Ятрогения (патология диагностики и лечения)-1

Следует четко помнить, что патологоанатомическая характе­ ристика ятрогении и причины их возникновения не одно и то же.

Сущность той или иной ятрогении, значимость в общей тана­ тологической картине, механизм развития,место в патологоанатомическом диагнозе, т.е. категория должны подробно раскрываться в клинико-патологоанатомическом эпикризе.

В случаях, когда смертельное осложнение наступило после

обоснованно и правильно проведенных медицинских мероприятий, оно должно трактоваться как осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предпри­ няты. (21)

При определении основного заболевания при летальных ис­ ходах, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями, смертельные осложнения могут приобретать нозологическую само­ стоятельность, а с учетом их танатологической значимости (и требо­ ваний МКБ) занимать в патологоанатомическом диагнозе место первоначальной причины смерти (основного заболевания). Так «перфорация пищевода», осложненная гнойным медиастинитом, возникшая при фиброгастроскопии по поводу хронического гастрита, не может считаться осложнением гастрита. В патологоанатомическом диагнозе «перфорация» должна занимать место основного заболевания и соответствующе кодироваться.(Примеры оформле­ ния и кодирования диагнозов приведены в «Приложении»). Не под­ лежит сомнению, что формулировка диагноза при ятрогениях пред­ ставляет известные трудности, т.к. не всегда укладывается в об­ щепринятые привычные рамки построения патологоанатомического диагноза. «...Сама эта тема - предмет отдельного обсуждения» (33). )

При написании эпикриза необходимо учитывать, что за-

вышение категории и танатогенетического значения ятрогении на этапе оформления диагноза, эпикриза и врачебного свиде­ тельства о смерти может явиться поводом для возбуждения уголовного дела против лечащего врача.

Анализируя на протяжении свыше 10 лет структуру ятроге­ ний на материале «взрослых» прозектур Ленинграда (СанктПетербурга) и Ленинградской области мы придерживались рубрикационной схемы, которая для унификации обобщений нашли отражение в соответствующих нормативных документах (приказах) Комитетов по здравоохранению Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Приводимая рубрикационная схема была обсуждена и полу­ чила одобрение на заседании Ассоциации патологоанатомов города и области (19 декабря 1995 года), рекомендована к внедрению Консультативно-методическим Советом при городском патологоана­ томическом бюро Санкт-Петербурга (1996 г.).

21

РУБРИКАЦИОННАЯ СХЕМА ЯТРОГЕНИЙ

( в каждой из рубрик даны примеры ятрогений, выявлявшихся в разное время «во взрослых прозектурах города и области).

I. Медикаментозные ятрогении. Неадекватное или оши­ бочное применение лекарственных средств, последствия примене­ ния цитостатиков, агранулоцитоз, осложнения антибиотикотерапии в виде токсических поражений кроветворной ткани, печени, почек, миокарда, желудочно-кишечного тракта, легких - токсические миелопатии, гепатиты, нефропатии, аспергиллез, кандидоз и другие гене­ рализованные микозы, коагуляционные некрозы костного мозга, гормональные остеопатии, стероидные язвы желудка и кишечника с кровотечением, атрофия коры надпочечников, эпидермальный некролиз, острая сердечная недостаточность при передозировке р-адреноблокаторов и гликозидов, гипогликемическая кома при избыточном введении инсулина и щелочных растворов, медикамен­ тозные гипопластические анемии, катехоламиновые миокардиты, анафилактический шок при индивидуальной непереносимости пре­ паратов, геморрагические васкулиты, как следствие лечения психо­ тропными средствами, сульфаниламидные и анальгетические неф­ ропатии, кровотечения при гепаринотерапии и др.

II.Инструментально-диагностические ятрогении. Повре­ ждение и перфорация пищевода, желудка при фиброгастроскопии, эзофагоскопии, фиброколоноскопии, перфорация прямой кишки ректороманоскопом, перфорация мочевого пузыря катетером, кро­ вотечения при пункции печени, почек, легкого, постпункционные кровотечения, повреждение кишечника, желчных протоков при лапа­ роскопии, перфорация сердца эндокардиальными электродами, острый инфаркт миокарда при коронарографии, обширные гематомы

врезультате транслюмбальной аортографии, повреждение внутрен­ ней яремной вены при удалении электрода, повреждения внутрен­ них органов, нижней полой вены при диагностической лапаротомии, воздушная эмболия при ангиорентгенографии, пневмовентикулографии и др.

III. Хирургические ятрогении. Травматические осложнения катетеризации вен, гематомы, средостения, посткатетеризационные тромбозы, тромбофлебиты и флегмоны, тампонада перикарда, тромбоэмболии, гемо-пневмоторакс, осумкованный старый катетер в легких; интраоперационные повреждения сосудов, протоков, внут­ ренних органов, интраоперационные массивные кровотечения, оставление в полостях инородных тел (марлевых салфеток, тампо­ нов, инструментов), декубитальные трахеостомические пролежни,

22

интубационная гранулема, перевязка и пересечение мочеточника, перфорация матки при выскабливании, грубые погрешности в техни­ ке выполнения оперативного вмешательства, перитонит вследствие ранения кишечника, последствия псевдоболезней, повлекших неоп­ равданное оперативное вмешательство, особенно с неблагоприят­ ным исходом (фибринозно-гнойный перитонит после аппендэктомии при предполагавшемся, но не подтвердившемся аппендиците, на­ ложение противоестественного заднего прохода при предполагав­ шемся раке кишки с летальным исходом при повторной операции устранения противоестественного ануса и др.

IV. Наркозно-анестезиологические ятрогении. Анафилак­ тический шок при перидуральной анестезии тримекаином, лидокаином, при применении тиопентала натрия, кровотечение при наложе­ нии трахеостомы, асфиксия вследствие регургитации при подготовке к лапаротомии, достоверная «наркозная» смерть, перфорация твер­ дой мозговой оболочки при анестезии и др.

V. Ятрогений, связанные с применением технических

средств, особенно неисправных, водителей ритма сердца, гемодиализных устройств, аппаратов ИВЛ и т.д. Нагноение ложа электрода - кардиостимулятора, перфорация сердца электродом при установке кардиостимулятора, деимплантация стимулятора с остав­ лением части электрода, острая массивная эмфизема легких с отслоением висцеральной плевры при проведении ИВЛ, разрыв легкого и абсцедирующая пневмония при ИВЛ; генерализованная нефрогенная остеопатия при гемодиализе, перфорация трахеи при проведении ИВЛ, острый инфаркт миокарда при проведении элек­ трохимической эпикардиальной деструкции, остеонекрозы и дест­ руктивные артропатии при гемодиализе и др.

VI. Транфузионно-инфузионные ятрогении. Посттрансфузионный внутрисосудистый гемолиз, синдром массивных неадекват­ ных трансфузий, постперфузионный синдром вследствие несбалан­ сированного интраоперационного введения больному жидкости, воздушная эмболия при проведении трансфузии, гемотрансфузионный шок вследствие переливания иногруппной крови, анафилакти­ ческий шок при интраоперационном введении нативной плазмы, шок при введении реополиглюкина, гемодеза и др.

VII. Инфекционно-септические ятрогении. Послеинъекционные абсцессы и флегмоны, сепсис, послеинъекционный тромбоф­ лебит и др.

23

VIII. Лучевые ятрогении. Лучевой кератоз как следствие УФ-облучения, лучевая язва кожи шеи с исходом в флегмону и сепсис, лучевая язва передней брюшной стенки при лечении рака шейки матки, постлучевой язвенный колит после удаления полипа сигмовидной кишки, рубцовые стриктуры мочеточника с исходом в гидронефроз, постлучевой язвенно-некротический эзофагит, постлу­ чевой некроз тела грудного позвонка при раке молочной железы, головки бедренной кости при базалиоме кожи бедра и др.

IX. Реанимационные ятрогении. Повреждения сердц при открытом и закрытом массаже, массивные кровоизлияния вследст­ вие разрыва подключичной вены, переломы ребер, грудины, шейно­ го отдела позвоночника, постреанимационная буллёзная эмфизема легких, развитие синдрома Мэллори-Вейса, воздушная эмболия при веносекции, пневмоторакс и подкожная эмфизема, ишемические изменения коры и ствола головного мозга, аспирационная пневмо­ ния вследствие регургитации при подготовке к аппендэктомии, по­ стреанимационная тампонада перикарда и др.

X. Профилактические ятрогении. Поствакцинальный энце­ фалит с преимущественным поражением подкорковых структур, анафилактический шок после введения противостолбнячной сыво­ ротки и др.

XI. Информационные ятрогении. Последствия самолече­ ния - анальгетические нефропатии, перелом шейного отдела позвоночника вследствие лечения остеохондроза по рекомендации врача путем стояния на голове.

XII. Прочие ятрогении.

Данные о распределении ятрогений по рубрикам и категори­ ям по секционным материалам «взрослых» прозектур Ленинграда за 1988 год представлены в таблице 1.

24

Таблица 1. (распределение ятрогений по рубрикам, категориям,

- по секционным материалам прозектур Ленинграда за 1988 год.)

Данные таблицы №1 представляют определенный интерес: это первый в Санкт-Петербурге опыт анализа ятрогённой патологии. Цифровые процентные и абсолютные показатели, несмотря на неизбежную некоторую недостоверность все же дают не суммарное, а дифференцированное представление о числе, характере и катего­ риях ятрогений.

Приводим краткую расшифровку характера и категорий ятрогений, представленных в таблице №1.

25

I.Медикаментозные ятрогении.

Кятрогениям ///категории (основное заболевание) отнесе­ ны смертельные исходы неадекватной химиотерапии (5), лекарст­ венные анафилактические шоки (2), стероидное кровотечение из хронической язвы желудка при передозировке препарата (1).

Вгруппу ятрогении //категории (осложнение основного заболева­ ния) включены кровотечения стероидного генеза (8), лекарственные нефриты (3), токсические энцефалопатии (3), лекарственные гепати­ ты (2), стероидные «кушингоиды» (2), лекарственные гипопластические анемии (2), медикаментозная депрессия кроветворения (1).

II. Инструментально-диагностические ятрогении.

Кятрогениям ///категории (основное заболевание) отнесе­ ны перфорации пищевода (2), перфорация желудка при фиброгастроскопии (1), массивные смертельные кровотечения при пункции печени (2).

Как ятрогении //категории (осложнение основного заболе­ вания) оценены интраоперационные повреждения крупных сосудов (3), кровотечения при ангиографиях (2), холангиографии (2), пневмовентрикулографии (1).

III. Хирургические ятрогении.

Вгруппу ятрогении /// категории (основное заболевание) включены кровотечения вследствие тяжелых интраоперационных повреждений внутренних органов (7), перфорация мочевого пузыря (3), кровотечения при катетеризации сосудов (4), перфорация серд­ ца при операции на нем (2), перфорация матки при аборте (1)

Вгруппу ятрогении //категории (осложнение основного за­ болевания) вошли случаи тяжелых, несовместимых с жизнью ос­ ложнений, обусловленных высоким хирургическим риском выпол­ няемой операции (20), массивные интраоперационные кровотечения из внутренних органов вследствие их повреждения (селезенка, печень) - 4 случая.

IV. Наркозно-анестезиологические ятрогении.

Вгруппу ятрогении /// категории (основное заболевание) отнесены смертельные осложнения перидуральной анестезии (6), асфиксия желудочным содержимым при подготовке к лапоротомии (1), анафилактический шок на введение тиопентала (1).

VI. Трансфузионно-инфузионные ятрогении.

Как ятрогении ///категории (основное заболевание) оцене­ ны: гемотрансфузионный шок (3), анафилактический шок при введе­ нии реополиглюкина (2), гемодеза (1), постперфузионный синдром вследствие несбалансированного введения жидкости (4).

VII. Септические ятрогении.

В группу ятрогении 1/1 категории (основное заболевание) включены катетеризационный (4) и постинъекционный сепсис (6).

26

Кятрогениям II категории (осложнение основного заболе­ вания) отнесены послеоперационные гнойные осложнения, обу­ словленные нарушением правил асептики (7), легочные кровотече­ ния при абсцессах легкого на фоне стероидной терапии (2).

Кятрогениям I категории (сопутствующее заболевание) отнесены послеинъекционные абсцессы и ягодичные флегмоны (23).

VIII. Лучевые ятрогении.

В группу ятрогений II категории (осложнение основного за­ болевания) включены тяжелые последствия лучевой терапии у онкологических больных (5).

При ознакомлении с цифровыми показателями таблицы №1 стали очевидными дефекты работы некоторых прозектур.

Прежде всего видна недооценка патологоанатомами обя­

зательность отражения ятрогенной патологии в патологоанатомических диагнозах, ее явная гиподиагностика. Это особенно заметно на примере рубрики IX («реанимационные ятрогений»), а также рубрики VI («трансфузионно-инфузионные ятрогений»). Явно занижена частота осложнений при наложении подключичных катете­ ров, отсутствуют в патологоанатомических диагнозах столь частые «реанимационные переломы ребер», «эмфизематоз» при проведе­ нии искусственной вентиляции легких и др.

Анализ «Карт патологоанатомического исследования», про­ водимый в последующие после 1988 года с обращением внимания на ятрогении, выявил большую их частоту.

Сопоставление данных за 1988 и 1996-97 гг. показало, что при относительно равном количестве вскрытий в указанные годы абсолютное число ятрогений, как и их общий процент возросли, что свидетельствует, по-видимому, не только об учащении ятрогений, но

27

ио возросшем внимании к этой патологии в прозектурах города

иобласти.

Впроблеме ятрогенной патологии неизбежна необходи­

мость обсуждения вопроса о соотношении ятрогений и врачеб­ ных ошибок, а также «вины» при этом врача.

Можно согласиться с В.Л.Коваленко в том, что «вопрос о врачебных ошибках в современной литературе запутан окончатель­ но. Диапазон вариантов определений «врачебной ошибки» включает диаметрально противоположные варианты...». «В медицинской литературе содержится не менее 65...определений, понятий, при­ знаков врачебных (медицинских, лечебных, диагностических и так­ тических, технических ошибок и т.п.).(17)

Однако по-прежнему остается незыблемым и фундамен­ тальным высказывание И.В.Давыдовского: «Врачебная ошибка -

добросовестное заблуждение врача, основанное на несовер­ шенстве самой врачебной науки и ее методов или в результате атипичного течения заболевания или недостаточностью подго­ товки врача, если при этом не обнаруживается элементов ха­ латности, невнимательности или медицинского невежества».

Сказано это было еще в 1928 году. (9). Позднее, в 1941 г. И.В.Давыдовский в статье «Врачебные ошибки», говоря о «резко возросшей активности врача» отмечает, что «бесспорно, наблю­

даются случаи, когда...манипуляции производятся без соблю­ дения надлежащих правил и тогда не только допустима, но и необходима иная квалификация действий врача». (10)

Мнение И.В.Давыдовского сегодня должно быть дополнено высказыванием П.Ф.Калитеевского «Я являюсь твердым сторонни­ ком современного, принятого в мире понятия ятрогений, как всякого дополнительного патологического состояния или процесса, вызван­ ного действиями врача...Эти действия могут быть чаще всего оправ­ данными, реже излишними. В части случаев ятрогения обусловлена неправильной методикой («врачебной ошибкой»), иногда - индиви­ дуальной реакцией больного на то или иное мероприятие, которую предсказать часто (но не всегда) невозможно. И все же патологиче­ ские изменения остаются связанными с действиями врача, то есть порождены врачом...Огромное число ятрогений возникает не по

вине врача, поэтому инкриминировать ему последствия нельзя. Главная ошибка, весьма распространенная, з а к л ю ч а е т с я в том, что понятие ятрогений и вины врача воспринимаются как сино­ нимы...Надо твердо уяснить, что никакой прямой зависимости , между этими понятиями в огромном большинстве случаев нет...

(Выделено нами. В.Н.) лишь тогда, когда ятрогенное повреждение возникло в результате грубых технических ошибок, дремучей неком­ петентности, а иногда просто по халатности, оно попадает под категорию криминала и должно соответствующим образом оцени-

28

ваться. Не надо бояться слова «ятрогения» - оно неравнозначно виновности». (14)

Традиционно при сопоставлении диагнозов клиницистов и патологоанатомов обычно анализируются лишь ошибки клиници­ стов. Между тем, подчеркивает В.Л.Коваленко, «ошибочные трак­

товки прозекторов...встречаются с большим постоянством и нередко с такой же частотой как диагностические ошибки кли­ нициста». (17) Сказанное в полной мере относится к гиподиагностике патологоанатомами ятрогений, что было показано выше.

Естественно, что ожидать при таком положении «больших обобще­ ний или исчерпывающих статистических сводок о распространенно­ сти ятрогении» не приходится.

Правы А.В.Смольянников и Д.С.Саркисов, которые отмечают, что «...сторонникам расширенного толкования термина «ятрогения» было бы совсем нелишне включить в предлагаемые ими классифи­ кации ятрогении и ошибки патологоанатомов. Настало время по­ следним заняться не только «чужими» ошибками, приносящими вред больному, но и своими собственными, проанализировать их тща­ тельно и глубоко...Если этого не сделать, то и впредь будет продол­ жаться ничем не оправданная вредная для дела и просто не вполне приличная игра патологоанатомов в одни «клинические ворота» при ничем не оправданной неприкосновенности своих собственных «патологоанатомических». (35)

Об этом же ранее говорили А.В.Смольянников и Н.К.Пермяков (1988) - «не застрахован от врачебных ошибок и патологоанатом, который все более выступает в роли автора «окончательного диагноза» при исследовании материала биопсий. Гипердиагностика злокачественных опухолей может явиться не только психологическим раздражителем, но и привести к неоправ­ данным последствиям в случае послеоперационного «доле­ чивания» цитостатиками и лучевой терапией («биопсийная ятрогения»).

(33)Сказанное, к сожалению многократно подтверждается при контрольном пересмотре гистологических препаратов, био- псийно-операционного материала, проводимых в Городском и Областном онкологических диспансерах Петербурга и Ленинград­ ской области.

В определенном проценте случаев все же неизбежно рас­ смотрение ситуаций, где имеет место, по выражению

Вопросы экспертизы вреда здоровью, решения правовых сторон судебно-медицинской практики подробно рассмотрены в монографиях В.Л.Попова (24), В.И.Акопова (3) и др.

29

Так, В.И.Акопов отмечает, что при рассмотрении подобных случаев возникает ряд сложных вопросов, которые, как правило, рассматриваются судебно-медицинской экспертной комиссией с участием специалистов разного профиля. При этом, как подчеркива­ ет автор, и при установлении связи между ухудшением состояния здоровья и медицинским воздействием «не стоит винить врача», «...ухудшение здоровья зачастую происходит не из-за врачебных действий, а вследствие таких факторов, как обострение заболева­ ния, наличие нескольких болезней у одного больного,... и другими объективными и субъективными причинами. Подобные обстоятель­ ства приводят к добросовестному заблуждению врача и к ошибке в диагнозе и лечении. При отсутствии элементов небрежности и само­ надеянности такой дефект называется врачебной ошибкой...».

В.И.Акопов выделяет встречающиеся в медицинской практи­ ке «так называемые н е с ч а с т н ы е с л у ч а и , которые по своему происхождению существенно отличаются от врачебных ошибок, поскольку не зависят от каких-либо действий или бездействий врача. Но разбираются они до установления сущности дефекта как врачеб­ ные ошибки».

К несчастным случаям в медицинской практике автор отно­ сит «осложнения в процессе диагностики и лечения, которые можно предотвратить лишь отказавшись от лечения...». В эту категорию он включает:

•непредвиденные осложнения или наступление смерти вследст­ вие аллергических или токсических реакций при применении ле­ карственных веществ или профилактической вакцинации, кото­ рые выполнены в соответствии с инструкциями;

•внезапная смерть перед или во время операции от психического или эмоционального шока;

•от послеоперационного осложнения (воздушная эмболия или кровотечение);

•рефлекторная остановка сердца во время проведения манипу­ ляции (ангиографии, пиелографии, гастрофиброскопии, катете­ ризации сердца и др.) (3)

Вперечне примеров «несчастных случаев», приводимых В.Е.Акоповым с патологоанатомических позиций нетрудно увидеть варианты ятрогенной патологии той или иной категории

«Вред здоровью», нанесенный медработником при осущест­ влении профессиональных обязанностей с нарушением современ­ ных требований медицинской науки и практики, положений меди­ цинской этики и нормативных актов, может быть умышленными и неосторожными. В отличие от врачебной ошибки обе указанные формы вины при наступлении опасных последствий (каким являет­ ся и вред, причиненный здоровью) являются преступлением».(3)

30