Ятрогения (патология диагностики и лечения)-1

Для более подробного ознакомления с правовыми вопроса­ ми оценки медицинской деятельности адресуем читателя к моно­ графиям В.Л.Попова и В.И.Акопова (3,24).

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Ятрогенная патология является одной из ключевых медикосоциальных проблем, так как число заболеваний, связанных с вра­ чебной деятельностью, постоянно увеличивается.

К ятрогениям должны быть отнесены заболевания, патоло-

гические процессы, состояния, реакций, возникновение кото­ рых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур.

Ятрогении, как правило, это - последствия д е й с т в и й вра­ ча. В это понятие не должны включаться б е з д е й с т в и е , н е о к а з а - ние помощи и т.п.

Следует подчеркнуть, что «вылавливание ятрогений» с

обязательным поиском при этом «криминала» не должно стано­ виться самоцелью. В то же время ятрогенная патология не мо­ жет «хорониться вместе с трупом». Такая практика не менее вреднаг,чем замалчивание ятрогени1, так как снижает ответствен­ ность клинициста и патологоанатома, исключает возможность обобщений данных, не менее ценных для клинициста, чем подтвер­ ждение патологоанатомом диагноза клинициста.

Современная патологическая анатомия, отражая последст­ вия медицинских воздействий все в большей мере претерпевает изменения, которые могут быть обозначены как «ятрогенный

патоморфоз».

Основной задачей при этом врача-патологоанатома явля­ ется установление факта, т.е. выявление материального ана­

томического субстата ятрогении, а также причины и механизма ее развития. Патологоанатом обязан «на основании клиникоанатомических данных только отметить каждый конкретный факт наличия ятрогении, не беря на себя функции правовой оценки яв­ ления, выполняемые лишь специальной компетентной комиссией, администрацией лечебно-профилактического учреждения и представителями правовых органов» (34)

Диагностика ятрогений должна бьтъ строго объективной, т.к. любой субъективизм, неверная оценка, необоснованное заключение патологоанатома может послужить основанием для необоснованно­ го возбуждения против врача уголовного дела.

Ятрогении - с учетом их значимости в общей патотанатоло­ гической картине в патологоанатомическом диагнозе могут зани­ мать место основного, заболевания, осложнения или сопутствую-

31

щего процесса. При этом немаловажное, нередко главное, значение должны иметь степень обоснованности и качество проведения диагностических и лечебных мероприятий.

В случаях, когда смертельные осложнения наступают после о б о с н о в а н н ы х и п р а в и л ь н о п р о в е д е н н ы х л е ч е б н ы х м е р о п р и я т и й , они должны трактоваться как осложнения основ­ ного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты.

Впатологоанатомических диагнозах не следует выде­ лять ятрогенную патологию в виде отдельной строки, она должна «вписываться» в структуру диагнозов с учетом ее патотанатологической значимости, логической и временной последова­ тельности событий. Причины же и механизм развития ятрогений подробно рассматриваются в эпикризе.

Впатологоанатомических эпикризах и, особенно, при со­ ставлении прозекторских отчетов, для проведении анализа целесо­ образно прибегнуть к оценке ятрогений с помощью категорий (III категория - основное заболевание, II - осложнение, I - сопутствую­ щее заболевание), что позволяет делать цифровые обобщения и осуществлять статистические разработки.

Сцелью унификации учета материалов, проведения сопоставлений целесообразно, исходя из профиля ятрогений и

задач статистической обработки рубрицировать ятрогений по

схеме:

1.Медикаментозные

2.Инструментально-диагностические

3.Хирургические

4.Наркозно-анестезиологические

5.Связанные с применением технических средств, особенно неис­ правных

6.Трансфузионно-инфузионные

7.Септические

8.Лучевые

9.Реанимационные

10.Профилактические

11. Информационные

12. Прочие

Ятрогений не должны отождествляться с «нанесением вреда здоровью». В случаях, где все же возникает вопрос о «нанесении вреда при оказании медицинской помощи», рас­ смотрение материалов должно осуществляться судебномедицинской экспертной комиссией.

Следует решительно отказаться от устаревшего и неверного представления об ятрогениях лишь как о последствиях ошибочных

32

действий врача. Ятрогенные эпизоды не обязательно должны ассо­ циироваться только с «дефектами», «ошибками», «несчастными случаями», «упущениями и заблуждениями» и т.п. Нередко (скорее чаще!) ятрогении - это неизбежное следствие, продолжение лечеб- но-диагностического процесса, которые не всегда по независящим от клинициста обстоятельствам могут быть благоприятными. Отсю­ да подходы к оценке ятрогений разными специалистами - клиници­ стом, морфологом, судебно-медицинским экспертом и юристом должны быть и будут различными. Без этого сведение в одну группу разных квалификационных схем, несогласованных терминов и по­ нятий приведет к превращению ятрогенной патологии в «братскую могилу» для всех издержек лечебно-диагностического процесса, за которые неизбежно будет отвечать лечащий врач.

Ятрогенные заболевания, особенно со смертельными исхо­ дами в обязательном порядке должны обсуждаться совместно с клиницистами на ЛКК и КАК, в компетенцию которых должно вхо­ дить подтверждение категорий и рубрики ятрогенного заболевания.

Отмена вскрытия при констатации в Медицинской карте (истории болезни)больного ятрогенной патологией не допускается (приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.83, приказ МЗ МП РФ № 82 от 29.04.94).

Ятрогенные заболевания (основное, осложнение, сопутст­ вующее или III, II, I категорий) обязательно кодируются с использо­ ванием рубрик МКБ-9 или МКБ 10-го пересмотра. Как правило, при кодировании ятрогенной патологии используется два кода - основ­ ной (болезнь того или иного класса) и дополнительный второй код (дополнительная классификация с буквой «Е» в МКБ-9 или рубрик класса XX «Внешние причины заболеваемости и смертности» в МКБ-10).

Представляется настоятельно необходимой выработка до сих пор отсутствующего общероссийского нормативного документа об обязательности включения ятрогенной патологии в структуру патологоанатомических диагнозов и эпикризов и предоставление в отчетах сведений об этой патологии с обозначением профиля ятро­ гений и категории их тяжести.

33

ПРИМЕРЫ ОФОРМЛЕНИЯ И КОДИРОВАНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ

I. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ЯТРОГЕНИЙ.

Заключительный клинический диагноз: ревматоидный полиартрит. Массивное желудочно-кишечное кровотечение.

Патологоанатомический диагноз. Класс IX, рубрика 531.0; Е 858.0 (МКБ-9), Класс XI, рубрика К 25, Класс XX, рубрика У42.0 (МКБ-10). Множественные острые язвы желудка, тонкого и толстого кишечника.

Фоновое заболевание. Класс XIII, рубрика 714.0 (МКБ-9). Класс XIII, рубрика М 068 (МКБ-10). Ревматоидный полиартрит.

Осложнение. Класс III, рубрика 285.1 (МКБ-9), Класс III, рубрика Д62 (МКБ-10). Острая постгеморрагическая анемия.

Из эпикриза: больному длительно и бессистемно назнача­ лись стероидные препараты.

Заключительный клинический диагноз: двусторонняя абсцедирующая пневмония, сепсис.

Патологоанатомический диагноз: Основное заболева­ ние: Класс IV, рубрика 284.8; Е 931.0 (МКБ-9), Класс III, рубрика Д61.1, Класс XX, У40 (МКБ-10). Аплазия костного мозга.

Фоновое заболевание. Класс VIII, рубрика 482.4 (МКБ-9); Класс X, рубрика 15.2 (МКБ-10). Абсцедирующая стафиллоккоковая пневмония.

Осложнение. Класс I, рубрика 038 (МКБ-9), Класс I, рубрика А41.0 (МКБ-10). Сепсис.

Из эпикриза: больному назначались массивные дозы суль­ фаниламидов, антибиотиков, анальгин. ^

П. ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЯТРОГЕНИЙ.

Заключительный клинический диагноз: язвенная болезнь желудка, инструментальная перфорация пищевода. Гнойный медиастинит.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболева­ ние: Класс XVII, рубрика 862.2; Е874.3 (МКБ-9). Класс XIX, рубрика Т81.2; класс XX, рубрика У60.4 (МКБ-10). Инструментальная перфо­ рация пищевода.

Фоновое заболевание. Класс IX, рубрика 531.7 (МКБ-9); класс XI, рубрика К25 (МКБ-10). Язвенная болезнь желудка.

Осложнение. Класс IX, рубрика 519.2 (МКБ-9). Класс X, рубрика J85.3 (МКБ-10) Гнойный медиастинит.

34

Из эпикриза; в ходе фиброгастроскопии произошла перфо­ рация шейного отдела пищевода. Шейная медиастинотомия была выполнена с опозданием.

Заключительный клинический диагноз: фибринозногнойный плеврит. Пункция плевральной полости. Острая сердечно­ сосудистая недостаточность.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболева­ ние: Класс XVII, рубрика 864; Е870 (МКБ-9); класс XIX, рубрика 336.1; класс XX, рубрика У60.8 (МКБ-10). Повреждение печени при пунктировании плевральной полости. Массивное (свыше 1л) внут­ реннее кровотечение.

Фоновое заболевание. Класс VIII, рубрика 511.8 (МКБ-9); класс X, рубрика 086.9 (МКБ-10). Фибринозно-гнойный плеврит.

Осложнение. Класс III, рубрика 285.1 (МКБ-9); класс III, рубрика Д62 (МКБ-10). Острая постгеморрагическая анемия.

Из эпикриза: при пунктировании плевральной полости вследствиелеопытности врача была повреждена печень с исходом в массивное кровотечение. Лапаротомия выполнена с запозданием. -

III. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЯТРОГЕНИИ

Заключительный клинический диагноз: язвенная бо­ лезнь. Резекция 1/3 желудка. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

Патологоанатомический эпикриз. Основное заболева­ ние: Класс XVII, рубрика 998.4; Е871.0 (МКБ-9); класс XI, рубрика К65.8; класс XX, рубрика У61.0 (МКБ-10). Хронический абсцесс вокруг оставленной поддиафрагмально салфетки.

Фоновое заболевание. Класс IX, рубрика 531.7 (МКБ-); класс XI, рубрика К25.7 (МКБ-10). Язвенная болезнь желудка, резек­ ция 1/3 желудка.

Осложнение. Класс III, рубрика 277.3 (МКБ-9), рубрика 585.; класс IV, рубрика Е85.8, N 18.0.(МКБ-10). Амилоидоз внутренних органов, уремия.

Из эпикриза: три года назад при резекции желудка подди­ афрагмально была оставлена марлевая салфетка, обнаруженная лишь на аутопсии.

Заключительный клинический диагноз: рак прямой киш­ ки. Операция наложения противоестественного заднего прохода. Перитонит.

35

Патологоанатомический диагноз. Основное заболева­ ние: класс XVII, рубрика 998.2, Е870.0 (МКБ-9); класс XIX, рубрика Т88.9. Класс XX, рубрика У60.0 (МКБ-10). Интраоперационное ране­ ние-прямой..кишки со вскрытием ее просвета при наложении проти­ воестественного заднего прохода по поводу предполагавшегося рака кишки.

Осложнение: Класс IX, рубрика 567.2 (МКБ-9); класс XI, рубрика К65.0; класс XX, рубрика У60.0 (МКБ-10). Разлитой фибри- нозно-гнойный перитонит.

Из эпикриза: при плановой операции по поводу предпола­ гавшегося рака произошло интраоперационное ранение прямой ки. В раннем послеоперационном периоде развился перитонит.

IV. НАРКОЗНО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЯТРОГЕНИИ

Заключительный клинический диагноз: гипертоническая болезнь. Атеросклероз. Аденома предстательной железы (операция аденомэктомии). Острый инфаркт миокарда.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: класс XVII, рубрика 995.0, Е938.6 (МКБ-9); класс XIX, рубрика Т88.6; класс XX, рубрика У69 (МКБ-10). Анафилактический шок на перидуральное введение лидокаина при подготовке к простатэктомии.

Фоновое заболевание. Класс X, рубрика 600 (МКБ-9); класс XIV, рубрика N 40 (МКБ-10). Аденоматозная гиперплазия предста­ тельной железы, атеросклероз.

Из эпикриза: при подготовке к простатэктомии больному перидурально введено около 400 мл 2% лидокаина. Спустя 15 минут отмечено падение артериального давления, констатирована смерть.

Заключительный клинический диагноз: острый аппенди­ цит. Острая сердечно-сосудистая недостаточность? Анафилактиче­ ский шок при проведении интубации.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболева­ ние: класс XVII, рубрика 934.9, Е912 (МКБ-9). Класс XIX, рубрика Т17.5; класс XX, рубрика У65.8 (МКБ-10). Механическая асфиксия вследствие регургитации желудочного содержимого в момент инту­ бации трахеи.

Фоновое заболевание. Класс IX, рубрика 540.9 (МКБ-9); класс XI, рубрика К35.1 (МКБ-10). Флегмонозный аппендицит.

Из эпикриза. При подготовке к аппендэктомии и эндотрахеальному наркозу не было удалено желудочное содержимое. Во время интубации произошла регургитация содержимого желудка, механическая закупорка дыхательных путей с немедленным леталь­ ным исходом.

36

V. ЯТРОГЕНИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.

Заключительный клинический диагноз: атеросклероз, кардиосклероз, вживление электрода искусственного водителя ритма сердца. Нарастающая недостаточность кровообращения.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: класс VII, рубрика 420.9; Е872.8, 874.8 (МКБ-9). Класс XIX, рубрика Т88.7, класс XX, рубрика У71 (МКБ-10). Нагноение ложа электрокар­ диостимулятора, перелом электрода, гнойный перикардит.

Фоновое заболевание. Класс VII, рубрика 414 (МКБ-9); класс IX, рубрика 125.1 (МКБ-10). Атеросклеротический кардиоскле­ роз.

Осложнение: Класс VII, рубрика 428.1 (МКБ-9). Класс IX, рубрика I 50.1 (МКБ-10). Острая левожелудочковая недостаточность.

Из эпикриза: больной с ХИБС скончался на вторые сутки после наложения электрокардиостимулятора. Летальный исход был обусловлен переломом электрода, нагноением ложа кардиостиму­ лятора, гнойным перикардитом.

гемолитический шок вследствие переливания несовместимой по группе крови.

Фоновое заболевание. Класс II, рубрика 218 (МКБ-9). Класс II, рубрика 026 (МКБ-10). Лейомиома матки.

Из эпикриза: смерть больной наступила непосредственно после переливания крови. Несовместимость крови установлена документально при клинико-патологоанатомическом анализе ле­ тального исхода.

Заключительный клинический диагноз: ХИБС, мерца­ тельная аритмия, нарастающая декомпенсация сердечной деятель­ ности. Веносекция для проведения инфузионной терапии. Острая

37

VI, рубрика G40.8, класс XX, рубрика У59.8 (МКБ-10). Отек головного мозга.

Из эпикриза: больная 25-ти лет, пять лет назад была приви­ та от гриппа.

XI. ИНФОРМАЦИОННЫЕ ЯТРОГЕНИЙ.

Заключительный клинический диагноз: перелом позво­ ночника (шейный отдел) с повреждением спинного мозга.

позвоночника с повреждением спинного мозга в результате падения после стояния на голове с целью лечения остеохондроза.

Из эпикриза: по рекомендации частнопрактикующего врача больной 74-х лет для лечения остеохондроза неоднократно практиковал стояние на голове. В итоге один из таких сеансов завершился падением с переломом шейного отдела позвоночника (немедленной смертью).

Вскрытие проводилось совместно с судмедэкспертом.

XII. ПРОЧИЕ ЯТРОГЕНИЙ.

С П И С О К Л И Т Е Р А Т У Р Ы

1. А в т а н д и л о в Г.Г. «Особенности X пересмотра Международ­ ной классификации болезней и применение ее в патологоанатомической практике», Арх.пат., 1998, 1, 56.

2.Айзенштейн Ф.А., «Анализ летальных исходов (задачи и мето­ ды)», Москва, 1995, ЧеРо.

3.Акопов В.И. «Экспертиза вреда здоровью. Правовые вопросы судебно-медицинской практики», «Экспертное бюро - М», 1998.

4.Баталов А.А., Беликов Е.С. «Вторая болезнь» и «вторая приро­ да», Арх.пат., 1986, 4, 77.

5.Беликов Е.С. «Принципы экспертизы ятрогенной патологии в условиях медицинского страхования», Тезисы научных докладов VII Научно-практической конференции врачей областной клини­ ческой больницы № 1 (15-16.12.94), Екатеринбург, 1994, 153.

40