократительной функции левого или правого желудочков, дилятации или сужения их полостей. Особенно показателен этот способ при начальных и скрытых формах миокарди-альной недостаточности, когда картина хронического венозного застоя стерта (кровотечение, желтуха и т.д.).

МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА по Д.В.СВИЩЕВУ

1.По фиброзному кольцу измеряются периметры всех клапанов (рис. 15).

2.В каждом желудочке измеряется длина притока и оттока. Для правого желудочка длина притока - расстояние от фиброзного кольца трикуспидального клапана до внутренней верхушки правого желудочка, длина оттока - расстояние от внутренней верхушки желудочка до фиброзного кольца клапана легочной артерии. Для левого желудочка длина притока -расстояние от фиброзного кольца митрального клапана до внутренней верхушки желудочка, длина оттока - расстояние от внутренней верхушки желудочка до фиброзного кольца клапана аорты.

3.Полученные числа подставляются в формулу ,

где h - длина притока или оттока. Значения объема притока правого желудочка более 27 см3; объема притока левого желудочка более 21 см3 свидетельствуют о дилятации полостей (см. карту исследования сердца).

4. Вычисление резервного объема (разница между объемом притока и объемом оттока желудочка). Резервный объем (см. карту исследования сердца) эквивалентен остаточному объему, за счет которого сердце в момент повышенной функциональной нагрузки способно выбрасывать большее количество крови. В норме резервный объем правого желудочка (РОбП) - 10-11 см3, резервный объем левого желудочка (РОбЛ) - 9-10 см3 Значения резервных объемов ниже указанных свидетельствуют о хронической декомпенсации сократительной функции миокарда того или иного желудочка.

Как показывает опыт, для диагностики хронической сердечной недостаточности наиболее точным, объективным показателем является отношение массы желудочка к его объему, то есть объемно-весовой показатель (ОВП), предложенный 30 лет назад А.Линцбахом.

5. Вычисление объемно-весового показателя выполняется по формуле:

ОВП=Масса желудочка Объем притока крови + объем оттока

(см. карту исследования сердца). Значения ОВП правого желудочка (ОВПП) более 2,2 г/см3 свидетельствуют о хронической недостаточности кровообращения по большому кругу, декомпенсации правого сердца. Значения ОВП левого желудочка (ОВПЛ) более 6 г/см3 свидетельствуют о хронической сердечной недостаточности по малому кругу кровообращения, декомпенсации левого сердца.

РАЗДЕЛЬНОЕ ВЗВЕШИВАНИЕ ЧАСТЕЙ СЕРДЦА

Корректным способом установления степени и формы гипертрофии миокарда на макроскопическом уровне является раздельное взвешивание частей сердца (РВЧС), методику которого впервые предложил W.Muller (1883).

На наш взгляд, оптимальным из всех существующих модификаций РВЧС является метод А.М.Лифшица (1979), тем более что все нормативы, предлагаемые автором (см. приложение), статистически проверены на большой выборке и соответствуют современным запросам клиники.

Метод включает следующие этапы:

1.Измерение периметров ПМЖА, ПА, ЛОА в самом узком месте проксимальной трети сосудов.

2.Срезание эпикардиального жира и отсечение эпикарди-альных и крупных сосудов.

3.Отсечение свободных стенок желудочков от межжелудоч-ковой перегородки параллельно межжелудочковой борозде (прижать браншу ножниц к межжелудочковой перегородке, вторая бранша перпендикулярна эпикарду) (рис. 16, 17).

Таблица 9

Нормальные значения массы абсолютных весовых показателей частей сердца

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАЗДЕЛЬНОГО ВЗВЕШИВАНИЯ ЧАСТЕЙ СЕРДЦА

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РВЧС

Масса сердца. Как уже отмечалось, это малоинформативный показатель, но может в определенной степени использоваться при дифференциальной диагностике. При массе сердца более 510 г следует дифференцировать: 1) врожденные и приобретенные пороки сердца и сосудов, 2) кардиомиопатии, 3) хронический миокардит, 4) «легочное сердце», 5) сочетанную патологию (одновременно наличие заболеваний почек, хронического бронхита, ИБС и т.п.).

При массе более 800 г следует дифференцировать: 1) аортальный стеноз, 2) амилоидоз сердца, 3) гипертрофическую кар-диомиопатию, 4) хронический миокардит.

При остром изолированном миокардите масса сердца обычно не более 405 г, при подостром - 406-510 г, а при хроническом более 510 г.

Масса сердца при алкогольной миокардиодистрофии («миокардиодистрофии тощих» - употреблении большого количества алкоголя низкого качества, в том числе суррогатов) практически никогда не превышает 405 г, а при алкогольной кардиомиопатии («миокардиодистрофии толстых» - употребление высококачественных напитков, высокий жизненный уровень, возможно, генетическая предрасположенность) она более 510г.

Следует учитывать, что показатель массы сердца в некоторых случаях может ввести патологоанатома в заблуждение. Так при ожирении III степени, когда масса тела достигает 180 кг и выше, сердце может весить 1 кг. В таких случаях, для исключения

гипертрофии миокарда, вычисляется сердечный индекс -отношение массы сердца к массе тела (измеряется в единицах -г/кг - для мужчин до 5,7 г/кг, для женщин до 5,3 г/кг).

Масса предсердий. Объективный показатель для дифференциальной диагностики многих заболеваний. Масса правого предсердия является тонким индикатором начальной стадии развития легочной гипертензии.

При массе правого предсердия от 19 до 26,5 г (умеренная гипертрофия правого предсердия), следует дифференцировать:

1) гипертоническую болезнь, 2) ИБС, 3) заболевания почек с вторичной почечной гипертензией, 4) хронические заболевания бронхов и легких (начальная стадия легочной гипертензии), реже 5) миокардит, 6) кардиомиопатию.

При массе правого предсердия более 26,5 г (выраженная гипертрофия) следует дифференцировать: 1) мерцательную аритмию, 2) хронические неспецифическиё заболевания легких, 3) прекапиллярную легочную гипертензию, 4) пороки сердца с гиперволемией малого круга кровообращения, 5) миокардит, 6) кардиомиопатию.

При массе левого предсердия от 18,5 до 26,5 г (умеренная гипертрофия левого предсердия) следует дифференцировать:

1) гипертоническую болезнь, 2) ИБС, 3) вторичную почечную гипертензию, 4) хронические неспецифические заболевания легких, 5) миокардит, 6) кардиомиопатию.

При массе левого предсердия более 26,5 г (выраженная гипертрофия левого предсердия) дифференцировать: 1) посткапиллярную легочную гипертензию, 2) митральные пороки сердца, 3) миокардит, 4) кардиомиопатию.

Исследования последних десятилетий (Серов А.В., 1986, Сталиорайтите Е.И. и др., 1986, Draganov V. et al, 1987, GenoveseM. et al, 1984, Maruyarna Y., 1989) показали, что развитие гипертрофии миокарда при различной патологии сердца, включая миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, гипертоническую болезнь, ИБС, хронические неспецифические заболевания легких, вторичную почечную гипертензию и другие, в силу анатомической и физиологической взаимосвязи мышечных волокон всех отделов сердца, в той или иной степени происходит во всех камерах сердца. По степени же выраженности гипертрофии миокарда того или иного отдела сердца можно диагностировать различную патологию. С этой целью мы используем термин «форма гипертрофии» (табл. 10), введенный А.М.Лифшицем (1984), которая определяется по соотношению сердечного индекса (СИ) и желудоч-кового индекса (отношение массы свободной стенки правого желудочка к массе свободной стенки левого желудочка; ЖИ).